Материал: Клинические рекомендации. Рак прямой кишки
1
ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ
АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком прямой кишки
Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России
Москва 2014
2
Коллектив авторов (в алфавитном порядке):
Алиев В.А., Артамонова Е.В., Барсуков Ю.А., Глебовская В.В., Гордеев С.С., Карачун А.М., Личиницер М.Р., Расулов А.О., Сагайдак И.В., Сидоров Д.В., Ткачев С.И., Трякин А.А., Федянин М.Ю., Шелыгин Ю.А.
3
1.Принципы диагностики и обследования
2.Определение, классификация
2.1.Классификация по МКБ-Х
2.2.Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
2.3.Стадирование рака прямой кишки по системе TNM
2.4Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки
3.Лечение
3.1.Ранний рак прямой кишки 0-I стадии (Тis-T1sm1-2N0M0)
3.2.Ранний локализованный рак прямой кишки (Т1sm3-T2N0M0)
3.3.Резектабельный локализованный и местнораспространённый рак прямой кишки I-III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0)
3.4.Нерезектабельный рак прямой кишки (Т4N0-2M0)
3.5.Генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)
3.6.Генерализованный рак прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами
3.7.Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы рака прямой кишки в печень
или лёгкие
3.8.Рак прямой кишки на фоне тяжёлой сопутствующей патологии
3.9.Рецидив рака прямой кишки
4.Методы лечения
4.1. Эндоскопическое лечение раннего рака прямой кишки
4.2. Хирургическое лечение
4.2.1. Предоперационная подготовка
4.2.2. Плановое хирургическое лечение
4.2.3. Экстренное хирургическое лечение
4.3. Комбинированное лечение
4.4. Адъювантная химиотерапия
4.5. Паллиативная химиотерапия
4.6. Симптоматическая терапия
5. Морфологическое исследование удалённого препарата
6. Динамическое наблюдение, рецидивы
7. Генетическое консультирование Приложение 1. Алгоритмы диагностики и лечения больных раком прямой кишки
1. Принципы диагностики и обследования.
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:
Анамнез и физикальный осмотр
Тотальная колоноскопия с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами (В). План лечения не следует составлять до получения данных биопсии (С). При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии (NBI), хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после операции.
МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением (В). МРТ малого таза позволяет определить локализацию, протяженность, глубину инвазии опухоли, оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Протокол заключения МРТ малого таза при раке прямой кишки должен включать следующую информацию:
размеры опухоли, глубину инвазии в стенку прямой кишки, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МРпризнаков их злокачественного поражения, наличие вовлечения мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного
4
отдела прямой кишки – наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц поднимающих задний проход.
Современные режимы МРТ с использованием диффузно-взвешенных изображений могут повысить информативность проводимого исследования. Окончательное принятие решение о тактике лечения больных раком прямой кишки возможно только по результатам МРТ-исследования.
УЗИ либо КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием*
Рентгенография грудной клетки либо КТ органов грудной клетки*
Развернутый клинический и биохимический анализы крови
ЭКГ
Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
Оценка нутритивного статуса (см. клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и лучевой терапии)
*КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса (С).
Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:
Ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии (B).
Трансректальное УЗИ при планировании местного иссечения Т1 опухолей прямой кишки и оценке вовлечения запирательного аппарата (В). Метод позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии
опухоли (T-стадия), особенно при ранних (Т1-2) стадиях заболевания. В других клинических ситуациях по информативности уступает МРТ малого таза (I, B).
МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени (B).
Анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2; 3; 4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
ПЭТ-КТ – выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.
Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине
МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и вен нижних конечностей, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.
2. Определение, классификация.
Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия прямой кишки и локализующаяся в пределах 15 см от ануса при измерении ригидным ректоскопом (С). В клинической практике и при описании результатов научных исследований применяют следующие классификации рака прямой кишки.
2.1. Классификация МКБ-Х
C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.
2.2. Международная гистологическая классификация (ВОЗ 2010)
Эпителиальные опухоли
I.Доброкачественные опухоли
a.Тубулярная аденома.
b.Ворсинчатая аденома.
c.Тубуло-ворсинчатая аденома.
d.Аденоматозный полип.
II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника
a.Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени.
b.Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени.
III.Рак*
a.Аденокарцинома.
b.Слизистая аденокарцинома**.
5
c.Перстневидноклеточный рак***.
d.Мелкоклеточный рак.
e.Плоскоклеточный рак.
f.Аденоплоскоклеточный рак.
g.Медуллярный рак.
h.Недифференцированный рак.
*Опухоли делятся на высоко- (более чем в 95 % клеток определяются железистые структуры), умеренно- (железистые структуры определяются в 50-95 % клеток), низкодифференцированные (железистые структуры определяются в 5-50 % клеток) и недифференцированные (железистые структуры определяются в <5 % клеток)
**Устанавливается, если >50 % объёма опухоли представлено внеклеточной слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.
***Устанавливается, если >50 % внутриклеточного объёма представлено слизью. Всегда расцениваются как низкодифференцированные.
2.3. Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7 (2009)
Для рака прямой и ободочной кишки используется единая классификация.
Символ Т (tumor) содержит следующие градации:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки). Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в параректальную клетчатку, без поражения соседних органов.
Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной).
Т4а – прорастание висцеральной брюшины Т4b– прорастание в другие органы и структуры
Символ N (nodules) указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.
N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1b – 2-3 лимфатических узла.
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов
N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
Символ М (metastases) характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.
М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.
Группировка по стадиям
Стадия |
Т |
N |
M |
0 |
is |
0 |
0 |
I |
1, 2 |
0 |
0 |
II |
3, 4 |
0 |
0 |
IIA |
3 |
0 |
0 |
IIB |
4a |
0 |
0 |
IIC |
4b |
0 |
0 |
III |
Любая |
1, 2 |
0 |
IIIA |
1, 2 |
1 |
0 |
|
1 |
2a |
0 |
IIIB |
3, 4a |
1 |
0 |