Статья: Клинические и патогенетические параллели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения

Увеличение секреции грелина в желудке в вечерние часы у пациентов, предрасположенных к ожирению, являющееся, по мнению S.P. Kalra и соавт., также следствием уменьшения сдерживающих влияний лептина, приводит к дополнительному усилению секреции нейропептида-Y в гипоталамусе. Колебания уровня лептина предположительно формируют не только суточную модель поступления энергии, но и циркадные, а возможно, и ультрадианные ритмы секреции грелина и нейропептида-Y [27].

Нарушения пищевого поведения и ожирение

Под ПП подразумевается ценностное отношение к пище, формирующее стереотипы питания и включающее индивидуальные для каждого человека привычки и эмоции, касающиеся еды. ПП бывает как адекватным, так и патологическим в зависимости от качественных и количественных показателей питания, а также от того места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека. Адекватным ПП является употребление пищи с целью удовлетворения потребности в питательных веществах для поддержания пластического и энергетического баланса организма [12]. Среди патологических выделяют экстернальную, эмоциогенную и ограничительную формы ПП, а также нервную анорексию (НА) и нервную булимию (НБ), компульсивное обжорство (КО), психогенное переедание (ПСП) и синдром ночной еды (СНЕ). Распространенность наиболее изученных форм расстройств ПП представлена на рис. 1, а их классификация и дифференциальная диагностика -- в табл. 1 и 2.

Рис. 1. Распространенность пищевых расстройств

Примечание. ИРПП - иные расстройства пищевого поведения

Таблица 1. Классификация нарушений ПП в МКБ-10

Таблица 2. Дифференциальная диагностика расстройств ПП, сопровождающихся перееданием (адаптировано из [29])

При адекватном ПП мотивацию индивидуума к приему пищи формируют внутренние метаболические и механические стимулы, такие как уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови, наполненность желудка и др. При экстернальном ПП для человека характерна повышенная чувствительность к внешним раздражителям, таким как реклама пищевых продуктов, вид накрытого стола или витрины продуктового магазина. При таком типе ПП пациенты едят вне зависимости от того, когда они последний раз принимали пищу. Определяющим фактором здесь является доступность пищевых продуктов. Они могут есть до тех пор, пока не закончится продуктовый запас, независимо от того, голодны ли они или нет. Именно эта особенность лежит в основе переедания «за компанию», перекусов на улице, приема избыточного количества пищи в гостях, покупки большого объема продуктов в магазинах. Экстернальный тип ПП в той или иной степени встречается практически у всех пациентов с ожирением. У здоровых людей чувствительность к внешним пищевым стимулам прослеживается только в состоянии голода и зависит от временных интервалов между приемами пищи, ее количества и состава; у больных ожирением всякие ограничители в этом отношении отсутствуют. Это связано также с тем, что помимо повышенного аппетита для таких пациентов характерно медленно формирующееся чувство насыщения. Причем чувство сытости у тучных людей ощущается при механическом переполнении желудка [12, 30, 31].

Эмоциогенное ПП является другим патологическим нарушением, выявляемым у 60% лиц с избыточной массой тела. Такое ПП называют также гиперфагической реакцией на стресс. В специальной литературе можно встретить такие образные определения этого состояния, как «углеводная жажда» и «пищевое пьянство». При этом расстройстве пациенты принимают пищу не потому, что они голодны, а в ответ на эмоциональный дискомфорт, который они пытаются компенсировать приемом высококалорийной и богатой углеводами пищи. Среди жизненных ситуаций, которые могут приводить к обострению эмоциогенного ПП, можно отметить смерть или тяжелую болезнь близких людей, развод или супружескую измену, тяжелые конфликты в семье и на работе, осознание собственного несоответствия социальным стандартам [12, 32].

Характерной чертой ограничительного ПП являются бессистемные строгие диеты и избыточные пищевые самоограничения, к которым прибегают больные ожирением, и следующие за ними приступы переедания, приводящие к еще более интенсивному набору веса, чем до начала диеты. Комплекс эмоциональных расстройств на фоне такого рода «диетотерапии» включает повышенную раздражительность, чувство внутреннего напряжения, утомляемость с ощущением постоянной усталости, тревожность и т.н. диетическую депрессию, которая в конечном итоге приводит к отказу от дальнейшего соблюдения диеты и рецидиву набора веса. После этого у больных происходит снижение самооценки, формируется чувство вины и представление о невозможности излечения [12], В исследовании Т.Г. Вознесенской и соавт. выявлено, что пациенты с ожирением и различными нарушениями ПП при лечении только с помощью различных пищевых ограничений в 100% случаев страдали от тех или иных проявлений «диетической депрессии» [30]. Кроме того, у 30% больных ожирением, исходно не имевших клинически выраженных признаков нарушения ПП, они манифестировали на фоне монотерапии диетой, что сопровождалось эмоциональным дискомфортом и в дальнейшем приводило к отказу от лечения [33].

В ряде работ было показано, что примерно в 20% случаев на фоне диетотерапии у пациентов могут развиваться симптомы депрессии со снижением качества жизни, даже несмотря на проводимую при этом психокоррекцию. Этот факт, возможно, объясняется наличием у таких больных нарушений кодирования генов, отвечающих за избыточную массу тела и депрессивное состояние. Предполагается, что индекс массы тела (ИМТ) прямо коррелирует с состоянием депрессии и одна из 21 генетической вариации (однонуклеотидных полиморфизмов) отвечает за совместное течение ожирения и депрессии. В более раннем исследовании на близнецах было отмечено, что около 12% генетического материала, ответственного за состояние депрессии, также кодировало и ожирение [34].

С другой стороны, предполагается, что связь между депрессией и ожирением может не только иметь генетическую природу, но и быть обусловленной приемом антидепрессантов, способствующих стабилизации настроения, подавлению чувства насыщения и снижению физической активности, что ведет к набору веса [35]. Кроме того, необходимо учитывать, что в условиях инсулинорезистентности, которая часто развивается при ожирении, в результате ряда метаболических и нейрохимических процессов (снижение количества или аффинности рецепторов, нарушения передачи сигнала) происходит подавление высвобождения серотонина -- нейромедиатора, ответственного за настроение и чувство сытости [36, 37]. Так, у людей с нормальным весом употребление небольшого количества углеводов вызывает достаточную секрецию инсулина, который обеспечивает не только утилизацию глюкозы, но и поступление в скелетную мускулатуру крупных нейтральных аминокислот как разветвленной (лейцин, изолейцин), так и ароматической (тирозин, фенилаланин) структуры. В этих условиях триптофан свободно проникает через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, где превращается в серотонин. При инсулинорезистентности и ослаблении анаболических эффектов этого гормона затрудняется утилизация упомянутых аминокислот, в связи с чем возникает конкуренция между триптофаном и нейтральными аминокислотами за проникновение через гематоэнцефалический барьер, что снижает количество триптофана, проникающего в мозг. Интересно, что употребление в пищу белков, содержащих триптофан, не увеличивает (и даже скорее снижает) синтез серотонина в мозге. Это связано с тем, что в структуре молекул белков, поступающих с пищей, доля триптофана очень невелика (1-1,5%), тогда как содержание аминокислот, конкурирующих с триптофаном при проникновении через гематоэнцефалический барьер, достигает 20-25%.

Важной составляющей в формировании неадекватного ПП является также неправильное воспитание в раннем детском возрасте. Например, так бывает в тех семьях, где пища позиционируется как основной источник удовольствия, а альтернативные пути (эстетические, духовные, интеллектуальные) в полной мере не развиваются. Или когда в ситуациях любого дискомфорта у ребенка вне зависимости от его соматического или эмоционального характера мать находит решение проблемы в кормлении. В дальнейшем даже по достижении ребенком зрелого возраста это мешает ему дифференцировать соматические ощущения от эмоциональных (голод от тревоги) и формирует неправильное ПП. Выяснение всех этих ситуаций требует детального опроса пациента и проведения психологической терапии с целью коррекции ПП и достижения оптимальных результатов в снижении веса [30,32, 37].

Роль ожирения и ПП в развитии ГЭРБ

Ассоциация между ожирением и ГЭРБ достаточно хорошо изучена. На популяционном уровне было показано, что рост заболеваемости ГЭРБ ассоциирован с увеличением распространенности ожирения среди населения [1, 38]. Исследования с применением рН-импедансометрии наглядно демонстрируют, что частота возникновения кислых и некислых рефлюксов прямо коррелирует с показателем ИМТ (рис. 2) [39]. К настоящему времени в нескольких мета-анализах и систематических обзорах было показано, что ожирение является значимым фактором риска не только ГЭРБ, но и ее осложнений, включая пищевод Барретта и аденокарциному пищевода (табл. 3) [40-43]. Так, в мета-анализе, включившем 9 исследований, отношение шансов (ОШ) развития ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 29 кг/м2) составило 1,43, а у лиц с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) - 1,94 (95% доверительный интервал [ДИ] - 1,46-2,57) [40]. В другом мета-анализе было выявлено существенное повышение риска развития эрозивной формы ГЭРБ у больных ожирением: ОШ=1,87 (95% ДИ -1,51-2,31) [42].

Рис 2. Частота эпизодов рефлюкса в зависимости от ИМТ [39]

Таблица 3. Ожирение как фактор риска ГЭРБ и ее осложнений

Существует ряд патофизиологических изменений, ассоциированных с повышенным риском ГЭРБ у лиц с ожирением (рис. 3) [44]. При этом основными механизмами, индуцирующими возникновение патологических рефлюксов при избыточной массе тела, являются [1, 4, 6, 38, 45]:

· высокое внутрибрюшное давление;

· повышенный желудочно-пищеводный градиент, в т.ч. на фоне замедления желудочной эвакуации;

· низкое давление в области НПС, в т.ч. из-за нарушения его анатомической конфигурации, например, при перерастяжении области дна желудка, характерном для пациентов с ожирением, или при наличии ГПОД;

· повышенная частота СРНПС.

Рис. 3. Патофизиологические механизмы ГЭРБ у пациентов с ожирением

В ряде публикаций рассматривается «механическая теория», объясняющая высокую распространенность ГЭРБ у пациентов с повышенной массой тела и ожирением, избытком висцерального жира в области эзофагогастрального соединения, что является дополнительной причиной дисфункции НПС [46]. Эти данные подтверждаются результатами нескольких работ с использованием компьютерной томографии для определения объема висцерального жира, в которых выявлена прямая зависимость между его количеством и частотой возникновения эрозивного эзофагита [47, 48].

Как было отмечено выше, перерастяжение желудка при переедании является частой ситуацией у пациентов, склонных к ожирению, поскольку является необходимым условием появления чувства насыщения. Однако такое чрезмерное растяжение, особенно в области дна и кардиального отдела, приводит к увеличению частоты и продолжительности СРПНС, что является одним из важнейших звеньев патогенеза ГЭРБ у лиц с избыточной массой тела [6].

Нарушение анатомической структуры антирефлюксного барьера (за счет растяжения эзофагогастрального соединения и отложения в этой области висцерального жира) в сочетании со снижением рН желудочного содержимого создает беспрепятственные условия для кислых рефлюксов в пищевод. Кроме того, после обильного приема калорийной пищи тучные люди часто стремятся придать телу горизонтальное положение, что ведет к увеличению времени желудочной эвакуации и пищеводного клиренса с последующим нарушением моторики и повреждением слизистой оболочки пищевода [38].

Употребление большого количества острых, кислых и пряных блюд способствует снижению рН в желудке и увеличению количества кислых ГЭР. А обильный прием жареной и жирной пищи значительно чаще провоцирует появление в рефлюктате примеси дуоденального содержимого, что является причиной слабокислых или щелочных ГЭР, которые могут быть не менее агрессивными, чем кислые рефлюксы, но не всегда выявляются с помощью стандартной рН-метрии [38, 44].