При изучении КФЖ у больных с сочетанной патологией в 75% случаев выявлена гиперацидность, что заняло промежуточное положение между группами больных с ЖКБ и ЯБ ДПК, протекающих изолированно. Гиперацидное состояние КФЖ достоверно реже встречалось у больных ЖКБ -- в 44 ± 6% случаев, тогда как при ЯБ ДПК -- в 93,3 ± 3,6% (р < 0,05). Таким образом, исследования показали, что гиперацидное состояние КФЖ у больных с сочетанной патологией встречается реже, чем при ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно, что может являться одним из факторов, способствующих малосимптомному течению ЯБ ДПК.
Выявленное значение повышенной продукции соляной кислоты в процессах ульцерогенеза представляют определенный интерес, так как может объяснить причину развития эрозивно-язвенных поражений у больных ЖКБ (Н. П. Акимов, С. С. Бацков, 1982; А. А. Ильченко, Л. О. Шибаева, 1998; О. А. Сурикова, И. Г. Зернов, 1988).
Другим фактором, способствующим появлению эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, является ДГР. Исследование, проведенное с помощью компьютерной системы «Гастроскан-5», показало, что группе больных ЖКБ ДГР регистрировался в 63% случаев, в группе больных ЯБ ДПК -- в 40%, в то время как больные с сочетанной патологией занимали промежуточное положение и частота ДГР составила 50%.
Таким образом, по данным нашего исследования, ДГР регистрируется чаще в основной группе больных, чем в группе с ЯБ ДПК, но реже, чем при ЖКБ. Отношение к роли ДГР в процессах ульцерогенеза неоднозначное. По мнению ряда авторов, выраженный и стойкий ДГР может приводить к структурной перестройке слизистой оболочки желудка (Н. А. Жуков, В. А. Ахмедов, 1999; A. Prober и соавт., 1992 и др.). С другой стороны, существует мнение (Д. С. Бордин, 2004), что наиболее часто множественные язвы встречаются у больных без ДГР. В. С. Волковым и И. Ю. Колесниковой (2003) высказано предположение, что бикарбонаты дуоденального содержимого при постоянных и невысоких ДГР, охватывающих антральный отдел желудка, оказывают преимущественно нейтрализующее действие и снижают кислотность пос тупающего в двенадцатиперстную кишку содержимого. Подобное расхождение во мнениях может быть обусловлено разным составом билиарного рефлюктанта в исследованных группах больных.
Таким образом, наличие ДГР может являться одним из факторов, облегчающих течение ЯБ ДПК у больных с сочетанной патологией вследствие своего нейтрализующего воздействия на соляную кислоту.
С целью оценки состояния СОЖ у больных с сочетанной патологией проводилась прицельная биопсия во врем я эндоскопического исследования в трех группах больных (по 50 больных в группе). При гистологическом исследовании гастробиоптатов у больных основной группы признаки хронического гастрита выявлены в 85% случаев, в группе сравнения с ЖКБ -- в 83%, в группе с ЯБ ДПК -- в 88%.
Анализ гистологической картины показал, что у больных с ЖКБ течение хронического гастрита, как развившегося на фоне ДГР, так и ассоциированного с Нр, не сопровождается выраженной атрофией СОЖ. Слабовыраженные атрофические изменения, преимущественно пилорического отдела, были выявлены в 17% случаев, еще реже встречалась кишечная метаплазия -- в 9,5% случаев. У больных с сочетанной патологией атрофические изменения СОЖ встречались чаще (в 22% случаев), а метаплазия -- реже (в 7,1% случаев). Наиболее часто атрофические изменения в СОЖ встречались в группе с ЯБ ДПК в 37,8%, однако достоверной разницы выявлено не было (р = 0,12 ) . Только кишечная метаплазия при ЯБ ДПК выявлялась достоверно чаще -- в 26% случаев (р < 0,05).
Таким образом, анализ гистологической картины показал, что у больных с сочетанной патологией степень патологических изменений в СОЖ менее выражена, чем при ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно, что может обуславливать малосимптомное течение ЯБ ДПК, протекающей на фоне ЖКБ.
Частота выявления хеликобактер-ассоциированного гастрита в группе больных с сочетанной патологией составила 28% (р < 0,001), при ЖКБ -- 23% случаев, при ЯБ ДПК -- 86% случаев (р < 0,001). При этом активность гастрита как в пилорическом отделе, так и в теле желудка в 100% случаев была связана с колонизацией Нр (табл. 6).
Нр достоверно чаще выявлялся в группе больных с ЯБ ДПК в 86% случаев (р < 0,001), что не противоречит данным других источников (А. А. Ильченко, 2004; Л. И. Аруин, 1993; S. Futagami, 1998; Е. Mathai, А. Arora, 1993).
Таким образом, малосимптомное течение ЯБ ДПК у больных с сочетанием ЖКББ ДПК, снижение частоты ее обострений и развитие стойкой ремиссии является не случайно выявленным фактом, а может быть обусловлено снижением частоты инфицированности Нр СОЖ по сравнению с группой больных ЯБ ДПК, протекающей изолированно.
В то же время гистологическая картина развившегося на фоне ДГР при отсутствии Нр хронического гастрита характеризовалась минимальными признаками хронического воспаления и отсутствием активности процесса. Эти данные подтверждают результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о роли Нр в развитии хронического гастрита и степени его активности в зависимости от адгезивных свойств этого микроорганизма. По данным А. А. Ильченко и со-авт. (1998), характер функциональных нарушений у больных ЖКБ может определять и выраженность морфологических изменений в CОЖ, в частности частоту хронического антрального гастрита. Если частота встречаемости хронического гастрита в обследованных группах мало отличалась, то разница в частоте хеликобактер-ассоциированного гастрита отличалась высокой достоверностью. Этот факт позволяет утверждать, что в развитии хронического гастрита у больных с ЖКБ большое значение принадлежит ДГР.
Исходя из современной концепции развития хронического гастрита, в том числе и с участием Нelicobacter pylori, можно сделать следующее заключение: несмотря на высокую частоту моторных нарушений, сопровождающих ЖКБ и ЯБДПК, причины структурных изменений в СОЖ, вероятно, имеют различные механизмы возникновения. При ЖКБ Нр как причина хронического гастрита имеет менее значимую роль по сравнению с больными ЯБ ДПК (Л. И. Аруин и соавт., 1988; П. Я. Григорьев и соавт., 1990; М. Anselmi, С. Milos, 1993).
При изучении степени обсеменения Нр СОЖ у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК было выявлено, что только в 16,7% случаев она была достоверно более высокой (+++) (р < 0,001), в остальных случаях -- достоверно слабой (+) (р < 0,001) или средней ( + + ) ( р = 0,64). Эти данные позволяют предположить угнетающее действие желчи на Нр. Это подтверждается данными обследования больных с ЯБДПК, где высокая степень обсеменения была выявлена в 70,4 ± 6,5% случаев (р < 0,001), а ДГР встречался реже.
Для изучения патогенеза выявленных особенностей клинического течения ЯБ ДПК у больных с ЖКБ и объяснения малосимптомного ее течения были определены уровни гастроинтестинальных гормонов (гастрина, секретина, ХЦК), принимающих участие в кислотообразовании и регуляции моторной функции желчного пузыря.
С этой целью было обследовано 60 больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК, 30 больных ЖКБ и 30 больных ЯБ ДПК. Больные обследуемых групп были сопоставимы по полу и возрасту. Изменения уровней гастроинтестинальных гормонов обуславливают следующие клинические особенности в основной группе больных:
1. У больных с сочетанной патологией отмечалось наиболее низкое содержание гастрина в крови (4,1 ± 0,9 пмоль / л), его значения были достоверно ниже, чем у больных ЖКБ (12,9 ± 4,4 пмоль / л) или ЯБ ДПК (8 ± 3,7 пмоль / л) (р < 0,05). Низкое содержание гастрина у больных сочетанной патологией, возможно, обуславливает снижение частоты обострения ЯБ ДПК, вплоть до развития ее стойкой ремиссии. Увеличение продолжительности «язвенного» анамнеза сопровождалось снижением уровня гастрина в крови (с 8 ± 3,7 до 1,7 ± 0,7 пмоль / л) у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК, выявленная тенденция была достоверной (критерий дисперсии F = 6,42, p < 0,001).
2. Для больных с сочетанной патологией и ЯБ ДПК при язвенной болезни в фазе обострения было характерно более высокое соотношение: гастрина, ХЦК, секретина (р < 0,05).
3. Снижение частоты обострений ЯБ ДПК у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК и группы сравнения с ЯБ ДПК сопровождалось уменьшением уровней гастрина, ХЦК. С увеличением частоты обострений отмечался рост гастрина (F = 48,2, p < 0,001), ХЦК крови (F = 69,9, p < 0,001), увеличение уровня секретина (F = 490, p < 0,001).
4. Как в основной группе больных, так и в группе ЯБ ДПК наличие Нр сопровождалось у величением уровня гастрина, но у больных основной группы уровень гастрина был достоверно ниже (р < 0,05).
Эти данные совпадают с общепринятым мнением: обсеменение H. pylori слизистой оболочки желудка сопровождается повышением уровня сывороточного гастрина, который, в свою очередь, повышает продукцию соляной кислоты (Г. Ф. Коротько, 2009).
Таким образом, выявленные особенности клинического течения ЯБ ДПК при ее сочетании с ЖКБ не являются случайностью, а подтверждаются полученными результатами. Снижение частоты гиперацидных состояний КФЖ (75%), увеличение частоты ДГР, менее выраженная степень патологических изменений в СОЖ, более редкое обнаружение Нр и слабая степень обсеменения СОЖ, уменьшение уровня гастрина и ХЦК при снижении частоты обострений язвенной болезни обуславливают малосимптомное течение ЯБ ДПК на фоне ЖКБ по сравнению с ЯБ ДПК, протекающей самостоятельно.
Клинические особенности ЖКБ у больных с сочетанной патологией, патогенетическое обоснование их развития
Наличие ЯБ ДПК снижает интенсивность клинических проявлений ЖКБ, а у части больных сопровождается бессимптомным «камненосительством» (42%) (р < 0,001). Частота желчных колик 1 - 2 раза в год в основной группе была выявлена у 27% больных, свыше 5 раз -- лишь у 12% больных (р < 0,001), что было существенно меньше по сравнению с группой сравнения.
Для объяснения этого факта проведено изучение СФЖП и уровней гастроинтестинальных гормонов, играющих роль в формировании болевого синдрома.
При изучении СФЖП у больных с сочетанной патологией и групп сравнения (ЖКБ и ЯБ ДПК) были получены следующие результаты: в группе с сочетанием ЖКБ и ЯБ ДПК среднее значение базального объема желчного пузыря V0 составило 23,71 ± 3,6 мл и было несколько большим, чем в группах сравнения (ЖКБ -- 20,65 ± 5,2 мл и ЯБ ДПК -- 22,48 ± 5,4 мл). Таким образом, исходные объемы желчного пузыря в обследованных группах больных мало отличались друг от друга.
Полученное среднее значение коэффициента опорожнения (КО) желчного пузыря в группах варьировало в пределах нормальных величин: в группе больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК составило в среднем 46,6 ± 6,4%, в группе с ЖКБ -- 51,1 ± 4,3%, в группе с ЯБ ДПК -- 57,04 ± 6,4%. Снижение СФЖП в группе с сочетанной патологией было выявлено в 45,6% случаев, с ЖКБ -- в 43% случаев, с ЯБДПК -- в 46,6% случаев.
Определенный интерес представляет изучение СФЖП как фактора камнеобразования у больных сочетанной патологией с обострением ЯБ ДПК и вне обострения.
Как показали исследования, при изучении СФЖП у больных сочетанной патологией при ЯБ ДПК в стадии обострения снижение КО было выявлено у 80% больных, а при ЯБ ДПК в стадии ремиссии -- в 20% случаев. В группе с ЯБ ДПК в стадии обострения снижение КО выявлено в 35,7% случаев, в стадии ремиссии -- в 64,2% случаев (р = 0,0001).
Таким образом, на СФЖП влияет стадия ЯБ ДПК: в период обострения она снижается, а в период ремиссии восстанавливается. Эта тенденция сохраняется как в основной группе больных, так и в группе сравнения. Однако у больных, где ЯБ ДПК протекала на фоне ЖКБ, эти изменения проявлялись более отчетливо.
Для объяснения клинических особенностей течения ЖКБ при сочетании с ЯБ ДПК были изучены концентрации гормонов. Изменения уровней гастроинтестинальных гормонов обуславливают следующие клинические особенности сочетания ЖКБ и ЯБДПК:
1. снижение частоты обострений ЯБ ДПК при сочетанной патологии и группы больных с ЯБ ДПК сопровождалось снижением уровней ХЦК, гастрина и приводило к уменьшению клинических проявлений ЖКБ;
2. у больных с бессимптомным «камненосительством» отмечались наиболее низкие концентрации изучаемых гастроинтестинальных гормонов: гастрин -- 12 ± 4,4 пмоль / л, ХЦК -- 0,7 ± 0,07 нг / мл, секретин -- 0,6 ± 0,09 нг / мл (р = 0,001);
3. увеличение частоты обострений ЖКБ сопровождалось повышением уровня ХЦК. Достоверно наиболее высоким был уровень ХЦК у больных с частотой обострений более 5 раз в год (р < 0,05);
4. у больных с сочетанной патологией со сниженной СФЖП уровень гастрина и ХЦК достоверно снижался (р < 0,05).
Эти результаты совпадают с данными других авторов, свидетельствующими о том, что при снижении содержания гастрина уменьшается сократительная функция желчного пузыря (J. Nakano 1988; T. Lind, 1990; П. А. Канищев, А. Л. Соколов, 1996).
Заключение
По полученным данным, одной из причин формирования холецистолитиаза у больных ЯБ ДПК может являться конституциональное снижение секреции гастрина и ХЦК. У больных ЯБ ДПК, у которых снижен уровень гастрина, в свою очередь происходит и снижение уровня ХЦК (так как они синергисты), снижение моторики желчного пузыря (СФЖП), что способствует в дальнейшем формированию холецистолитиаза. Таким образом, риск развития ЖКБ на фоне гипогастринемии у больных с ЯБ ДПК выше.
Изменения уровней гастроинтестинальных гормонов могут характеризовать особенности клинического течения в основной группе больных в виде уменьшения частоты обострений ЖКБ, снижения интенсивности клинических проявлений и роста числа больных с бессимптомным «камненосительством».