Задача 1

Больной М., 47 лет обратился в поликлинику 04. июля с жалобами на повышение температуры, слабость, наличие гиперемии в паховой области. Из анамнеза известно, что в течение последнего месяца регулярно выезжает на дачу, в конце июня удалил присосавшегося клеща в паховой области справа. При осмотре температура 37,5ºС, в месте укуса имеется участок гиперемии в диаметре до 6 см с просветлением в центре регионарные лимфоузлы не увеличены, по органам без изменений.

1.Ваше мнение о диагнозе.

2. Какие лабораторные обследования необходимы для постановки диагноза.

ОТВЕТ:

1. А69.2.Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекции. (При болезни Лайма на первой стадии появляется мигрирующая эритема — увеличивающаяся в размерах кольцевидная эритема с просветлением в центре. Она возникает на месте укуса клеща в течение 3 дней — 1 месяца с момента укуса и может сопровождаться общими симптомами, включая головную боль, ригидность мышц шеи).

2. Серологический (ИФА): определение IgM, IgG. Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM указывает на наличие болезни Лайма.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР):

- Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови;

- Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в ликворе;

В тяжёлых диагностических случаях проводят :

• Спинномозговая пункция при наличии менингеальных симптомов

• Исследование уровня общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости.

• Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза).

• Артроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки.

Задача 2

 Женщина, 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры до 38.0°С. Наблюдалась у терапевта с диагнозом острое респираторное вирусное заболевание с первого дня болезни. Принимала аскорутин, глюконат кальция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура, но на 4-й день болезни появилось жжение, зуд и покраснение на правом бедре, которое сохраняется до настоящего времени, постепенно увеличивается в размерах. 3 недели назад ездила за грибами в лес.

     При осмотре: по передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром до 30 см, в центре ее кожа бледная, имеется маленькая черная корочка. Края интенсивно красные, приподняты. Температура тела -37,3°С. По внутренним органам патологии не выявлено.

     1. Ваш предварительный диагноз.

     2. К какой группе инфекций относится?

3.Какие   клинические   симптомы  свидетельствуют   в   пользу данного заболевания?

     4. Оцените кожные проявления, их причины.

     5. План лабораторного обследования.

     6. Составьте план лечения.

ОТВЕТ:

1. А69.2. Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекции. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.

2. Клещевые инфекции, передаваемые трансмиссивно.

3. Поездка в лес, мигрирующая кольцевидная эритемы, интоксикация.

4. Мигрирующая эритема – это своеобразная полиэтиологическая кожная реакция на внедрение боррелий в месте присасывания клеща. В основе возникновения заболевания лежат иммунные и токсико-аллергические механизмы.

5. Серологический (ИФА): определение IgM, IgG. Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM указывает на наличие болезни Лайма.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР):

- Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови;

- Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в ликворе;

6. Этиотропное: Доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 -14 дней.

Патогенетическое: Лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки 5-7 дн., обильное питье до 2.5-3.0 л.

Задача 3.

Больная М. 62 лет, кладовщик, поступила в инфекционную больницу с диагнозом «менингококцемия» 15.07, на 8-й день болезни. При поступлении жаловалась на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита, снижение слуха, чувство оглушенности. Анамнез сообщить не могла. От сына больной известно, что заболевание началось остро 8.07 с сильного озноба, повышения температуры до 38,5°С, головной боли. 9.07 был вызван участковый врач, т.к. головная боль нарастала. При осмотре врачом выявлен небольшой насморк, поставлен диагноз «ОРВИ». Второй раз вызвали врача через 2 дня в связи с продолжающейся лихорадкой (до 39°С) сильной головной болью, бессонницей. В этот день выявлено снижение АД до 100/60мм рт.ст., хотя больная страдает гипертонической болезнью и ее рабочее давление 180/100. Врач подтвердил диагноз «ОРВИ», назначил лечение жаропонижающими, явку в поликлинику через 3 дня. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться, 13.07 был обморок. Сын вызвал скорую медицинскую помощь, которая госпитализировала больную с диагнозом «грипп». Врачом приемного отделения обнаружена обильная сыпь, высказано предположение о менингококковой инфекции.

Объективно: на 8-й день болезни состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В легких без патологии. Пульс ритмичный, слабого наполнениия 110 уд/мин., АД 100/60мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Печень увеличена, выступает 1,5см ниже края ребер. Селезенка перкуторно увеличена. Стула не было несколько дней. Со стороны ЦНС - сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо, толчкообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук.

1.    Поставьте предварительный диагноз.

2.    О каком осложнении можно думать, учитывая снижение артериального давления и развитие обморочного состояния? Какую помощь следует оказать?

3.    Проведите дифференциальный диагноз с гриппом и менингококцемией.

4.    Проанализируйте тактику ведения больной врачом амбулатории и дайте ей оценку.

ОТВЕТ:

1. А75.1. Рецидивирующий сыпной тиф (Болезнь Брилла), тяжелое течение, т к острое начало болезни с цикличностью течения и с повышением температуры до 39°C , сильная головная боль, озноб, на коже туловища и сгибатель ной поверхности рук розеолезно-петехиальная сыпь, гиперемия лица, на переходной складке конъюнктивы мелкоточечные кровоизлияния, положительный симптом щипка.

2. Коллапс - устранение интоксикации, назначение кардиотонических средств и кортикостероидов. дексаметазон 4-10 мл в/в, Внутривенная инфузия: физиологический раствор 0,9% не менее 500 мл, При отсутствии эффекта - метазон 1 % - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% раствора глюкозы, в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия, госпитализация.

3. У гриппа все признаки развиваются в течение 1-2 су­ток, Температура достигает 38-40°С к концу 1-го или на 2-й день, держится 2-3 дня. Озноб в 1-й день, затем чувство жара. Головная боль сильная в области лба, боль в глазных яблоках, сыпи нет.

У менингококцемии все признаки развиваются в течение 1-2 су­ток, Температура повышается в течение нескольких часов до 38-410 С. Сильная головная боль, озноб, рвота. Светобоязнь, бессонница, Расстройства сознания, менинге-альный синдром, очаговые симптомы (при менингите или менинго-энцефалите). Геморрагическая сыпь с некрозами на 1-2-й день (конечности, ягодицы, туловище). Кровоизлияния под конъюнктивы. Проявления инфекционно-токсического шока. Иногда увеличение печени, селезенки. Артриты, синовиты.

4. Диагностика неудовлетворительная из-за недооценки клинических и эпидемиологических данных.

Задача 4.

Больной К- 20 лет доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с вокзала на 2-й день болезни с диагнозом «менингит?», «сыпной тиф?». Заболел остро: температура до 40°С, повторная рвота, резкая головная боль. Сознание спутано. На конечностях и меньше на теле - геморрагическая сыпь, отдельные некрозы. В легких дыхание везикулярное. Пульс 136 уд/мин, АД |150/100мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.

1. Ваш диагноз?

2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

3. Есть ли основания думать о ст?

ОТВЕТ:

1. Менингококковая инфекция, отёк-набухание головного мозга.

2. Диагностика : люмбальная пункция ( цвет СМЖ, прозрачность , нейтрофилы, лейкоциты) , общий анализ спинномозговой пункции, посев спинномозговой жидкости, рентгенотрамма черепа, консультация невропатога, окулиста (глазное дно).

3. Острое начало заболевания, головная боль сопровождается рвотой , головокружением, геморрагическая сыпь появилась на 2-й день с некрозами на ногах. Менингеальный синдром, спутанность сознания на 2-й день болезни типичны для тяжелого течения менингококковой инфекции и не похожи па осложненное течение СТ.

Задача 5.

Больная 3:, 70 лет заболела остро 30.11. Вечером повысилась температура до 39,6°С, появилась головная боль в лобно-височных областях, головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель, царапающая боль за грудиной. На следующий день температура поднялась до 41°С, не могла подняться с постели, смотреть на свет. Отмечала плохой сон, отсутствие аппетита. Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых мягкого неба. Дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается небольшая гипотония (АД 140/90мм рт.ст.), пульс 96 уд/мин при температуре 40°С. Язык суховатый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеальные знаки не выявляются.

Эпиданамнез. Приехала из Молдавии. В дороге был контакт с соседкой по купе, больной гриппом. Во время войны перенесла сыпной тиф

1. О каком заболевании следует думать?

2. Есть ли данные за ст?

3. Что следует предусмотреть в плане обследования?

ОТВЕТ:

1. J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус

не идентифицирован, тяжёлое течение. Острого начало, быстроге повышение температуры, головная боль в лобной и височной областях, относительная брадикардия, небольшая гипотония, контакт с больной.

2. У пожилых лиц, перенесших в прошлом сыпной тиф, может возникнуть болезнь Брилля на фоне переносимой ОРВИ. У данной пациентки нет симптомов сыпного тифа.

3. В план обследования надо включить серологические (РСК и РНГА с риккетсиозным диагностккумом) и ПЦР на идентификацию вируса гриппа. Неспецифическая лабораторная диагностика:

• общий анализ крови: нормоцитоз, лейкопения; относительный лимфоцитоз; относительный моноцитоз; в случае присоединения бактериальной суперинфекции;

• лейкоцитоз и/или «сдвиг формулы влево»

Рентгенография органов дыхания: признаки пневмонии, отека легкого.

Задача 6.

Больная С. 63 лет, пенсионерка. Поступила в терапевтическое отделение городской больницы 14.10 с диагнозом «пневмония?» На 10-й день болезни общее состояние средней тяжести. Жалобы на головную боль, плохой сон, слабость, стойкое повышение температуры. Заболела 4.10, были слабость, недомогание, температура 37,5°С, головная боль, плохой сон. Принимала бисептол. 6.10 температура повысилась до 38,0°С. Продолжала болеть голова, аппетит отсутствовал, стула не было. При поступлении - температура 39,0°С. За время болезни дважды осмотрена участковым врачом. 14.10 врач увидел несколько элементов сыпи на коже живота. Госпитализирована. Из эпиданамнеза - 3 недели назад была во Владимирской области, где пила воду из колодца. При осмотре: бледность кожи лица и туловища, адинамия, вялость. На животе несколько одинаковых по размеру, возвышающихся над уровнем кожи розеолезных элементов сыпи. В легких непостоянные сухие хрипы. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, АД 130/90 мм. рт.ст. Язык заметно утолщен, с отпечатками зубов по краям, густо обложен коричневатым налетом. Аппетит отсутствует. Живот вздут, пальпируются печень и селезенка. Менингеальных явлений нет. Приглашен инфекционист.

1. Поставьте диагноз. Есть ли данные за сыпной тиф?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Дайте оценку работе амбулаторного врача.

ОТВЕТ:

1. Брюшной тиф, среднетяжёлое течение, неосложнённый.. Головная боль, полное отсутствие аппети­та, плохой сон, постоянная лихорадка, На животе несколько одинаковых по размеру, возвышающихся над уровнем кожи розеолёзных элементов сыпи, относительная брадикардия, гипотония, утолщенный обложенный коричневым налётом язык, вздутие живота, запоры — признаки брюшного тифа. Данных по сыпному тифу нет.

2. При сыпном тифе есть: признаки интоксикации, меловой язык, раннее увеличение селезёнки, нервно-психическое возбуждение, розеолёзно-петехиальная сыпь.

3. Пациентка не была у амбулаторного врача.

Задача 7.

Осматривая на приеме в поликлинике пациентку 56 лет со своего участка с жалобами: периодическое повышение артериального давления, участковый терапевт обратил внимание на расчесы на туловище и экзематизацию кожи затылка. При более тщательном обследовании обнаружены гниды в волосах головы и платяная завшивленность.

 Что следует предпринять?

ОТВЕТ:

1. Врач должен сообщить в центр эпид.надзора.

2. Обработка волос на голове: повторное вычёсывание вшей и гнид частым гребешком.

«Нетилон» и другие противопедикулёзные препараты наносятся на всю длину волос, держать под полотенцем 30 минут, затем необходимо смыть с шампунем и промыть половинным раствором уксуса. Затем вычесать.

3. Бельё постельное и нательное всё подлежит обработке : кипячение 20 мину в 2% р-ре соды, затем прогладить утюгом.

4. Мебель и помещение – 0,15% карбофоса, 1% дуст/аэрозоль Карбазоль или Неофос-2, затем проветрить помещение. Обработку повторить через 10 дней.

5. Контроль за обработкой жилого помещения и пациента осуществляется участковым врачом.