Вздутие живота может быть равномерным и симметричным (при паралитической или низкой обтурационной непроходимости) или асимметричным (обычно при странгуляции, особенно при завороте сигмовидной кишки -- симптом Байера). При высоких формах кишечной непроходимости вздутие живота может отсутствовать. На ранних стадиях может отмечаться бурная перистальтика, иногда видимая на глаз (симптом Шланге). На поздних стадиях перистальтика полностью затухает (симптом «гробовой тишины»).
Жажда, сухость во рту появляются и нарастают по мере прогрессирования секвестрации жидкости.
Воспалительный и перитонеальный синдромы. При кишечной непроходимости данные синдромы в целом не имеют существенных особенностей. Однако необходимо указать, что при появлении симптомов раздражения брюшины при кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство.
Симптомы кишечной непроходимости. При физикальном обследовании пациента с кишечной непроходимостью можно выявить целый ряд симптомов.
Симптом Валя -- неперемещающееся, асимметричное, относительно устойчивое вздутие живота, определяемое на ощупь, заметное на глаз.
Синдром Валя дополняется другими проявлениями и включает:
? заметную на глаз перистальтику;
? асимметрию живота;
? пальпируемое опухолевидное образование;
? тимпанит над этим образованием.
Симптом Матье-Склярова -- при толчкообразном надавливании на брюшную стенку невооруженным ухом или при инструментальной аускультации живота выявляется «шум плеска» (за счет формирования особой акустической среды -- уровня жидкости и большого количества газа). Следует отметить, что хоть в норме в кишечнике и присутствует жидкое содержимое и газ, однако «шум плеска» при этом не вызывается, так как газ распределен в жидком содержимом небольшими пузырьками, и пропульсивные перистальтические волны не позволяют сформировать большое скопление газа; в дистальных отделах толстой кишки газ может скапливаться, но содержимое кишки уже достаточно плотное.
Симптом Кивуля -- при одновременной перкуссии над растянутыми петлями кишечника и аускультации появляется «металлический звук» (высокий тимпанит).
Симптом Цеге-Мантейфеля -- в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости (обычно выявляется при низко расположенных опухолях).
Симптом Бейля (Лотейссена) -- сердечные тоны и дыхательные шумы выслушиваются над брюшной стенкой при полном отсутствии перистальтики.
Симптом Спасокукоцкого -- шум «падающей капли». С. И. Спасокукоцкий предположил, что звук «падающей капли» при отсутствии других шумов, которые в норме должны возникать во время работы кишечника, указывает на непроходимость кишечника. Однако предположить скопление жидкости в каплю на сводчатой смачиваемой слизистой оболочке стенккишки не представляется возможным. Скорее всего, речь шла об акустическом феномене, возникающем при переходе газа из одной петли кишки в другую. Похожий звук получается, если опустить под воду пустую кружку дном кверху, а потом быстро ее перевернуть дном книзу.
Симптом Вильса -- шум «лопнувшего пузыря», аускультативно похож на симптом Спасокукоцкого.
Симптом Гольда -- при исследовании per rectum определяются раздутые петли кишечника или инвагинат.
Симптом Мондора -- пальпаторно определяемая ригидность брюшной стенки. кишечная непроходимость паралитический диспепсический
Симптом «Обуховской больницы» -- И. И. Греков при исследовании per rectum выявлял балонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки, «зияющий анус» (симптом определяется при завороте сигмовидной кишки, низких опухолях толстой кишки).
Симптом Шимана-Данса -- западение правой подвздошной области при завороте или инвагинации слепой кишки.
Симптом Руша -- усиление боли в животе при пальпации инвагината.
ДИАГНОСТИКА
При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.
Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.
Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
В начальном периоде острой кишечной непроходимости не имеется каких- либо характерных изменений со стороны морфологии крови, которые могли бы помочь в распознавании данного состояния. По мере прогрессирования заболевания у больных появляется лейкоцитоз, а при значительном вовлечении в патологический процесс стенки кишечника наблюдается выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В дальнейшем лейкоцитоз может смениться лейкопенией. За счет секвестрации жидкости наблюдается относительный эритроцитоз. Косвенным признаком эндогенной интоксикации может быть рост концентрации молекул средней массы или нарастаниелейкоцитарного индекса интоксикации.
Биохимические изменения крови в начальном периоде болезни носят непостоянный характер. В дальнейшем отмечается снижение общего белка и альбуминов, ионные нарушения, нарастает концентрация веществ азотистого обмена, снижается рH крови, нарастает дефицит оснований.
ЛЕЧЕНИЕ
Кишечная непроходимость в зависимости от вида и давности заболевания может лечиться консервативно и оперативно.
Эмпирически сложилась следующая схема лечения:
1. При отсутствии перитонита и признаков странгуляции выполняется лечебно-диагностический прием (по Маслову-Вишневскому):
? атропин (1 мл 0,1%-ный раствора) подкожно;
? двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада;
? аспирация желудочного содержимого;
? сифонная клизма.
2. При разрешении процесса (обильное отхождение стула и газов, опадание живота, полное купирование болевого синдрома) в течение 1-1,5 ч -- обследование (пассаж контрастного вещества).
3. При отсутствии эффекта, наличии признаков перитонита или странгуляции показано оперативное лечение.
При этом часто у хирурга создается иллюзия активной диагностической деятельности, оправдывающая в собственных глазах бездеятельность лечебную: минимальное отхождение стула и газов после очистительной клизмы при сохранении шума плеска и вздутия живота все равно трактуется как эффективность консервативного приема и служит основанием для исследования пассажа контрастного вещества в течение 8-12 ч, что зачастую приводит к затягиванию сроков хирургического вмешательства.
Консервативная терапия показана при динамической и механической кишечной непроходимости при отсутствии показаний к экстренной операции (перитонита, странгуляции) и включает:
1. Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови, энергодефицита:
? базисные инфузионные растворы: солевые (0,9%-ный раствор хлорида натрия и др.), 5- или 10%-ный раствор глюкозы;
? сбалансированные полиионные растворы (трисоль);
? по показаниям: коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК, Стабизол, Гекодез, Рефортан), желатина (Гелофузин); растворы аминокислот (Инфезол) и жировые эмульсии (Липовеноз, Кабивен), свежезамороженная плазма (по очень узким показаниям -- с целью восполнения факторов свертывания, коррекции гемостаза при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
2. Эвакуацию содержимого желудка через зонд (назогастральная интубация или более перспективная эндоскопическая назоинтестинальная деком прессия, которая повышает эффективность консервативного лечения и ускоряет сроки принятия тактического решения).
3. Новокаиновые паранефральные блокады (при отсутствии противопоказаний).
4. Введение спазмолитических лекарственных средств (папаверина гидрохлорида, дротаверина) или проведение продленной эпидуральной анестезии (этот способ наиболее актуален при лечении динамической непроходимости и энтеральной недостаточности при тяжелом течении острого панкреатита).
5. Сифонную клизму, а также эндоскопическую деторсию в случае заворота сигмы (при отсутствии перитонита).
6. При получении положительного эффекта лечения -- внутрикишечное введение водорастворимого контраста (хуже -- бариевой взвеси) с контролем пассажа.
Эффективность консервативного лечения оценивается по динамике клинических данных, лабораторных показателей, результатам исследования пассажа контраста по кишечнику. При его неэффективности принимается решение о срочном хирургическом вмешательстве, а проведенные консервативные мероприятия служат элементами предоперационной подготовки.
Согласно Российскому национальному руководству, первым пунктом лечебной программы должна быть декомпрессия проксимальных отделов пищеварительного тракта, что ведет к значительному улучшению состояния пациента, устраняет рвоту, снижает риск аспирации, стимулирует генерацию перистальтических волн. Затем проводится инфузионная терапия, введение спазмолитиков (или эпидуральная аналгезия), сифонная клизма, при положительном эффекте -- изучение пассажа контрастного вещества. Следует отметить, что в данном документе не упоминается о применении паранефральной блокады, что в целом соответствует мировым подходам.
Таким образом, при динамической кишечной непроходимости показано консервативное лечение. В случае отсутствия положительного эффекта и прогрессирующих явлениях непроходимости показано хирургическое лечение, направленное на декомпрессию кишечника и выявление интраабдоминальных причин пареза.
При механической кишечной непроходимости требуется дифференцированный подход:
1. Экстренные операции выполняются в первые 2-3 ч поступления в стационар при наличии:
? явлений перитонита (независимо от причин -- собственно перитонит при непроходимости или тяжелый парез кишечника при других причинах перитонита);
? выраженного болевого синдрома (указывает на странгуляцию -- ущемление, заворот, узлообразование) при убедительной клинической картине и инструментально подтвержденной кишечной непроходимости;
? выраженной декомпенсированной кишечной непроходимости с тяжелыми водно-электролитными нарушениями, зондовыми потерями более 1 л, значительным перерастяжением петель кишечника (более 5 см) и большими сроками от начала заболевания (более 36 ч); пациентам этой группы может понадобиться более длительная предоперационная подготовка (4-6 ч) в условиях отделения интенсивной терапии.
2. Срочные операции выполняются при нарастании клинических признаков острой кишечной непроходимости, отсутствии положительного эффекта от комплекса консервативных мероприятий, а также при отсутствии продвижения контраста по кишечнику. Длительность динамического наблюдения в таких случаях не должна превышать 8 ч от поступления в стационар.
3. Плановые оперативные вмешательства при получении удовлетворительного эффекта от консервативной терапии выполняются в общехирургическом или специализированном стационаре (при онкопатологии) не позже чем через 1 неделю после подтверждения диагноза.