Вместе с тем ряд факторов как внутри самой медицины, так и вне ее препятствует переходу человека к более субъектному отношению к своей биологической основе. Чисто интерналистская причина -- это наличные лимиты возможностей медицины, которые связаны в первую очередь со сложной комплексной природой противостоящих ему заболеваний: так, глобальная эпидемия неинфекционных заболеваний признается существенным барьером, тормозящим общественного развитие и порождающим кризис внутри нового мирового порядка [35]. Однако общественно-производственная парадигма предполагает, что ведущие причины имеют внешнюю природу. Медицина является социальным институтом и как таковая связана с другими институциями и детерминируется базовыми общественными силами. Другими словами, специфика современной медицины в большой степени обусловлена наличной системой капитализма, и через бурные процессы своей коммерциализации и консъюмеризации заточена на извлечение прибыли. Это позволяет говорить о сфере биоэкономики, характеризующейся «широкомасштабной капитализацией бионауки и мобилизации ее элементов внутрь новых отношений обмена» [42, p. 203]. Так как она фундируется процессом потребления с целью качественного воспроизводства биологии человека, то для эффективного капиталистического накопления в данной сфере необходимо поддержание среди населения соответствующих потребностей и спроса на их удовлетворение. Еще Г. Маркузе отметил, что развитый капитализм существует путем навязывания человеку внешних («репрессивных») потребностей: «Свободный выбор среди широкого разнообразия товаров и услуг не означает свободы, если они поддерживают формы социального контроля, -- то есть, если они поддерживают отчуждение. Также спонтанное воспроизводство индивидом навязываемых ему потребностей не ведет к установлению автономии, но лишь свидетельствует о действенности форм контроля» [5, с. 271]. В этом плане интересно смещение объяснительной модели болезни как таковой. Если раньше беспрекословно господствовала эс- сенциалистская парадигма, воспринимающая болезнь как всецело объективный феномен, то на современном этапе более весомыми оказываются культурцентрические и конструктивистские подходы: «Фундаментальным заявлением от смыслоцентрической традиции является то, что болезнь -- это не сущность, а объяснительная модель. И культура не только средство репрезентации болезни, но необходима для самой ее конституции как человеческой реальности. Болезнь тем самым имеет свой онтологический базис в порядке значения и человеческого понимания» [28, p. 53]. Тем самым идея болезни может создаваться, транслироваться, делаться массовой (вплоть до крайнего алармизма) с целью активизировать у потребителей соответствующую потребность и нужду в ее удовлетворении. Данную парадигму можно обнаружить как в отношении инфекционных заболеваний, так и ряда «болезней цивилизации» (атеросклероз, диабет, дегенеративные заболевания и т. д.), а также ряда психологических и поведенческих состояний (аддикции, ожирение).
С другой стороны, симптоматичным является тот факт, что в все большую популярность приобретает точка зрения, что физиологическое старение тоже является своего рода заболеванием, требующим лечения, что между ним и болезнью не пролегает «дихотомия», а напротив имеется «континуум» [20].
Экстерналистская зависимость медицины от капиталистической экономики оборачивается тем, что ее сугубо внутренние кризисные феномены являются «отражением кризисом легитимации и аккумуляции капитала» в современной формационной модели, а на передний план в ней выдвигаются проблемы издержек и прибыли [40]. Своеобразная «фетишизация» медицины, ее превращение в «огромное скопление товаров и услуг» создает условия для многостороннего отчуждения человека в аспекте его собственного здоровья. Так, например, организации пациентов с редкими заболеваниями (как и сама их «биосоциальная» идентичность) формируются во многом под влиянием того факта, что они оказываются маргинализованы, исключены медицинским «мейнстримом» из-за невозможности извлечь из лечения их болезни достаточно средств [46]. Но даже более или менее здоровые «не-пациенты» оказываются под более косвенным влиянием, например, посредством представлений о здоровом образе жизни и многообразным мерам по его поддержанию. Другими словами, имеет место широкая и многосторонняя медикализация повседневности: еще М. Фуко отмечал, что «дьявольское в настоящей ситуации то, что каждый раз, когда мы хотим обратиться к области вне медицины, мы обнаруживаем, что она уже медикализирована» [27, р. 14]. Отмечается, что медикализацию не стоит понимать как просто линейную тенденцию экстенсивного расширения поля влияния медицины: процесс является «двунаправленным», когда имеют место и медкализация, и меди- кализация. Вместе с тем ведущим все-таки оказывается тренд к «экспансии медицинской юрисдикции» [25, р. 7]. Последнее обеспечивается либо тем, что некоторое состояние начинает рассматриваться в медицинском ключе и характеризоваться обычно при активном использовании понятий «болезнь», «расстройство», «синдром», либо тем, что медицина пытается проникнуть в «нормальную» жизнь под предлогом не лечения болезни, а предупреждения ее появления посредством системы диагностических и профилактических мероприятий. В ее стремлении позитивно корректировать само здоровье и его параметры многие видят нарушение различения между терапией и улучшением и размывания самого понятия «норма» как такового [26]. Однако такая экспансия медицины понятна в социально-экономическом ключе и объясняется отнюдь не желанием сотворить мистического «постчеловека», а максимально расширить число возможных путей для прямого или опосредованного извлечения прибыли. Та же эксплуатация идеи преодоления старения фундируется не желанием достичь бессмертия, а наличным противоречием между возросшей продолжительностью жизни и оставляющим желать лучшего ее биологического качества, что опять же создает у людей нужду в преодолении этого разрыва. Таким образом, медицина не только навязывает человеку искусственные потребности, но и отталкивается от его собственных потребностей, учитывает реальный «спрос», но делает это не из этических, а корыстных коммерческих целей. Все это позволяет согласиться с тем, что современная медицина испытывает антропологический кризис и даже находится в состоянии деантропологизации [2], а широкая медикализация приведет к появлению отнюдь не совершенного «постчеловека», а тотально зависимого и нуждающегося в многочисленных фармокологических «подпорках» homo medicus [7].
Вместе с тем любой кризис является переходным состоянием и часто может сам выступать стимулом прогресса. Кризис современной медицины не исключение: он протекает на фоне описанных выше широких процессов децентрализации, где «вертикальные» связи начинают постепенно уступать «горизонтальным». Последние позволяют сохранить субъектность различных взаимодействующих акторов. В контексте медицины речь в первую очередь идет о модели взаимоотношения «врач-пациент»: общепризнанно, что старый патернализм ушел в прошлое и современные модели предполагают коммуникативность и диалогичность. Постепенное разрушение асимметрии между ними, по мнению многих, детерминируется прежде всего возросшим уровнем защиты пациентами своих прав и увеличение возможностей для этого на юридическом уровне [8]. Феномен консолидации пациентов, их самоорганизации в группы с целью отстаивания своих интересов или даже давления на медицинские организации был охарактеризован как «пациентский активизм» [42, р. 215]. В современных условиях все большое значение приобретает рост компетентности пациента в вопросах состояния своего здоровья: справедливо не только то, что врач может в любой момент сам стать пациентом, но и то, что пациент все больше становится в определенной степени врачом. В «обществе знания» именно достаточный уровень информированности вкупе со способностью критического анализа, рефлексии информации является залогом принятия взвешенных решений. Биомедикализация уже строго не привязана к диаде врач -- пациент, а «вовлекает каждого из нас и все население через конструирование факторов риска, тщательно разработанные повседневные жизненные практики самонаблюдения, а также управление сложными схемами риска и хронических состояний» [24, р. 171]. Пациент уже в качестве «потенциального» больного приобретает всю большую автономность в аспект мониторинга своего состояния, самодиагностики, а также оценки степени угроз своему здоровью или предрасположенности к определенному заболеванию. Однако эта тенденция хорошо иллюстрирует определение свободы как «осознанной необходимости»: пациент приобретает последнюю, чтобы в конечном итоге усилить самоконтроль и надзор за своим здоровьем, самому нести за него ответственность.
Медицина сама способствует автономи- зации пациента и переноса центра тяжести с лечения болезни на предупреждение или раннее обнаружение. Известна модель 4Р-медицины, построенная на идеях «пре- диктивности», «превентивности», «партиси- паиторности» и, самое главное, «персона- лизированности» [30]. Переход к последней немыслим без глубокого системного подхода к работе организма и ее патологическим нарушениям. Он обеспечивается активным развитием таких комплексных дисциплин как геномика, транскриптомика, протеомика, метаболика, позволяющих установить индивидуальные особенности организма на разных его уровнях вплоть до отдельных клеток и их компонентов. Данные показывают, что на профиль здоровья конкретного человека может влиять не только индивидуальный набор его генов и белков, но даже, например, особенности бактериального состава его кишечной микрофлоры (микробиом) [34]. Совокупный учет этих данных будет являться залогом успешности терапии. С другой стороны, знание об индивидуальных предрасположенностях поспособствует и более активному внедрению превентивной защиты от болезни посредством целой системы профилактических мер. Одним из перспективных направлений здесь является обнаружение «ранних» биомаркеров того или иного заболевания. Причем к последним относят не только наличие и концентрацию определенных веществ, но и в широком смысле социальный статус человека: уровень дохода, этническая и профессиональную принадлежность, семейное положение, уровень образования [32]. Широкий интерес к превентивной медицине имеет место еще и потому, что современные методы лечения наиболее распространенных хронических заболеваний являются недостаточно эффективными, что связано с мультифактор- ной природой последних, сопутствующими процессами дегенерации и по-видимому тесной ассоциацией со старением. Например, несколько ослаб ажиотаж вокруг стволовых клеток ввиду их ограниченного регенеративного эффекта и его зависимости от типа возмещаемой ткани: отмечается, что представление о них как о панацее, излечивающей от всех болезней всех органов, напоминает скорее воскрешение идей алхимии [19]. Вместе с тем терапия стволовыми клетками является частью более общей тенденции дрейфа от неизбирательных химико-фармакологических к более специфичным биотропным методам терапии, нацеленным на задействование потенциальных резервов организма. В качестве примера можно привести идею индукции аутофагии (переваривания клеткой своих поврежденных частей) [33] в ряде дегенеративных заболеваний, модуляции иммунного ответа при аутоиммунных и онкологических заболеваниях [37] или лечение и даже замедление старения через направленное использование эффекта гормезиса (благоприятного адаптивного ответа на низкие дозы токсинов) [43]. Вместе с тем понимание персонализации медицины как подхода к каждому пациенту как уникальному было бы утопичным. Скорее имеется сложное диалектическое переплетение тенденций персонализации и стандартизации, но уже в рамках конкретных групп, страт и ниш: «Тем самым персонализированная медицина, обещая реальную персонализацию медицинских вмешательств в будущем и используя индивидуализацию диагностики и лечения уже сейчас, предстает как альтернатива стандартизирующей "популяционной" медицине. При этом она использует практически все факторы, усиливающие позицию популяционной медицины: рандомизированные исследования, статистические доказательства, стандартизацию протоколов лечения... Индивидуализирующая стандартизация, стандартизация в рамках ниш задает новое поле медицинских практик» [17, с. 125].
С другой стороны, показано, что наиболее массовые заболевания современности сильно детерминированы образом жизни и его особенностями. Так, даже рак статистически обуславливается всего в 5--10 % случаев генетическими дефектами, а в 90--95 % -- сре- довыми факторами и образом жизни [18]. Соответственно профилактика посредством коррекции последних является более оптимальной, чем затратная и подчас неуспешная «апостериорная» терапия. Как сама болезнь, так и ее трудное лечение (вдвойне это касается современных хронических дегенеративных заболеваний) является «антропологическим кризисом» в личностной жизни пациента, который он должен преодолеть [38]. Эту экзистенциальную суть болезни отмечал еще С. Кьеркегор: «С физическим здоровьем всегда остаешься в границах непосредственного, диалектика же открывается только с болезнью, и тогда только можно говорить о кризисе» [3, с. 303]. Несмотря на возможные позитивные оценки данной «пограничной ситуации», она сопряжена с явными негативными феноменами (боль, стресс, недееспособность), и это еще один довод в пользу дрейфа к превентивной медицине. Только он способна максимально полно реализовать «позитивную» свободу человека в аспекте своего здоровья, минимизируя соответствующие издержки и риски.
кризис медицина биополитика
Заключение
Подводя итог, можно указать на то, что медикализация современной жизни и кризис медицины проявляют различные ипостаси и имеет далеко идущие последствия. Во-первых, они являются закономерным выражением экспансии капитализма в витальные аспекты жизни людей, что в частности представлено активными процессами коммерциализации и консьюмеризации в современной медицине. N. Rose полагает, что размах данной экспансии таков, что уместно говорить не только о биополитике, но и о биоэкономике и даже «молекулярной онтологии жизни» в целом [44]. С другой стороны, активное внедрение новейших фундаментальных открытий в медицинские практики, их массовизация и повышение доступности дают человеку больший выбор относительно своего здоровья, в том числе через профилактические и превентивные меры, коррекцию образа жизни и установление предрасположенностей через персонализированную диагностику. Все это происходит на фоне более глобальной тенденции перехода к преимущественно горизонтальным «сетевым» способам взаимодействия в социуме, имеющим коммуникативную и интерактивную природу и позволяющим сохранить субъектность различных участников. В этом плане обычный человек все больше автономизируется в реализации своей жизненной стратегии, в том числе и в отношении своей собственной биологии. Данный тренд позволяет говорить о постепенной трансформации биовласти, построенной на вертикальном субъект-объектном отношении и преимущественно директивной по характеру, в биополитику. В этом аспекте интересно, что биовласть становится все более имплицитной и диффузно рассеянной, что делает ее разновидностью «мягкой власти» [23]. Биополитика же может быть понята не как простое осуществление биовласти на практике, а как ее более «мягкая» разновидность, тяготеющая по сути к более или менее разумному автономному управлению человека своей биологией. В. Ф. Чешко и В. И. Глазко считают, что биовласть, возникая в ответ на «расхождение векторов», «дихотомию» социокультурной и биологической эволюции человека, сама является важнейшей социокультурной адаптацией, способной стать одним из остовов будущей управляемой эволюции человека [16]. Последнее возможно только при условии повышения сознательности человека по отношению к своей органической составляющей, расширение способов прогнозирования и планирования оптимальных условий для наиболее полной реализации своей биологии. Приходится констатировать, что логика капитализма, несмотря на описанное относительное ослабление, все еще сильно препятствует последнему. Медицина, призванная сыграть ведущую роль в переходе к рациональному биополитическому менеджменту, до сих пор во многом остается «агентом» капитала и поэтому не способна применить весь спектр уже накопленных возможностей на благо общества. Необходим «новый социальный контракт» между системой здравоохранения и обществом, чтобы новая 4Р-медицина и доступ к ней не стали очередным фактором неравенства [31]. Тем не менее описанные тенденции роста информированности рядовых пациентов и их самоорганизации с целью защиты своих прав и более полного доступа к новейшим методам лечения, перевода последних в разряд рутинных также свидетельствуют о ростках активной субъектности в данной сфере, противостоящих механизму биовласти.
Литература
Агамбен Дж. Открытое. Человек и животное. М.: РГГУ, 2012. 112 с.
Камалиева И. Р. Антропологический кризис в современной медицине // Философия и культура. 2018. № 5 (125). С. 65--70.
Кьеркегор С. Страх и трепет. М.: Культурная революция, 2010. 488 с.
Маркс К. К критике политической экономии // Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения. 2-е изд. Т. 13. М.: Политиздат, 1959.
Маркузе Г. Эрос и цивилизация. Одномерный человек. М.: ACT, 2003. 528 с.
Матурана У., Варела Ф. Древо жизни. Биологические корни человеческого понимания. М.: Прогресс-Традиция, 2001. 224 с.
Медведева Л. М. Homo medicus как возможный результата медикализации // Историческая и социально-образовательная мысль. 2012. № 1. С. 210--214.
Назарова И. Б. Взаимоотношения» врач-пациент»: правовые и социальные аспекты // Социологические исследования. 2004. №. 7. С. 142--147.
Олескин А. В. Сетевые структуры как биополитический проект // Вестник Российской академии наук. 2007. Т. 77. № 12. С. 1084--1088.
Рыбин В. А. Биомарксизм: опыт новейшей реконструкции учения Маркса // Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология. 2018. С. 179--190.
Самовольнова О. В. Социально-философский анализ основных концепций биополитики: М. Фуко, Дж. Агамбен, А. Негри // Вестник РГГУ. Сер. Философия. Социология. Искусствоведение. 2017. № 4-2 (10). С. 261--271.
Тищенко П. Д., Юдин Б. Г. Социогумани- тарное сопровождение инновационных проектов в биомедицине // Знание. Понимание. Умение. 2016. №. 2. С. 73--86.
Фукуяма Ф. Наше постчеловеческое будущее. Последствия биотехнологической революции. М.: АСТ, 2004. 349 с.
Хардт М, Негри А. Империя. М.: Праксис, 2004. 440 с.
Худякова Н. Л., Смирнов Д. М. Производство человека // Вестник Челябинского государственного университета. 2016. № 5 (387). С. 33--37.
Чешко В. Ф., Глазко В. И. High Hume (биовласть и биополитика в обществе риска). М.: РГАУ -- МСХА им. К. А. Тимирязева, 2009.
Шевченко С. Ю. Стандартизация и феномен персонализированной медицины // Человек. 2015. № 6. С. 118--128.
Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes / P. Anand et al. // Pharmaceutical research. 2008. Vol. 25. № 9. P. 2097--2116.
The meaning, the sense and the significance: translating the science of mesenchymal stem cells into medicine / P. Bianco et al. // Nature medicine. 2013. Vol. 19. № 1. P. 35--42.
Blumenthal H.T. The aging -- disease dichotomy: True or false? // The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2003. Vol. 58. № 2. P. M138--M145.
Brahmashari S. The role of science in the recent progress of medicine // Everyman's Science. Vol. XLI. № 1. P. 5--36.
Castels M. Communication power. Oxford: Oxford University Press, 2013. 574 p.
Cheney-Lippold J. A new algorithmic identity: Soft biopolitics and the modulation of control // Theory, Culture & Society. 2011. Vol. 28. № 6. P. 164--181.
Biomedicalization: Technoscientific transformations of health, illness, and US biomedicine / A.E. Clarke et al. // American sociological review. 2003. Vol 68. № 2. P. 161--194.