В аналогичном исследовании Гайворонским И. В. и соавт. (2015) установлено, что расстояние от альвеолярной точки до большого небного отверстия справа и слева у мужчин составляло 48,5 мм, у женщин - 47,2 мм; расстояние от альвеолярной точки до середины линии, соединяющей большие небные отверстия, составляло 46,1 ± 0,3 мм у мужчин и 44,7 ± 0,7 мм у женщин; среднее значение расстояния между большими небными отверстиями у мужчин составляло 29,9 ± 0,3 мм, у женщин - 29,9 ± 0,9 мм [41].
Большое небное отверстие и малые небные отверстия являются важными анатомическими ориентирами для сбора донорской ткани со слизистой оболочки мягкого неба в пародонтологической практике [42-45]. Были изучены 120 конусно-лучевых компьютерных томограмм и определено расстояние между большими небными отверстиями, расстояние от данных структур до верхнечелюстного шва, средней линии, внутренней границы альвеолярного гребня, задней границы неба и до резцового отверстия. Установлено, что средние расстояния составляли 16, 4, 4 и 40 мм соответственно. Чаще всего большое небное отверстие находилось напротив дистальной поверхности третьего моляра верхней челюсти (78 %). Малое небное отверстие чаще всего находилось на стыке небной кости и внутренней пластинки крыловидной кости (71,9 %) [42].
Анатомия большого небного отверстия важна и для лечения невралгий, атипичной лицевой и кластерной головных болей [46, 47]. При определении местонахождения большого небного отверстия необходимо учитывать размеры черепа и пол пациента [48]. Авторами были проанализированы 100 черепов. Было установлено, что расстояния от большого небного отверстия до срединного шва неба, до резцового отверстия, до задней границы неба, до задней носовой ости, а также длина неба имели статистически значимые различия в зависимости от пола [45].
Забор слизисто-надкостничных трансплантатов с мягкого неба является обычной процедурой в стоматологии. Однако большинство осложнений после этой процедуры связано с недооценкой анатомических структур, таких как большая небная артерия [49-51]. Установлено, что большое небное отверстие располагалось напротив третьего моляра в 57,08 % случаев. Наименьшее расстояние от большого небного отверстия до зубов было обнаружено в области клыков (9,9 ± 2,9 мм), тогда как наибольшее расстояние было в области второго моляра (13,9 ± 1 мм) [52]. При проведении оценки конусно-лучевых компьютерных томограмм 75 женщин и 75 мужчин были установлены ориентиры для вкола иглы при проведении анестезии в области большого небного отверстия. Авторы рекомендуют производить вкол на 14-15 мм латеральнее срединно-оральной плоскости, на 19-20 мм выше окклюзионной плоскости зубов и на одной линии с третьими молярами верхней челюсти [1].
Таким образом, для правильного проведения хирургического вмешательства на заднебоковых отделах верхней челюсти необходимо четкое понимание расположения и анатомии большого небного отверстия. В результате проведенного анализа литературы установлено, что большое небное отверстие располагается в большинстве случаев напротив третьего моляра верхней челюсти. У лиц с полной сохранностью зубного ряда анатомическими ориентирами для обнаружения большого небного отверстия могут служить большие коренные зубы верхней челюсти. У пациентов с полным отсутствием зубов ориентирами для обнаружения большого небного отверстия могут служить срединный шов неба, задняя граница неба, задняя носовая ость. Принимая во внимание предполагаемое расположение большого небного отверстия, необходимо помнить, что при заборе донорского трансплантата со слизистой оболочки неба следует также ориентироваться на вышеуказанные анатомические образования. Ориентируясь на размерные характеристики большого небного отверстия и учитывая его соотношения с анатомическими образованиями полости рта при проведении хирургических вмешательств в заднебоковых отделах верхней челюсти, клиницисты могут лучше подготовиться к хирургическим процедурам, это позволит избежать развития осложнений, связанных с травмированием большого небного нейроваскулярного комплекса и снизит время пребывания больных в стационаре.
Список литературы
1. Bah§i І., Orhan M., Kervancioglu P., Yalgin E. D. Morphometric evaluation and clinical implications of the greater palatine foramen, greater palatine canal and pterygopalatine fossa on CBCT images and review of literature // Surg Radiol Anat. 2019. Vol. 41, № 5. P. 551-567.
2. Бородулин В. Г., Филимонов С. В. Блокада крылонебного ганглия небным доступом в современной ринологической практике // Вестник оториноларингологии. 2016. Т. 81, № 4. С. 38-41.
3. Sved A. M., Wong J. D., Donkor P., Horan J., Rix L., Curtin J., Vickers R. Complications associated with maxillary nerve block anaesthesia via the greater palatine canal // Dent J. 1992. Vol. 37, № 5. P. 340-345.
4. Антипова Е. В., Пономарева О. Ю. Виды десневых трансплантатов и их применение в пародонтологической стоматологии // Пародонтология. 2016. Т. 79, № 2. С. 24-28.
5. Douglas R., Wormald P. J. Pterygopalatine fossa infiltration through the greater palatine foramen: where to bend the needle // Laryngoscope. 2006. Vol. 116, № 7. P. 12551257.
6. DeMaria S. Jr., Govindaraj S., Chinosorvatana N., Kang S., Levine A. I. Bilateral sphenopalatine ganglion blockade improves postoperative analgesia after endoscopic sinus surgery // Am J Rhinol Allergy. 2012. Vol. 26, № 1. P. 23-27.
7. Kesimci E., Ozturk L., Bercin S., Kiri§ M., Eldem A., Kanbak O. Role of sphenopalatine ganglion block for postoperative analgesia after functional endoscopic sinus surgery // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 269, № 1. P. 165-169.
8. Hwang S. H., Seo J. H., Joo Y. H., Kim B. G., Cho J. H., Kang J. M. An anatomic study using three-dimensional reconstruction for pterygopalatine fossa infiltration via the greater palatine canal // Clin Anat. 2011. Vol. 24. P. 576-582.
9. Wormald P-J., Athanasiadis T., Rees G., Robinson S. An evaluation of effect of pterygopalatine fossa injection with local anesthetic and adrenalin in the control of nasal bleeding during endoscopic sinus surgery // Am J Rhinol. 2005. Vol. 19. P. 288-292.
10. Lepere A. J. Maxillary nerve block via the greater palatine canal: new look at an old technique // Anesthesia & Pain Control in Dentistry. 1993. Vol. 2, № 4. P. 195-197.
11. Felisati G., Arnone F., Lozza P., Leone M., Curone M., Bussone G. Sphenopalatine endoscopic ganglion block: a revision of a traditional technique for cluster headache // Laryngoscope. 2006. Vol. 116. P. 1447-1450.
12. Lee W. C., Kapur T. R., Ramsden W. N. Local and regional anesthesia for functional endoscopic sinus surgery // Ann Otol Rhinol Laryngol. 199. Vol. 106. P. 767-769.
13. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. Mosby: Elsevier, 2019. 466 p.
14. Wong J. D., Sved A. M. Maxillary nerve block anaesthesia via the greater palatine canal: a modified technique and case reports // Dent J. 1991. Vol. 36. P. 15-21.
15. Mercuri L. G. Intraoral second division nerve block // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979. Vol. 47, № 2. P. 109-113.
16. Westmoreland E. E., Blanton P. L. An analysis of the variations in position of the greater palatine foramen in the adult human skull // Anat Rec. 1982. Vol. 204, № 4. P. 383388.
17. Langenegger J. J., Lownie J. F., Cleaton-Jones P. E. The relationship of the greater palatine foramen to the molar teeth and pterygoid hamulus in human skulls // J Dent. 1983. Vol. 11. P. 249-256.
18. Wang T. M., Kuo K. J., Shih C. Assessment of the relative locations of the greater palatine foramen in adult Chinese skulls // Acta Anat (Basel). 1988. Vol. 132. P. 182-186.
19. Sved A. M., Wong J. D., Donkor P., Horan J., Rix L., Curtin J., Vickers R. Complications associated with maxillary nerve block anaesthesia via the greater palatine canal // Aust Dent J. 1992. Vol. 37, № 5. P. 340-345.
20. Ajmani M. L. Anatomical variation in position of the greater palatine foramen in the adult human skull // J Anat. 1994. Vol. 184. P. 635-637.
21. Aterkar S., Rawal P. M., Kumar P. Position of greater palatine foramen in adults // J Anat Soc India. 1995. Vol. 44. P. 126-133.
22. Saralaya V., Nayak S. R. The relative position of the greater palatine foramen in dry Indian skulls // Singapore Med J. 2007. Vol. 48, № 12. P. 1143-1146.
23. Klosek S. K., Rungruang T. Anatomical study of the greater palatine artery and related structures of the palatal vault: considerations for palate as the subepithelial connective tissue graft donor site // Surg Radiol Anat. 2009. Vol. 31, № 4. P. 245-250.
24. Chrcanovic B. R., Custodio A. L. Anatomical variation in the position of the greater palatine foramen // J Oral Sci. 2010. Vol. 52, № 1. P. 109-1013.
25. Teixeira C. S., Souza V. R., Maques C. P. Topography of the greater palatine foramen in macerated skulls // J Morphol Sci. 2010. Vol. 27. P. 88-92.
26. Lopes P. T. C., Santos A. M. P. V., Pereira G. A. M. Morphometric analysis of the greater palatine foramen in dry Southern Brazilian adult skulls // Int J Morphol. 2011. Vol. 29. P. 420-423.
27. Kumar A., Sharma A., Singh P. Assessment of the relative location of greater palatine foramen in adult Indian skulls: consideration for maxillary nerve block // Eur J Anat. 2011. Vol. 15. P. 150-154.
28. Osunwoke E. A., Amah-Tariah F. S., Bob-Manuel I. F. A study of the palatine formane in dry human skulls in southsouth Nigeria // Scientia Africana. 2011. Vol. 10. P. 98-101.
29. Piagkou M., Xanthos T., Anagnostopoulou S., Demesticha T. [et al.]. Anatomical variation and morphology in the position of the palatine foramina in adult human skulls from Greece // J Craniomaxillofac Surg. 2012. Vol. 40, № 7. P. 206-210.
30. Kang S. H., Byun I. Y., Kim J. H., Park H. K., Kim M. K. Three-dimensional analysis of maxillary anatomic landmarks for greater palatine nerve block anesthesia // J Craniofac Surg. 2012. Vol. 23, № 3. P. 199-202.
31. Ikuta C. R., Cardoso C. L., Ferreira-Jhnior O., Lauris J. R. [et al.]. Position of the greater palatine foramen: an anatomical study through cone beam computed tomography images // Surg Radiol Anat. 2013. Vol. 35, № 9. P. 837-842.
32. Sharma N. A., Garud R. S. Greater palatine foramen-key to successful hemimaxillary anaesthesia: a morphometric study and report of a rare aberration // Singapore Med J. 2013. Vol. 54, № 3. P. 152-159.
33. Jotania B., Patel S., Patel S., Patel P. [et al.]. Morphometric analysis of hard palate // Int J Res Med. 2013. Vol. 2. P. 72-75.
34. Renu C. The position of greater palatine foramen in the adult human skulls of North Indian origin // J Surg Acad. 2013. № 3. P. 54-57.
35. Tomaszewska I. M., Tomaszewski K. A., Kmiotek E. K., Pena I. Z. [et al.]. Anatomical landmarks for the localization of the greater palatine foramen-a study of 1200 head CTs, 150 dry skulls, systematic review of literature and meta-analysis // J Anat. 2014. Vol. 225. P. 419-435.
36. Hassanali J., Mwaniki D. Palatal analysis and osteology of the hard palate of the Kenyan African skulls // Anat Rec. 1984. Vol. 209, № 2. P. 273-280.
37. Цур О., Хюльцелер М. Пластическая и эстетическая хирургия в пародонтологии и имплантологии. М.: Азбука, 2014. 847 с.
38. Yilmaz H. G., Boke F., Ayali A. Cone-beam computed tomography evaluation of the soft tissue thickness and greater palatine foramen location in the palate // J Clin Periodontol. 2015. Vol. 42, № 5. P. 458-461.
39. Asha M., Kumar G. A., Anupama V. S., Jigna V. R., Diksha M. Cone Beam Computed Tomographic Analysis of Anatomical Variations of Greater Palatine Canal and Foramen in Relation to Gender in South Indian Population // Oral Health Dent Manag. 2015. Vol. 14. P. 384-390.
40. Sarilita E., Soames R. Morphology of the hard palate: A study of dry skulls and review of the literature Rev Arg de // Anat Clin. 2015. Vol. 7. P. 34-43
41. Гайворонский И. В., Гайворонская М. Г., Семенова А. А. Сравнительная характеристика морфометрических параметров небно-альвеолярного комплекса у мужчин и женщин с различной степенью сохранности верхнего зубного ряда // Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2015. Т. 52, № 4. С. 155-160.
42. Langer B., Calagna L. J. The subepithelial connective tissue graft. A new approach to the enhancement of anterior cosmetics Int // J Periodontics Restorative Dent. 1982. Vol. 2, № 2. P. 22-33.
43. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. СПб.: Азбука, 2004. 514 с.
44. Cagimni P., Govsa F., Ozer M. A., Kazak Z. Computerized analysis of the greater palatine foramen to gain the palatine neurovascular bundle during palatal surgery // Surg Radiol Anat. 2017. Vol. 39, № 2. P. 177-184.
45. Gibelli D., Borlando A., Dolci C., Pucciarelli V. [et al.]. Anatomical characteristics of greater palatine foramen: a novel point of view // Surg Radiol Anat. 2017. Vol. 39, № 12. P. 1359-1368.
46. Felisati G., Arnone F., Lozza P., Leone M. [et al.]. Sphenopalatine endoscopic ganglion block: a revision of a traditional technique for cluster headache // Laryngoscope. 2006. Vol. 116. P. 1447-1450.
47. Fu J-H., Hasso D. G., Yeh C-Y., Leong D. J., [et al.]. The accuracy of identifying the greater palatine neurovascular bundle: a cadaver study // J Periodontol. 2011. Vol. 82. P. 1000-1006.
48. Лукина Г. А. Индивидуально-типологическая изменчивость твердого неба во взаимосвязи с формой лица, головы и типами телосложения взрослых людей // Морфология. 2009. Т. 136, № 4. С. 97.
49. Данилевский Н. Ф., Борисенко А. В. Заболевания пародонта. Киев: Здоровье, 2000. 464 с.
50. Грудянов А. И., Ерохин А. И., Безрукова И. В. Тактика проведения операций по устранению рецессий десны // Пародонтология. 2002. № 1. С. 12-16.
51. Жданов Е. В., Хватов А. В., Корогодин И. В. Восстановление размеров альвеолярного гребня и анатомии мягких тканей, утраченных вследствие осложненной экстракции зуба // Пародонтология. 2005. № 4. С. 70-74.
52. Tavelli L., Barootchi S., Ravida A., Oh T. J., Wang H. L. What Is the Safety Zone for Palatal Soft Tissue Graft Harvesting Based on the Locations of the Greater Palatine Artery and Foramen? A Systematic Review // J Oral Maxillofac Surg. 2019. Vol. 77, № 2. P. 271-271.
References
1. Bah§i І., Orhan M., Kervancioglu P., Yalgin E.D. Morphometric evaluation and clinical implications of the greater palatine foramen, greater palatine canal and pterygopalatine fossa on CBCT images and review of literature. Surg Radiol Anat. 2019;41(5):551-567.
2. Borodulin V.G., Filimonov S.V. Blockade of the pterygopalatine ganglion by palatal access in modern rhinological practice. Vestnik otorinolaringologii = Bulletin of otorhinolaryngology. 2016;81(4):38-41. (In Russ.)
3. Sved A.M., Wong J.D., Donkor P., Horan J., Rix L., Curtin J., Vickers R. Complications associated with maxillary nerve block anaesthesia via the greater palatine canal. Dent J. 1992;37(5):340-345.
4. Antipova E.V., Ponomareva O.Yu. Types of gingival grafts and their use in periodontal dentistry. Parodontologiya = Parodontology. 2016;79(2):24-28. (In Russ.)
5. Douglas R., Wormald P.J. Pterygopalatine fossa infiltration through the greater palatine foramen: where to bend the needle. Laryngoscope. 2006;116(7):1255-1257.
6. DeMaria S.Jr., Govindaraj S., Chinosorvatana N., Kang S., Levine A.I. Bilateral sphenopalatine ganglion blockade improves postoperative analgesia after endoscopic sinus surgery. Am JRhinol Allergy. 2012;26(1):23-27.
7. Kesimci E., Ozturk L., Bercin S., Kiri§ M., Eldem A., Kanbak O. Role of sphenopalatine ganglion block for postoperative analgesia after functional endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;269(1):165-169.
8. Hwang S.H., Seo J.H., Joo Y.H., Kim B.G., Cho J.H., Kang J.M. An anatomic study using three-dimensional reconstruction for pterygopalatine fossa infiltration via the greater palatine canal. Clin Anat. 2011;24:576-582.
9. Wormald P-J., Athanasiadis T., Rees G., Robinson S. An evaluation of effect of pterygopalatine fossa injection with local anesthetic and adrenalin in the control of nasal bleeding during endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol. 2005;19:288-292.
10. Lepere A.J. Maxillary nerve block via the greater palatine canal: new look at an old technique. Anesthesia & Pain Control in Dentistry. 1993;2(4):195-197.
11. Felisati G., Arnone F., Lozza P., Leone M., Curone M., Bussone G. Sphenopalatine endoscopic ganglion block: a revision of a traditional technique for cluster headache. Laryngoscope. 2006;116:1447-1450.
12. Lee W.C., Kapur T.R., Ramsden W.N. Local and regional anesthesia for functional endoscopic sinus surgery. Ann OtolRhinol Laryngol. 199;106:767-769.
13. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. Mosby: Elsevier, 2019:466.
14. Wong J.D., Sved A.M. Maxillary nerve block anaesthesia via the greater palatine canal: a modified technique and case reports. Dent J. 1991;36:15-21.
15. Mercuri L.G. Intraoral second division nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1979;47(2): 109-113.
16. Westmoreland E.E., Blanton P.L. An analysis of the variations in position of the greater palatine foramen in the adult human skull. Anat Rec. 1982;204(4):383-388.
17. Langenegger J.J., Lownie J.F., Cleaton-Jones P.E. The relationship of the greater palatine foramen to the molar teeth and pterygoid hamulus in human skulls. J Dent. 1983;11:249-256.
18. Wang T.M., Kuo K.J., Shih C. Assessment of the relative locations of the greater palatine foramen in adult Chinese skulls. Acta Anat (Basel). 1988;132:182-186.
19. Sved A.M., Wong J.D., Donkor P., Horan J., Rix L., Curtin J., Vickers R. Complications associated with maxillary nerve block anaesthesia via the greater palatine canal. Aust Dent J. 1992;37(5):340-345.
20. Ajmani M.L. Anatomical variation in position of the greater palatine foramen in the adult human skull. J Anat. 1994;184:635-637.
21. Aterkar S., Rawal P. M., Kumar P. Position of greater palatine foramen in adults. J Anat Soc India. 1995;44:126-133.
22. Saralaya V., Nayak S.R. The relative position of the greater palatine foramen in dry Indian skulls. Singapore Med J. 2007;48(12):1143-1146.
23. Klosek S.K., Rungruang T. Anatomical study of the greater palatine artery and related structures of the palatal vault: considerations for palate as the subepithelial connective tissue graft donor site. Surg Radiol Anat. 2009;31(4):245-250.
24. Chrcanovic B.R., Custodio A.L. Anatomical variation in the position of the greater palatine foramen. J Oral Sci. 2010;52(1):109-1013.
25. Teixeira C.S., Souza V.R., Maques C.P. Topography of the greater palatine foramen in macerated skulls. J Morphol Sci. 2010;27:88-92.