Сравнение МРТ со стандартной рентгенографией показало большую чувствительность МРТ в отношении выявления эрозий костей запястий и пястно-фаланговых суставов у пациентов с РА [31].
Несмотря на то, что рентгенография суставов кистей и стоп считается «золотым стандартом» для визуализации структурных изменений при РА, ее чувствительность в оценке ранних проявлений артрита недостаточнa. Выявить изменения суставов на ранней стадии РА возможно с помощью МРТ, широкое использование которой ограничено большими трудностями методики и высокой стоимостью [1].
Некоторыми авторами установлено, что в половине случаев при МРТ у пациентов с РА в суставах обнаруживается увеличение толщины синовиальной оболочки при отсутствии видимых признаков артрита [54].
Магнитно-резонансная томография может помочь установить острое воспаление пояснично-крестцового сочленения раньше рентгенографии, которая выявляет изменения только через 5-10 лет после появления клинических симптомов [25,26].
Высокую диагностическую значимость МСКТ для выявления воспалительных изменений у пациентов с сакроилеитом показали исследования А.В. Левшаковой [6]. Совпадение данных рентгенограмм и МСКТ было у 8 из 20 пациентов с достоверным сакроилеитом, а у 12 (60%) больных диагноз был установлен при помощи МСКТ впервые. Следовательно, с помощью МРТ можно выявить изменения крестцово-подвздошных суставов, которые отсутствуют на рентгенограммах.
При исследовании МРТ кистей у пациентов с ранним РА наличие синовиита суставов выявлено в 94,5% случаев, костные эрозии в этих же суставах -- в 67,3% случаев, в то время как по данным рентгенографии эрозивный артрит в суставах кистей и дистальных отделах стоп обнаружен только у 20,9% пациентов [8]. При этом воспалительные изменения в суставах при МРТ обнаруживались в клинически интактных суставах в 20,8% случаев. Полученные данные позволили сделать вывод, что показатели МРТ могут явиться дополнительными и независимыми признаками воспалительной активности РА на ранней стадии болезни.
Выявление при контрастной МРТ суставного выпота, усиление контрастности синовиальной оболочки и отек костного мозга указывают на необходимость использования системно или местно кортикостероидов [57].
По данным И.Е. Обраменко, МРТ рассматривается как эффективный метод в диагностике изменений в суставах при реактивных артритах, в то время как стандартная рентгенография малоинформативна [7].
Для оценки активности ЮРА у детей МРТ Трауд и соавт. использовали балльную оценку структурных изменений коленных суставов (стандартизованные критерии). Выявлена статистически значимая (р<0,02) корреляционная связь (г=0,6) между баллами, характеризующими утолщение синовиальной оболочки и степень активности ЮИА [13].
Использование радиоизотопных методов
В 70-80-х годах прошлого века появились сообщения о применении меченых технецием фосфатсодержащих препаратов для получения изображения скелета. Было обнаружено повышенное накопление этих радиофармпрепаратов в области воспалительных суставов при артрите, сакроилеите различного генеза. Проведенные исследования показали повышенное накопление различных препаратов на основе фосфата в области крестцово-подвздошных сочленений, которые предшествовали появлению рентгенологических признаков сакроилеита [9].
Появились новые технологии в ядерной медицине: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭТГ), которая была совмещена с компьютерной томографией (ОЭТГ/КТ), позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ) и с новыми радиофармпрепаратами.
Преимуществом сцинтиграфии явилась способность с высокой специфичностью и чувствительностью выявлять целый ряд поражений позвоночника (костные метастазы, дисци- ты, компрессионные переломы позвоночника).
Значительный интерес представляло использование радиоизотопных методов в диагностике и дифференциальной диагностике артритов. Так, при различных полиартритах выявлено повышенное накопление пирофосфата, меченного Тс-99т, в том числе при отсутствии клинических проявлений артрита (боль, болезненность при пальпации, припухлость), количественная оценка накопления пирофосфата, меченного Тс-99т, в различных суставах позволила различать РА, псориатический артрит, инфекционные артриты, остеоартроз, анкило- зирующий спондилит [9,34,42,43].
Дальнейший прогресс использования сцин- тиграфии с Тс-99т анти-CD3 был связан с диагностикой РА, ЮИА, остеоартрита и подагрического артрита. С этой целью были использованы меченный ^-99m человеческого поликлонального иммуноглобулина, а также антитела к фактору некроза опухоли (ФНО-а) [9,49,59].
Использование сцинтиграфии эффективно для диагностики очень ранней стадии РА, изменения при котором не видны на МРТ, а также бруцеллезного артрита, диагностики воспаления височно-нижнечелюстных суставов. Сцинтиграфия суставов может быть использована для оценки активности сакроиле- ита [9,16,21,28,32].
Высокая информативность стинциграфии с использованием методики меченых лейкоцитов коллоидными РФП (99 т нанокколоид) в диагностике суставного синдрома с яркой и стертой клинической картиной показана О.Ю. Килиной. У 74% пациентов с латентно протекающими артритами по данным сцинти- графии имела место локальная гиперфиксация радиопрепарата с избыточной фиксацией в макрофагах. Автором также показана возможность сцинтиграфии в оценке степени активности воспалительного процесса в суставах при ЮРА. В двойном слепом исследовании у 36 пациентов с РА диагностическое значение имела сцинтиграфия кистей с ^-99m пирофосфатом. Сильные корелляционные связи были выявлены между накоплением индикатора и степенью болезненности сустава, отечностью, утренней скованностью, СОЭ, индексом DAS28. Установлена также эффективность использования результатов сцинтиграфиче- ских проявлений активности артрита, в том числе и клинических, в динамике лечения пациентов лефлунамидом, что открывает перспективы ее использования с колоидными комплексами в качестве метода диагностики активности артритов [3].
Материал и методы исследования
Проведено обследование опорно-двигательного аппарата с использованием лучевых методов диагностики (рентгенография, УЗИ и МРТ) у 22 детей обоего пола (12 (54,5%) -- девочек, 10 (45,5%) -- мальчиков): 15 (68%) с ЮРА, 6 (27,3%) с РА и 1 (4,5%) ребенок с болезнью Легга--Кальве--Пертеса. Средний возраст составил 8±1,2 года и средняя продолжительность заболевания 1,36±0,3 года. Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации. На проведение исследований было получено информированное согласие родителей детей (или их опекунов).
Результаты обследования и их обсуждение
При рентгенографии суставов были выявлены изменения структуры кости в виде остеопороза в 2 (9%) случаях и в 1 (4,5%) -- консолидации головки бедренной кости. Изменение размера суставного пространства регистрировались у 7 (31,5%) детей на рентгенограмме, у 22 (100%) -- по данным УЗИ и МРТ (p=0,05). Суставной выпот выявлен у 5 (22,7%) пациентов на рентгеновском снимке и у 22 (100%) -- при помощи УЗИ и МРТ (p=0,05). Только при УЗИ было выявлено утолщение синовиальной оболочки у 10 (45,5%) детей, усиление кровотока -- у 18 (82%). Снижение высоты хряща мы наблюдали у 1 (4,5%) ребенка на МРТ. Энтезит был диагностирован с помощью УЗИ у 1 (4,5%) пациента, а уплотнение мягких тканей обнаруживалось у 8 (36%) детей на рентгенограмме. В нашем исследовании мы не обнаружили ни одного случая эрозии и паннуса.
Выводы
Дополнением в клинической диагностике ЮРА является визуализация суставного синдрома с помощью лучевых и радиоизотопных методов исследования, которые способствуют ранней диагностике заболевания, существенно улучшают мониторинг прогрессирования процесса и оценку эффективности лечения.
Выбор радиологического метода (рентгенография, УЗИ, МРТ) зависит от многих факторов: возможностей лечебно-профилактических учреждений, наличия специалистов, чувствительности метода для диагностики поражения того или иного сустава, возможных осложнений, лечебной тактики и др.
Ранняя диагностика воспалительных изменений суставов при ЮРА с использованием лучевых методов у пациентов с доклиническими его проявлениями дает возможность раннего назначения базисной терапии с целью оценки эффективности лечения и предотвращения хронизации патологического процесса.