Для улучшения качества рентгенологического исследования используется цифровая рентгенография, которая улучшает качество изображения при значительном снижении лучевой нагрузки. Диагностика с помощью цифровой рентгенографии более точная, процент правильно поставленных диагнозов выше по сравнению с классической рентгенографией. С помощью специального программного обеспечения изображение можно корректировать, увеличивать и подробно рассматривать мелкие структуры. Достоинством цифровой системы изображения является быстрота его получения, длительное хранение в базе данных, возможность перенесения на диск.
Рентгенографические признаки на ранней стадии ЮИА часто неспецифические (отек мягких тканей, выпот в сустав, остеопения). Остеопения на ранней стадии заболевания околосуставная, на поздней стадии -- диффузная, в связи с уменьшением физической активности или использованием стероидов [29,30].
Французские авторы (S. Boini, F. Guillemin) рассматривали многочисленные способы рентгенологической оценки РА с учетом степени надежности, основных систем подсчета поврежденных суставов, сравнения свойств их измерений, преимуществ и ограничений. Поиск статей в Medline позволил провести оценку различных рентгенологических методов исследования суставов (наличия эрозий, разрушения суставов). Одни авторы дают глобальную оценку для всех суставов организма пациента, другие оценивают отдельные суставы, используя методы Sharp, Larsen и их модификации, SENS [23,64].
Недостатком радиологического метода исследования суставов при РА у детей является отсутствие общепринятой методики обследования с многими модификациями. Воспроизводимость результатов зависит от технического качества рентгенограмм, точного позиционирования, использования стандартных posteroanterior положений. В диагностике раннего выявления эрозий важно высокое качество разрешения рентгенограмм. Даже незначительные изменения ротации сустава вызовут модификацию в снимке. Точность интерпретации рентгеновских снимков зависит от соответствующего позиционирования, экспонирования пленки, которая использовалась, и воспроизводимости рентгеновского производства. Предпочтительнее также использовать паре-порядок или паре-чтения рентгенограм (чтение нескольких снимков одновременно или в разное время исследования).
Ультразвуковое исследование
В оценке изменений суставного синдрома у детей с ЮРА широко используется доступный метод диагностики поражения суставов -- ультразвуковая эхография. УЗ-исследование кистей достоверно чаще выявляет ранние эрозивные изменения в суставах, чем рентгенография.
Для выявления выпота в суставе, утолщения синовиальной оболочки, трещины хряща, хрящевых и костных эрозий, тендовагинита, синовиальных кист используется УЗИ. Метод более чувствителен, чем радиография, прост, доступен, относительно недорог, отсутствует радиационное облучение. Диагностическая точность УЗИ повышается за счет использования высокочастотных (12-15 мГц) линейных датчиков. Наличие цветового допплера позволяет оценить степень синовиальной гипертрофии, синовиальную васкуляризацию. Изменения (эрозии, тендовагинит и энтезит) должны быть визуализированными и задокументированными в двух плоскостях.
Ультразвуковое исследование используется для мониторинга активности заболевания суставов, оценки ответа пациента на терапию. Уменьшение объёма синовиальной жидкости соответствует клиническому улучшению. Не менее важным является выявление с помощью УЗИ субклинического синовиита для ранней диагностики вовлечения в патологический процесс новых суставов у больных ЮРА [10]. По данным первичного УЗИ у больных ранним РА наиболее часто выявлялось поражение сухожилий общих мышц-сгибателей и разгибателей кистей (69,3% и 30,7% соответственно).
Клиническое обследование больных с ранним ЮРА во многом уступает по чувствительности УЗИ, с помощью которого выявляются следующие морфологические изменения: выпот в сустав, тендосиновиит, утолщение синовиальной оболочки и ее гиперваскуляризация, что дает возможность диагностировать активность воспалительного процесса с помощью оценки кровотока синовиальной оболочки [4,14].
Ультразвуковое исследование суставов может использоваться для дифференциальной диагностики деформирующего остеоартроза и РА при поражении коленного сустава у взрослых пациентов [5]. Разработаны критерии дифференциальной диагностики с использованием различных признаков заболевания (отек мягких тканей суставов, истончение гиалинового хряща, наличие кист, эрозий, утолщение синовиальной оболочки, выпот в суставную сумку и завороты, выпот в суставную полость, изменения суставных поверхностей, наличие краевых костных остеофитов).
Ультрасонография имеет большое значение для ранней диагностики поражения тазобедренного сустава при ЮРА [61]. Рентгенографические изменения обнаружены только у 10 (18,9%) пациентов из 53 обследованных, у которых были клинические проявления прогрессирующего заболевания тазобедренного сустава, в то время как УЗИ выявляли изменения у 47,2% бессимптомных больных, у которых были нормальные рентгенограммы. Это касалось, прежде всего, детей с системным и полиартикулярным типом ЮРА в возрасте до 5 лет.
Рентгенография малочувствительна для диагностики РА. По данным А.С. Сенаторовой и соавт. (2016), чувствительность метода составляет 40%, в то время как на УЗИ выявляют изменения в 100% случаев [11].
Ультразвуковое исследование очень эффективно для обнаружения суставных выпотов, особенно в области тазобедренных суставов у детей с ювенильным хроническим артритом, в том числе с допплеровским эффектом, для оценки синовиальной гипертрофии и активности воспалительного процесса синовия [47]. Однако для раннего выявления суставного повреждения, определения активности заболевания более полезна и чувствительна МРТ, так как традиционная рентгенография не может удовлетворять потребности ранней диагностики поражения коленного сустава.
Так, И.В. Долгова и Н.В. Осипова (2008), показали, что у 30% детей с ЮРА отсутствовали рентгенологические изменения коленного сустава, в то время как эхографическая картина выявила начальные изменения (умеренное неравномерное истончение гиалинового хряща и незначительное количество жидкости, неровности и размытость контуров кортикального слоя, утолщение кортикального слоя надколенника). При УЗ-ангиографии отмечалась гиперваскуляризация. Ультразвук позволяет визуализировать клинически не обнаруживаемые подколенные кисты у детей с суставными и пауциартикулярными формами ЮРА [27].
При обследовании костно-мышечных структур ультразвук имеет некоторые преимущества в диагностике РА по сравнению с МРТ: хорошая переносимость пациентами и сканирование многих суставов за короткий промежуток времени. Однако для этого необходимы данные о стандартизации методологии сканирования [66].
При сравнении чувствительности УЗИ и МРТ у 38 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с ЮИА показано большое значение УЗИ при оценке вариации суставного выпота, кист, подколенных лимфатических узлов и в меньшей степени -- поражения суставного хряща [68]. МРТ, особенно после усиления контрастом, превосходит УЗИ в информативности при оценке степени синовиальной пролиферации (паннуса), повреждения и эрозий суставного хряща, гипоплазии менисков и связок.
Учитывая низкую чувствительность физикального обследования для выявления активного синовита, бессимптомные суставы должны быть обследованы с помощью УЗИ у пациентов, как минимум, с одним активным воспалением сустава. Ультразвуковое исследование является простым, недорогим и информативным методом в оценке начальных этапов ЮИА. На более поздних стадиях ЮИА, а также для мониторинга прогрессирования патологического процесса и эффективности терапии, МРТ доказала свое превосходство в оценке суставного поражения.
Большое значение имеет УЗИ для диагностики энтезита (воспаления сухожилий или связок в месте их прикрепления к кости). УЗИ-признаки энтезита характеризуются гипоэхогенным утолщением, потерей нормальной фибриллярной структуры сухожилия или связки в месте ее прикрепления. На УЗИ могут выявляться кальцификаты и костные изменения (энтезиофиты, эрозии или неровности костного вещества) [66]. По сравнению с рентгенографией УЗИ является более чувствительным методом для выявления выпота в суставах и синовиального утолщения. Ультразвуковое исследование особенно полезно для оценки состояния мягких тканей и суставов кистей и стоп. Несколько исследований показали, что при помощи УЗИ можно точно обнаружить субклинический синовит, а также оценить реакцию на внутрисуставную терапию [58,62]. Своевременное выявление субклинического синовита особенно важно при ЮИА.
Большую роль играет УЗИ в диагностике тендовагинита, который наиболее часто встречается вокруг голеностопного сустава и вдоль сухожилия разгибателей запястья.
Однако оценка визуализации суставов с помощью УЗИ имеет свои недостатки: субъективизм врача, выполняющего исследование, отсутствие стандартных протоколов, что ограничивает воспроизводимость, интерпретацию и сравнение исследований. В больших суставах ограничена визуализация всей суставной поверхности в связи с угасанием звуковой волны при исследовании глубоких анатомических структур. Ультразвуковое исследование нельзя использовать для оценки крестцовоподвздошных суставов и отека костного мозга [66].
артрит ювенильный диагностика
Магнитно-резонансная томография
Одним из эффективных методов диагностики поражения суставов при РА является МРТ. По данным многих авторов, МРТ превосходит по чувствительности УЗИ и обычную радиографию при диагностике воспалительных изменений в суставах и повреждений хряща [63]. При этом может быть использована конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), МРТ. В основе получения изображения при КЛКТ лежит сканирование исследуемой области импульсным конусным рентгеновским пучком. При КЛКТ сравнительно низкая лучевая нагрузка на пациента -- от 40 до 120 мкЗв, в то время как при мультисрезовой мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) она варьирует от 410 до 600 мкЗв.
В одной из первых работ, выполненной в России, А.В. Васильевым и соавт. (2012) применялась КЛКТ для оценки формы и структуры анатомических образований кисти и лучезапястных суставов у взрослых пациентов с воспалительными и дегенеративными изменениями, что позволило выявить плотность мягкотканных структур, скопления избыточного количества жидкости в полости сустава, синовиальных сумках и сухожильных влагалищах. Высокое качество изображения дало основание авторам утверждать о приоритете КЛКТ на первом этапе диагностики, полностью заменяя стандартную рентгенографию.
Компьютерная томография оказывает значительное лучевое воздействие рентгеновскими лучами, поэтому ее нельзя использовать многократно. Для проведения МРТ важна подготовка пациента. Для обследования маленького и неконтактного ребенка может понадобиться седация или общая анестезия.
На КT лучше видны кости и полые образования, на МРТ -- мягкие ткани (хрящи, связки, сухожилия, мышцы и сосуды).
Для начальной оценки повреждения некоторых суставов, например активного сакроилеита или определения степени синовиальной гипертрофии в коленном суставе, рекомендуется в/в введение контрастных веществ -- галидония.
Отличительной особенностью МРТ от других методов лучевой диагностики при РА являются наличие синдрома отека костного мозга, а также деструктивные изменения хряща в ранние сроки заболевания [7]. Эти изменения лучше контрастируются после введения гали- дония.
Магнитно-резонансная томография является наиболее чувствительным методом для определения эрозивных изменений с четким обозначением хрящевого и костного дефекта [35,41,44,47]. На МРТ можно выявить расплывчатые участки отека костного мозга и околосуставных костей, которые лучше контрасти- руются после введения галидония. С помощью МРТ можно установить степень подвывиха и локализованную массу синовиальной ткани, которая наряду с ослаблением связочного аппарата часто отвечает за появление этого подвывиха [17,41,67].
Магнитно-резонансная томография более чувствительна к выявлению синовиальных кист и бурситов по сравнению с клинико-рентгенологическим обследованием. После введения галидония на МРТ-снимках появляется контрастирование стенки кисты, которая может возникать из суставной капсулы или сухожильного влагалища [22,39,48].
На МРТ можно обнаружить расширение суставной щели, а при хроническом течении заболевания и положительном ревматоидном факторе (РФ) -- сужение суставной щели и костный анкилоз. Этот метод лучевой диагностики довольно эффективен при распознавании энтезита, бурсита с признаками воспаления синовиальной оболочки вокруг сухожильных влагалищ, а также субклиническом разрыве хорд [35].
По данным некоторых авторов, МРТ является более чувствительным методом определения сакроилеита по сравнению с клинической оценкой [24,25].
Контрастная МРТ является эталоном оценки височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) при ЮРА [45,51].
В литературе имеются сообщения о том, что такой клинический симптом, как боль, может отсутствовать даже при наличии тяжелого эрозивного заболевания ВНЧС, что может привести к недооценке степени тяжести воспаления [38,56,65]. Исследования Мюллер и соавт. показали, что несмотря на то, что УЗИ является наиболее распространенным методом визуализации участия ВНЧС, уровень его чувствительности недостаточный [52]. На УЗИ можно выявить только тяжелые изменения ВНЧС, такие, как разрушение и дислокация диска, поэтому метод не рекомендуется для наблюдения за ВНЧС у пациентов с ЮИА.