Использование лучевых и радиоизотопных методов для диагностики ювенильных артритов (аналитический обзор)
В.В. Бережной
Ювенильный ревматоидный артрит -- одно из наиболее частых инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей, для диагностики которого используются различные лучевые методы исследования: рентгенографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Часто возникает необходимость использования одновременно нескольких методов лучевой диагностики для ранней, своевременной постановки диагноза и назначения базисной терапии. Одним из самых доступных методов диагностики суставного синдрома является рентгенография, с помощью которой чаще всего можно выявить эрозии, остеопороз, кисты, вывих, подвывихи в суставах, однако для выявления поражения мягких тканей этот метод малоинформативен. В настоящее время широкое распространение получила ультразвуковая диагностика суставов, с помощью которой можно обнаружить поражения синовиальной оболочки, хряща, эрозии на ранней стадии заболевания, тендовагиниты и синовииты. Однако оценка визуализации суставов с помощью ультразвука также имеет свои недостатки: субъективизм врача, отсутствие стандартных протоколов. Более точным методом исследования для диагностики ювенильного ревматоидного артрита является магнитнорезонансная томография, однако высокая стоимость и ограничения для детей раннего возраста не позволяют широко использовать данное исследование в практической деятельности врача.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, лучевые методы диагностики, радиоизотопные методы диагностики.
Usage of radiological and radioisotope methods for juvenile arthritis diagnosis (analytical review)
V.V. Berezhnoy, Yu.I. The Bondar
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Juvenile rheumatoid arthritis is one of the most frequent disabling rheumatic diseases in children, for diagnosis of which various radiological methods are used: X-ray imaging, ultrasound, magnetic resonance. Each of these methods has both positive properties and drawbacks. Often there is a need to use several radiological methods at the same time for early, timely diagnosis and administration of appropriate basic treatment. One of the most affordable diagnostic tools of articular syndrome is X-ray imaging that allows in most cases identifying erosion, osteoporosis, cysts, dislocations, incomplete dislocation in joints, however, for the detection of soft tissue lesions this method yields little information. At the present time, ultrasound of joints has become widespread that makes it possible to detect lesions of the synovial membrane, cartilage, erosion detection at an early stage of the disease, tendovaginitis and synovitis. However, evaluating the visualization of joints with ultrasound also has drawbacks: subjectivism of physician and absence of standard protocols. A more accurate diagnostic method for the diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis is magnetic resonance imaging. However, high cost, limitations for young children do not allow using it widely in the doctor's practice.
Key words: juvenile rheumatoid arthritis, radiological diagnostic methods, radioisotope diagnostic methods.
Використання променевих і радіоізотопних методів для діагностики ювенільних артритів (аналітичний огляд)
В.В. Бережний, Ю.І. Бондарець
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
Ювенільний ревматоїдний артрит -- одне з найчастіших інвалідизуючих ревматичних захворювань у дітей, для діагностики якого використовуються різні променеві методи дослідження: рентгенографічне, ультразвукове, магнітно-резонансне. Кожний з цих методів має свої переваги і недоліки. Часто виникає необхідність використання одночасно декількох методів променевої діагностики для ранньої, своєчасної постановки діагнозу і призначення базисної терапії. Одним з найдоступніших методів діагностики суглобового синдрому є рентгенографія, за допомогою якої найчастіше можна виявити ерозії, остеопороз, кісти, вивихи, підвивихи в суглобах, проте для виявлення уражень м'яких тканин цей метод малоінформативний. Сьогодні значне поширення отримала ультразвукова діагностика суглобів, за допомогою якої можна виявити ураження синовіальної оболонки, хряща, ерозії на ранній стадії захворювання, тендовагініти і синовіїти. Проте оцінка візуалізації суглобів за допомогою ультразвуку також має свої недоліки: суб'єктивізм лікаря, відсутність стандартних протоколів. Більш точним методом дослідження для діагностики ювенільного ревматоїдного артриту є магнітно-резонансна томографія, однак висока вартість, обмеження для дітей раннього віку не дозволяють широко використовувати це дослідження у практичній діяльності лікаря.
Ключові слова: ювенільний ревматоїдний артрит, променеві методи діагностики, радіоізотопні методи діагностики.
Введение
Одним из наиболее частых инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА).
Ювенильный ревматоидный артрит (код М08 по МКБ-10) -- это системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в опорно-двигательном аппарате, которое входит в группу ювенильных артритов, с возникновением патологического процесса у детей до 16 лет, продолжительностью 6 и более недель. В странах Европы используется название «ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА) (International League of Associations for Rheumatology -- ILAR), который включает все формы артритов неизвестной этиологии и характеризуется воспалением синовиальной оболочки суставов.
Рентгенологическое исследование
Традиционным методом диагностики костно-суставной патологии у детей является рентгенография. Основными рентгенологическими симптомами ревматоидного артрита (РА) являются остеопороз, кистовидные просветления костной ткани (кисты), сужение суставной щели, эрозии суставов, костные анкилозы, деформации костей, остеолиз, вывихи, подвывихи и сгибательные контрактуры суставов [12].
Кроме рентгенологических симптомов артрита большое значение имеют изменения в мягких тканях (диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей), которые служат ранними признаками артрита и редко выявляются. Все же эти изменения чаще можно обнаружить в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп, что косвенно подтверждает наличие жидкости в суставах [12]. Изменения в мягких тканях неспецифичны и лучше определяются другими лучевыми методами диагностики -- ультразвуковым исследованием (УЗИ), магнитно-резонансной томографией (МРТ) суставов.
Рентгенологической находкой может быть также остеопения, чаще вокруг суставов, и диффузная на поздней стадии заболевания, что связано с другими причинами (снижение физической активности, длительное использование кортикостероидов).
Одним из наиболее важных признаков ЮРА является синовит, а также ранние эрозивные изменения в суставах. Рентгенологическое выявление ранних эрозивных изменений у детей ограничено значительным хрящевым компонентом скелета ребенка. Кроме того, дозревание скелета в процессе наблюдения за больным осложняет стандартизацию рентгенологической оценки ЮРА. Доэрозивные признаки воспаления (синовит, остит) на рентгенограммах не выявляются.
Эрозии при ЮРА менее распространены по сравнению со взрослыми пациентами, так как дети имеют больший эпифизарный хрящ. Для того, чтобы это стало рентгенологически заметным, должна разрушиться значительная часть хряща и костной ткани, кроме того, васкуляризация незрелого хряща обеспечивает его репарацию, которой нет у взрослых.
Сужение суставной щели и распространенность эрозий у детей больше при полисуставной форме ЮРА, чем при олигоартрите. Эрозии чаще находятся в области синовиальных складок и в месте прикрепления связок, где меньше защитного хряща. Однако они могут возникать в любом месте вдоль суставной поверхности.
Рентгенологические признаки заболевания, такие как костные эрозии, сужение суставной щели при разрушении хряща, нарушение роста, выявляются на поздних стадиях заболевания и необратимы.
Ранние проявления воспаления суставов нельзя точно определить рентгенологически, они неочевидны клинически. Поэтому раннее, дорентгенологическое, выявление воспалительного процесса при ЮРА и раннее назначение базисной терапии может приостановить процесс разрушения суставов.
Рентгенологическое обследование полезно для оценки состояния нижних конечностей в положении стоя под давлением собственного веса, но не в лежачем положении, что дает возможность лучше оценить сужение суставной щели и несоответствие длины конечностей, особенно при вовлечении в патологический процесс коленного сустава [40].
Обладая рядом достоинств, рентгенография не может полностью удовлетворять раннюю диагностику воспалительных изменений мягких тканей, сухожильного и связочного аппарата. Одним из главных недостатков этого метода при ЮРА является невозможность визуализации синовиальной гиперплазии внутри сустава, а значит, адекватной оценки степени воспалительных изменений. На ранних сроках развития ЮРА суставы на рентгенограмме могут быть без изменений или иметь неспецифические изменения. Чувствительность рентгенографии на ранних стадиях РА низкая, так как она не позволяет определить изменения в мягких тканях суставов, синовиальной оболочке и периартикулярных мягких тканях [20].
Одним из проявлений ЮИА является вовлечение в патологический процесс шейного отдела позвоночника, клинические признаки которого диагностируются у более половины пациентов [33]. Шейный отдел позвоночника чаще поражается у детей с полисуставной или системной формой ЮИА, чем у пациентов с олигоартритом [33,37]. Клиническими симптомами поражения шейного отдела позвоночника являются «скованность» шеи и ограничение диапазона движения, особенно при растяжении и боковом сгибании. Характерным рентгенологическим признаком поражения шейного отдела позвоночника являются анкилоз апофизарных позвонков, который обычно развивается на уровне С2-3, хотя возможно поражение нескольких уровней [46]. Тело позвонков гипоплазировано в передне-заднем и поперечных размерах с сопутствующим сужением межпозвоночного дискового пространства. При полисуставном ЮИА на рентгенограммах можно выявить также эрозии зубоподобного отростка.
Рентгенологическое обследование показано для выявления артрита височно-нижнечелюстного сустава у детей с ЮИА, воспаление которого может привести к нарушению роста, неблагоприятным эстетическиим и функциональным последствиям [19,50,60]. Следует отметить, что такой клинический симптом, как боль, может отсутствовать даже при тяжелом эрозивном процессе в височно-нижнечелюстном суставе [38,56,65]. Рентгенография показана также для выявления хронических эрозий височно-нижнечелюстного сустава, но не помогает определить активность синовиального воспаления, остита или наличия выпота. «Золотым стандартом» в таких случаях является контрастная МРТ, которая может использоваться в качестве скринингового метода, при изменении тактики лечения [15,18,52].
Использование рентгенографии для диагностики сакроилеита у детей при ЮИА ограничено в связи то значительным различием интерпретаций результатов несколькими специалистами, которые оценивают данную рентгенограмму, а также поздней выявляемостью изменений. В одном когортном исследовании детей с болью в спине у 80% на МРТ обнаружено острое воспаление крестцово-подвздошных суставов, тогда как ни у одного пациента не было изменений на рентгенограмме [55].
Для рентгенологической оценки основных симптомов ЮРА важно знать также сроки их появления:
при остром начале и активном течении РА околосуставной остеопороз и единичные кисты обнаруживаются в течение одного месяца заболевания, множественные кисты и сужение суставной щели -- в период от 3 до 6 месяцев; первая эрозия -- в течение первого года заболевания;
более типичным считается появление первых симптомов РА через несколько месяцев (до года) от начала заболевания, эрозии выявляют на 2-3 год от начала заболевания;
костный анкилоз суставов запястий может быть обнаружен через 4-5 лет и более, в зависимости от течения эрозивного артрита и суставных запястий;
-- никогда анкилозы не формируются в межфаланговых суставах кистей и стоп, в первых запястно-пястных и плюснефаланговых суставах [12].
Для диагностики артритов используются модифицированные рентгенологические стадии РА по Штейнброку [12]:
Стадия 1. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставной щели.
Стадия 2. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Разной выраженности сужение суставной щели. Единичные эрозии (1-4 суставных поверхности). Небольшая деформация костей.
Стадия 3. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Множественные выраженные сужения суставной щели. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные деформации кости. Подвывихи и вывихи суставов.
Стадия 4. То же, что и при 3 стадии. Костные анкилозы.
Применяемые у взрослых пациентов с РА методы количественной оценки, основанные на степени сужения суставной щели и наличии эрозий в области лучезапястного сустава и суставов кисти, не могут использоваться у детей. Однако у детей с ЮРА имеются трудности в диагностике эрозий в связи с возрастными особенностями развития костной системы (потеря хряща, развитие окостенения), изменчивостью суставной щели [61]. Для подсчета изменений в суставах (эрозии, сужение суставной щели) более простым является метод SENS (Simple Erosion Narrowing Score), основанный на методе Sharp van der Heijde [23]. Эрозии определяются в 32 суставах кистей и 12 суставах стоп. Каждому симптому присваивается 1 балл. Общее количество баллов должно быть в диапазоне от 0 до 86.