Основное преимущество ВАЖС - возможность получить достаточно полное представление не только о качественных, но и о количественных параметрах как кислого, так и пептического компонентов ЖС [1,9]. Вместе с тем этот метод не вполне физиологичен, так как при полном извлечении желудочный сок не поступает в двенадцатиперстную кишку. При этом нарушается физиологическая регуляция ЖС. Кроме того, результаты исследования извлеченного желудочного сока отчасти зависят от степени его дисперсности, наличия в нем различных примесей (желчи, крови и др.) [6]. Этим объясняется все более ограниченное применение метода ВАЖС и растущее значение интрагастральной рН-метрии в клинической практике.
В то же время современные подходы к лечению пациентов, страдающих кислотозависимыми заболеваниями, требуют не только определения исходных показателей ЖС, но и динамического контроля за эффективностью антисекреторной терапии. Указанные обстоятельства диктуют необходимость повторного и даже многократного исследования секреторной функции желудка [5,6,16]. В этих условиях сочетанное применение двух зондовых методов становится обременительным для больного из-за относительно большого диаметра зонда и продолжительности исследования. В связи с этим возникает дилемма выбора одного из них с учетом задач исследования и диагностических возможностей.
Экспресс-рН-метрия [11] является наименее обременительным для больного методом оценки ЖКС благодаря малому диаметру зонда и небольшой продолжительности исследования (20-30 мин). Разработанные нами нормативы и методы статистического анализа экспресс-рН-грамм позволяют более объективно подойти к оценке полученных результатов и расширяют диагностические возможности метода. Вместе с тем этот метод следует признать скрининговым, поскольку он, регистрируя концентрацию [Н+] ионов в желудочном содержимом, не дает информации об объеме ЖС, а показатели рН являются недостаточно информативными и не коррелируют с показателями ВАЖС.
Диагностическую ценность внутрижелудочной рН-метрии существенно повышает проведение внутри-желудочного титрования HCl с помощью ЩТ Ноллера. Результаты корреляционного анализа показателей рН-метрии и ВАЖС демонстрируют, что проведение ЩТ Ноллера с вычислением предложенных нами дополнительных показателей (рН-щел., ТСВИ, ЩП) позволяет существенно расширить диагностические возможности и информативность интрагастральной рН-метрии, получить достоверные данные об уровне ЖКС и косвенные - о продукции пепсина.
Показатели, получаемые при проведении ЩТ Ноллера, можно условно разделить на показатели объема ЖКС (уровень рН после приема соды: рН-щел. и ЩВ), показатель секреторной активности париетальных клеток (ТСВИ) и интегральный показатель рН-граммы (ЩП). К неоспоримым достоинствам графической регистрации результатов рН-метрии следует отнести также возможность объективизации наличия дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов [4,8].
Таким образом, графическая внутрижелудочная рН-метрия, дополненная ЩТ Ноллера с вычислением предложенных нами показателей, позволяет получить достаточно полную информацию о кислотообразовательной функции желудка, в том числе оценить эффективность различных лекарственных препаратов после однократного приема и курса лечения и сравнить ингибирующее или стимулирующее действие эффект каждого из них на кислотообразующую функцию желудка.
В табл.2 приведен конкретный пример анализа действия однократного приема, (острый лекарственный тест) различных фармакологических средств на секреторную функцию желудка у больных ЯБ с помощью интрагастральной рН-метрии и вычислением всех дополнительных показателей. Исходный базальный уровень рН у всех больных ЯБ оказался низким - наблюдалась избыточная ЖКС. Под влиянием исследуемых фармакологических препаратов уровень рН существенно повысился: при приеме нифедипина - на 77%, пропранолола - на 63%, атропина - на 66%. Под влиянием циметидина отмечен наиболее значительный прирост рН - на 225%: он в 3-3,5 раза превысил действие других препаратов. Прием верапамина не оказал влияния на базальный уровень рН (р>0.5). Однако отсутствие изменения рН после приема верапамила отнюдь не свидетельствует, как будет показано ниже, об отсутствии у него антисекреторной активности.
Таблица 2. Динамика показателей внутрижелудочной рН-метрии при исходной гиперсекреции на фоне острого лекарственного теста
|
Показатель |
Препарат |
|||||
|
Нифедипин |
Верапамил |
Пропранолол |
Атропин |
Циметидин |
||
|
рН-фунд. n; ±% Р |
1,13±0,05 2,00±0,12 45; +77 <0,001 |
0,88±0,05 0,96±0,07 24; +9 >0,5 |
1,38±0,08 2,25±0,20 33: +63 <0,001 |
1,45±0,22 2,40±0,40 19; +66 <0,05 |
1,57±0,09 5,10±0,42 26; +225 <0,001 |
|
|
ЩВ n; ±% Р |
6,90±0,64 16,72±2,80 28; +142 <0,001 |
8,12±1,10 20,05±3,70 18; +147 <0,002 |
8,90±0,85 24,60±4,80 19; +176 <0,002 |
12,00±1,30 35,00±5,20 12: +192 <0,002 |
5,14±0,83 40,05±6,10 12; +679 <0,001 |
|
|
рН-щел. n; ±% Р |
6,28±0,26 7,41±0,26 15; +20 <0,01 |
5,52±0,28 7,66±0,56 11; +40 <0,01 |
5,75±0,32 8,30±0,65 11: +44 <0,01 |
8,06±0,82 8,10±0,41 12; +2 >0,05 |
5,63±0,58 9,67±0,33 3; +72 <0,01 |
|
|
ТСВИ n; ±% Р |
3,20±0,40 1,68±0,14 37; -48 <0,001 |
2,69±0,30 1,47±0,14 22; -45 <0,001 |
2,78±0,36 1,68±0,18 24: -40 <0,01 |
2,50±0,36 1,20±0,20 19: -52 <0,01 |
3,99±0,45 1,11±0,36 12; -72 <0,001 |
|
|
ЩП n; ±% Р |
28,89±3,90 120,50±27,50 24; +320 <0,001 |
25,30±6,07 132,10±40,8 12; +310 <0,02 |
39,15±6,60 160,55±46,60 13; +422 <0,02 |
58,00±7,80 182,00±39,60 12; +214 <0,05 |
25,13±8,99 478,90±80,40 5; +1806 <0,001 |
Примечание: в числителе - исходные данные, в знаменателе - после проведения острого лекарственного теста.
У 38-55% больных из-за избыточного объема кислого содержимого в желудке натощак прием 1 г соды оказался недостаточным для полной нейтрализации НСl (рН-щел.<7,0). После однократного приема изучаемых препаратов количество таких больных значительно уменьшилось. Следовательно, у них снизился объем кислого секрета. Циметидин обусловил повышение рН-щел. у таких больных на 72% (р<0,01), пропранолол - на 44% (р<0,01). Антагонисты кальция практически не влияли на рН-щел. у больных с исходно нормальным рН-щел. (р>0,05) и достоверно повысили его при исходно низком уровне (р<0,01). В частности, верапамил, не оказавший влияния на базальный уровень рН, повысил рН-щел. на 40%. В этом отношении его эффект превзошел эффект атропина.
К показателям объема ЖКС при интрагастральной рН-метрии следует также отнести величину ЩВ. Изменения ЩВ при проведении острого лекарственного теста зависели от его исходной величины. Так. при исходном уменьшении ЩВ (избыток объема ЖКС) отмечено его увеличение после приема антисекреторных средств (табл.2). Все изученные препараты существенно снижали ТСВИ: циметидин в 3,5 раза, пропранолол (ингибирует активность аденилат-циклазы - АЦ. снижает концентрацию цАМФ в клетке) - на 40%. М холинолитики и антагонисты кальция (действуют через другой вторичный посредник-ионы Са2+) [1,3| также достоверно снизили ТСВИ: атропин - на 52%. нифедипин - на 48%, верапамил- на 45%. Интегральный показатель рН-граммы - ЩП - наглядно отражает все отмеченные особенности действия различных фармакологических агентов (табл.2). Так, при гиперацидности исходно уменьшенная ЩП достоверно увеличивалась: после приема циметидина - в 19 раз, верапамила - в 5 раз, нифеди-пина и пропранолола - в 4 раза, атропина - в 3 раза.
Итак, вычисление дополнительных показателей рН-граммы позволяет доказать наличие способности ингибировать кислый компонент желудочной секреции не только у традиционных антисекреторных препаратов (циметидин, атропин), но и у антагонистов кальция и пропранолола, которые превзошли атропин по влиянию на объем кислотной продукции у больных ЯБ.
Возможности повышения информативности внутрижелудочной рН-метрии еще далеко не исчерпаны. Перспективным направлением является развитие суточного рН-мониторирования [4,12,13,15,18]. Мы считаем целесообразным дополнить суточное рН-мониторирование щелочным тестом Ноллера и проводить его дважды; в начале исследования, а затем на фоне лекарственной терапии. "Внутрижелудочное титрование" HCl с учетом установленных нормативов и предложенных дополнительных способов анализа рН-грамм позволит объективно оценить полученные результаты, расширить диагностические возможности метода, то есть получить информацию не только о концентрации ионов [Н+] в желудочном содержимом, но и об объеме кислотной продукции, что представляется не менее важным при назначении антисекреторной терапии.
Все изложенное дает основание рекомендовать, внедрение предложенных методов анализа рН-грамм в клиническую практику с целью динамического контроля за эффективностью лечения различных кислотозависимых болезней.
Список литературы
1. Будник Ю.Б. Возможности коррекции нарушенных функций желудка у больных язвенной болезнью антагонистами кальция и бета-адреноблокаторами: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Пермь, 1996. - 24 с.
2. Вержбицкий Ф.Р., Циммерман Я.С. Интрагастральная рН-метрия и пути повышения ее информативности // Клин. мед. - 1991. - № 10. - С. 100-102.
3. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев A.M. Теория функциональных блоков и проблемы клинической медицины. - Л.: Наука, 1990. - 303 с.
4. Калинин А.В., Мороз Е.В., Логинов А.Ф. Значение суточной рН-метрии в подборе антисекреторных препаратов и времени их назначения // Новое в гастроэнтерологии. - М., 1996. - Т. 1. - С. 132- 134.
5. Комаров Ф.И., Ивашкин В.Т., Сукирно М.С. Значение исследования механизмов регуляции секреции соляной кислоты у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Тер. арх. - 1989. - № 8. - С. 57-59.
6. Лея Ю.Я. Современная оценка кислотообразования желудка // Клин. мед. - 1996. - № 3. - С. 13- 16.
7. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига: Зинатне, 1968.- 436 с.
8. Фролькис А.В. Современные подходы к терапии рефлкжсной болезни пищевода // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1996. - Т. 6, №4. - С. 18-22.
9. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. - Пермь: Изд-во Пермск. ун-та, 1992. - 336 с.
10. Циммерман Я.С, Будник Ю.Б., Потемкина О.Ю. Топографическая экспресс-рН-метрия. Возможности и перспективы применения в функциональной диагностике заболеваний желудка // Клин. Лаб. диагностика. - 1995. - № 3. - С. 43-46.
11. Чернобровый В.Н. Экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии // Лаб. дело. - 1990. - № 3. - С. 13-17.
12. Andersen J., Naesdal J., Strom M. Idential 24-hourgastric pH profiles when using intragastric antimony or glass electrodes or aspirated gastric juice // Scand. J. Gastroenterol. - 1988. - Vol. 23, N 3. P. 375-379.
13. Baldi F., Ferrarini F., Longanesi A. et al. Prolonged intragastric pH-measurements: 24-hourprofile and distribution of gastric acidity // Ital. J. Gastroenterol. - 1987.-Vol. 19.-P. 134-136.
14. Evans D.F., Pye G, Bramley R. et al. Measurement of gastrointestinal pH profiles in normal ambulant human subjects // Gut. - 1998. - Vol. 29. - P. 1035-1041.
15 McLauchlan G., Fullarton G.M., Grean G.P., McColl K.E.L. Comparison of gastric body and antral pH: a 24 hour ambulatory study in healthv volunteers // Gut. - 19J89. - Vol. 30. - P. 573-578.
16. Merki H.S. Die intragastrale Langzeit-pH-Metrie // Dtsch. med. Wschr. - 1988. - Bd 113. - S. 1443-1445.
17. Noller H.G. The techniques of measuring by endoradiosonds and their adaption to pediatrics // Proc. Second, intern. Conf. on medical electronics. - Paris, 1959. - P. 24-27.
18. Walt R. Twenty four hour intragastric acidity analysis for the future // Gut. - 1996. - Vol. 27. - P: 1-9.