В неврологическом статусе на момент поступления: сознание было ясное, умеренные когнитивные нарушения (MMSE 26 баллов, MoCA 25 баллов), умеренная лобная дисфункция (FAB 14 баллов); положительные симптомы орального автоматизма; со стороны черепных нервов патологии не выявлено; мышечный тонус в конечностях в положении лежа диффузно снижен, при ходьбе нарастал (походка спастико-паретическая); имел место центральный нижний парапарез до 3-4 баллов (преимущественно в проксимальных отделах); глубокие рефлексы были оживлены, с бицепсов D = S, с трицепсов D = S, карпо-радиальные D = S, коленные D<S, ахилловы D<S (клонусы); брюшные рефлексы: верхние были сохранены, симметричны, средние и нижние отсутствовали; определялись патологические стопные знаки Бабинского с 2 сторон; поверхностная чувствительность была снижена с уровня Th7, вибрационная чувствительность - с уровня Th4, мышечно-суставное чувство было сохранено; пальце-носовую пробу выполнял с легкой интенцией с 2 сторон, пяточноколенную пробу выполнял удовлетворительно с 2 сторон, в позе Ромберга был неустойчив (без латерализации); менингеальные знаки и симптомы натяжения отсутствовали; симптом Лермитта не выявлялся; функции тазовых органов были нарушены по типу задержки (мочеиспускание с натуживанием, запоры).
Таким образом, на момент поступления клиническая картина была представлена умеренными когнитивными нарушениями, псевдобульбарным синдромом, центральным нижним парапарезом до 3-4 баллов, чувствительными нарушениями по проводниковому типу (поверхностной чувствительности с уровня Th7, вибрационной чувствительности с уровня Th4), нарушениями тазовых функций по типу задержки. На момент поступления в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ пациент ГКС не получал. Был проведен повторный скрининг на системные заболевания соединительной ткани: АТ к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), антинуклеарный фактор, АЦЦП (антитела к циклическому цитрулинсодержащему пептиду) были отрицательными, С-реактивный белок был в пределах нормы, отмечался стабильно высокий уровень РФ - 154,9 МЕ/мл (<14 МЕ/мл).
Был выполнен общий анализ ликвора, в котором не было отклонений от нормы. Анализ крови на бруцеллез был отрицательным. Повторный анализ на АТ к токсокарам был положительным (1:1600). По заключению инфекциониста, учитывая растянутое во времени мультиорганное поражение неуточненной этиологии (хронический гепатит, затяжной бронхит, возникновение очага поражения в легком, энцефаломиелит, поражение суставов), наличие эозинофилии, нарастание титра АТ к токсокарам до диагностически значимого уровня, этиологическую роль токсокароза в поражении ЦНС нельзя исключить и следует считать наиболее вероятной. Была рекомендована терапия альбендазолом с инициацией в инфекционном стационаре (400 мг 2 раза в день 14 дней + ГКС 1-2 мг/кг инфузионно 3 дня с последующим переходом на таблетированный прием преднизолона 5-60 мг/сутки ежедневно 1 месяц и дальнейшим снижением на 5 мг еженедельно до дозы 20 мг, затем по 2,5 мг/нед до поддерживающей дозы 5-7,5 мг/сут.).
Пациент был выписан с диагнозом: Иммуноопосредованный продольнораспространенный поперечный миелит на фоне хронической токсокарозной инфекции с поражением внутренних органов: гепатит, поражение легких и суставов. Нижний парапарез, проводниковые нарушения чувствительности с уровня Th4, нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Были рекомендованы контроль титра АТ к токсокарам через 2 месяца после завершения терапии, повторный курс приема альбендазола через 2 месяца при наличии положительной клинической динамики и/или снижении титра АТ к токсокарам, плановая госпитализация в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» МЗ РФ в отделение неврологии №1 для оценки в динамике.
Обсуждение
Нейротоксокароз не является частым заболеванием, диагностика его затруднена, вероятно, из-за неспецифического характера симптомов, а также отсутствия достоверных диагностических тестов. Диагностика нейротоксокароза основана на наличии высокого титра АТ к токсокарам в сыворотке крови и/или ликворе, наличии эозинофилии в сыворотке крови и/или эозинофильного плеоцитоза в ликворе, а также клинического и радиологического улучшения после антигельминтной терапии (как терапии ex juvantibus), однако общепринятые диагностические критерии отсутствуют [9]. К сожалению, на сегодняшний день анализ ликвора на АТ к токсокарам не доступен повсеместно, имеется возможность определения АТ к токсокарам только в сыворотке крови.
Изменения на МРТ при нейротоксокарозе не являются специфическими. S.S. Sanchez и соавт. провели литературный анализ клинических случаев нейротоксокароза, манифестирующего в форме миелита, и выяснили, что чаще всего на МРТ спинальный токсокароз характеризуется отеком и расширением сегмента СМ, гиперинтенсивным сигналом в режим T2 и FLAIR с локальным накоплением контрастного вещества. Как правило, область контрастного усиления меньше в области пораженного участка и имеет тенденцию к вовлечению заднебоковых участков СМ [9]. R.A. Jabbour и соавт. пришли к выводу, что у пациентов с миелитом, ассоциированным с токсокарозом, имеется хороший ответ на антигельминтное лечение. Курс альбендазола приводил к клиническому улучшению и нормализации МРТ [10]. I.H. Lee и соавт. опубликовали интересное наблюдение 8 случаев поражения СМ, обусловленных токсокарозом, и пришли к выводу, что, несмотря на лечение альбендазолом и ГКС, неврологический статус у всех пациентов значительно не улучшался [11.] Y. Hiramatsu и соавт. опубликовали клиническое наблюдение токсокарозного миелита, затрагивающего пояснично-крестцовую область СМ. Пациент получал пульс-терапию метилпреднизолоном и курс альбендазола, что способствовало значимым клиническим улучшениям.
Коллектив авторов предполагает, что механизм токсокарозного миелита обусловлен либо прямым вторжением гельминтов в СМ, либо повреждением, вызванным иммуноопосредованным воспалительным ответом [12]. Коллеги из Франции M. Levy и соавт. описали клинический случай, когда токсокарозная инфекция (на фоне лечения) послужила триггером для развития СКВ у девочки 8 лет. Также они описывают случаи развития системных васкулитов на фоне токсокароза [13].
Таким образом, можно предположить, что токсокары, помимо механического повреждения тканей во время миграции, могут вызвать каскад аутоиммунных реакций, приводящих к развитию поражений СМ. Поэтому пациентам с миелитом на фоне токсокароза целесообразно назначать ГКС вместе с антигельминтными препаратами.
Заключение
Учитывая низкую настороженность и недостаточную осведомленность клиницистов о токсокарозе, часто стертую клиническую картину заболевания, в случаях развития острого и подострого ПМ (в том числе ПРПМ) неясной этиологии целесообразно исключать гельминтную инвазию (в частности, токсокароз), а при выявлении диагностически значимого титра АТ к токсокарам назначать терапию альбендазолом и ГКС. Опыт зарубежных исследователей показывает, что миелит на фоне токсокароза - потенциально курабельное заболевание, но без должного лечения приводит к быстрой и тяжелой инвалидизации пациентов.
Список литературы
1. Beh S.C., Greenberg B.M., Frohman T., Frohman E.M. Transverse myelitis. Neurologic Clinics. 2013. vol. 31. no. 1. P. 79-138.
2. Pekcevik Y., Mitchell C.H., Mealy M.A., Orman G., Lee I.H., Newsome S.D., Thompson C.B., Pardo C.A., Calabresi P.A., Levy M., Izbudak I. Differentiating neuromyelitis optica from other causes of longitudinally extensive transverse myelitis on spinal magnetic resonance imaging. Multiple Sclerosis Journal. 2016. vol. 22. no. 3. P. 302-311.
3. Kitley J.L., Leite M.I., George J.S., Palace J.A. The differential diagnosis of longitudinally extensive transverse myelitis. Multiple Sclerosis Journal. 2012. vol. 18. P. 271-285.
4. Flanagan E.P. Autoimmune myelopathies. Handbook of Clinical Neurology. 2016. vol. 133. P. 327-351.
5. Trebst C., Raab P., Voss E.V., Rommer P., Abu-Mugheisib M., Zettl U.K., Stangel M. Longitudinal extensive transverse myelitis - it's not all neuromyelitis optica. Nature Reviews Neurology. 2011. vol. 7. no. 12. P. 688-698.
6. Nicoletti A. Toxocariasis. Handbook of Clinical Neurology. 2013. vol. 114. P. 217» 228.
7. Ma G., Holland C.V., Wang T., Hofmann A., Fan C.K., Maizels R.M., Hotez P.J., Gasser R.B. Human toxocariasis. The Lancet Infectious Diseases. 2018. vol. 18. no. 1. e.14» 24. P. 1-11.
8. Finsterer J., Auer H. Neurotoxocarosis. Journal of the Institute of Tropical Medicine of Sao Paulo. 2007. vol. 49. no. 5. P. 279* 287.
9. Sвnchez S.S., Garda H.H., Nicoletti A. Clinical and Magnetic Resonance Imaging Findings of Neurotoxocariasis. Frontiers in Neurology. 2018. vol. 9. no. 53. P. 1-7.
10. Jab-bour R.A., Kanj S.S., Sawaya R.A., Awar G.N., Hourani M.H., Atweh S.F. Toxocara canis myelitis: clinical features, magnetic resonance imaging (MRI) findings, and treatment outcome in 17 patients. Medicine (Baltimore). 2011. vol. 90. no. 5. P. 337-343.
11. Lee I.H., Kim S.T., Oh D.K., Kim H.J., Kim K.H., Jeon P., Byun H.S. MRI findings of spinal visceral larva migrans of Toxocara canis. European Journal of Radiology. 2010. vol. 75. no. 2. P. 236-240.
12. Hiramatsu Y., Yoshimura M., Saigo R., Arata H., Okamoto Y., Matsuura E., Maruyama H., Takashima H. Toxocara canis myelitis involving the lumbosacral region: a case report. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2017. vol. 40. no. 2. P. 241-245.
13. Levy M., Bourrat E., Baudouin V., Guillem C., Peuchmaur M., Deschenes G., Fila M. Toxocara canis infection: Unusual trigger of systemic lupus erythematosus. Pediatrics International. 2015. vol. 57. no. 4. P. 785-788.