Материал: Игнатенко

Пропедевтика внутренней медицины

Допустима разница систолического артериального давления на правой и левой конечностях <20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм

рт.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм

рт.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст.

Повышение диастолического давления в большей степени отражает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Рис. 8.10. Сфигмограммы.

∙1 – норма;

∙2 – высокий и скорый пульс;

∙3 – малый и медленный пульс.

Рис. 8.11. Флебограммы.

∙1 – норма;

∙2 – положительный венный пульс.

276

Пропедевтика внутренней медицины

Рис. 8.12. Фонокардиограммы (ФКГ).

∙I, II, III – тоны сердца;

∙P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы;

∙А – верхушка сердца, Б – основание сердца.

277

Пропедевтика внутренней медицины

Эхокардиография (ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата эхокардиографа, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ

ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области абсолютной тупости сердца («акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими

угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с помощью датчика, введенного в пищевод.

Рис. 8.13. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч.

∙ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие;

∙1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка;

∙При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого предсердия, правого желудочка, папиллярной мышцы.

278

Пропедевтика внутренней медицины

Зная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время, за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно ( t), можно

вычислить расстояние между датчиком и этой структурой (Р):

Р = 1540 . t : 2

Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется М- методом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся структуры. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и диастолы. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет М-образную форму. Задняя створка митрального клапана движется с меньшей амплитудой и имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F.

Рис. 8.14. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки митрального клапана.

А – максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е – максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием

внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие).

279

Пропедевтика внутренней медицины

При одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ

позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются апикальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты.

Рис. 8.15. Одномерная М-эхокардиограмма (регистрация в различных ракурсах).

∙1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана;

∙2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении);

∙3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка.

280