Республиканская Вильнюсская психиатрическая больница
Хронобиологические особенности развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий с учетом фактора регулярности фаз
С.И. Андрушкявичус
Резюме
Обследовано 45 пациентов (F31.3--31.4, F33.0--33.2). Средний возраст 46,7±1,7 года. Терапевтический курс определялся циталопрамом либо миртазапином. Весь массив был разделен на две группы. Первую группу составили 35 пациентов с нерегулярным типом течения, вторую группу - 10 пациентов с регулярным течением. Для оценки вариабельности сердечного ритма использовался спектральный анализ. Обследование проводилось в 1.00, 7.00, 13.00, 19.00 при поступлении больных в стационар, в конце 1-й недели терапии, в конце 3-й недели и при выписке. Контрольную группу составили 15 психически здоровых (средний возраст 44,9±2,4 года). Для группы лиц с регулярным типом течения характерны: изначально более выраженные циркадианные десинхронизационные проявления, замедленность ресинхронизационных процессов, менее полный выход из состояния десинхроноза.
Ключевые слова: депрессия, хронобиология, циркадианная ритмика, автономная нервная система, спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, регулярность фазообразования.
Chronobiological separateness of the manifes-tation and therapeutic dynamics of circular depressions and factor of regularity of phases
S. Andruskevicius. Vilnius, Lithuania, Republican Vilnius Psychiatric Hospital
Abstract
45 patients have been studied (F31.3-31.4, F33.0-33.2). Mean age 46,7±1,7 years. Therapy was carried out with citalopram or mirtazapin. Depending on regularity of phases the patients have been divided into two groups: group 1 (irregular phases) - 35 patients and group 2 (regular phases) - 10 patients. To assess the variability of the heart rhythm the spectral analysis has been used. The patients were examined at 1 a. m., 7 a. m., 1 p. m., 7 p. m. prior to the beginning of treatment, following one week, following three weeks and upon leaving the in-patient department. The control group consisted of 15 mentally healthy people (mean age 44,9±2,4 years). At the beginning stage de-synchronization was more pronounced in the group with regular phases, resynchronization of the rhythms under study was slower and less complete in this group. Key words: depression, chronobiology, circadian rhythmic, autonomic nervous system, spectral analysis of the heart rate variability, regularity of phases.
Введение
Как известно, первые депрессивные фазы часто являются ситуационно мотивированными. С каждой последующей фазой компенсаторные возможности организма снижаются, формируется условно-рефлекторный механизм фазообразования [4, 8]. Вследствие истощения компенсаторных ресурсов организма и появления стойких патологических связей между различными хронобиологическими уровнями формируется «порочный круг», течение заболевания становится автономным, происходит устойчивое рассогласование биологических ритмов [6, 7, 9]. С этим может быть связан феномен регулярности развития очередных депрессивных фаз - наличия регулярной временной связи между началом депрессивного эпизода биполярного аффективного расстройства или рекуррентной большой депрессии и определенным временем года. Противоречивые научные исследования заставляют предположить, что сезонные аффективные расстройства - гетерогенное с биологической точки зрения расстройство, в генезе которого играет роль целый комплекс как «внутренних», так и внешних факторов [5].
Данное исследование является продолжением ранее опубликованной нами работы о хронобиологических особенностях циркулярных депрессий [1, 2, 3].
Цель его - сравнительное исследование суточной динамики параметров спектрального анализа вариабельности сердечного ритма при психофармакотерапии депрессий в дифференцированном соотнесении с признаком регулярности/нерегулярности течения заболевания.
Материал и методы
Обследовано 45 пациентов (21 мужчина и 24 женщины). Средний возраст 46,7+1,7 года. Всем в соответствии с критериями МКБ-10 диагностирована депрессия (F31.3--31.4, F33.0--33.2). В целях обеспечения диагностической надежности отнесения изучаемых состояний к биполярному аффективному либо к рекуррентному депрессивному расстройству в исследование включались только повторные депрессивные фазы. Исключались случаи с континуальным типом течения. Основной терапевтический курс определялся циталопрамом (20--60 мг в сутки) либо миртазапином (30--45 мг в сутки). Весь массив был разделен на две группы. 1-ю группу составили 35 пациентов с нерегулярным типом течения. Во 2-ю группу вошли 10 пациентов, у которых течение заболевания определялось регулярностью развития аффективных фаз, наличием регулярной временной связи между началом депрессивного эпизода биполярного аффективного расстройства или рекуррентной большой депрессии и определенным временем года. Для пациентов 2-й группы было характерно преобладание случаев биполярного аффективного расстройства, несколько меньшая представленность тоскливо-тревожных депрессий. В остальном группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Тяжесть депрессии оценивалась по Шкале депрессии Hamilton (HAMD-17) [10]. Для оценки вариабельности сердечного ритма использовался спектральный анализ [11]. Обследование проводилось 4 раза в сутки (в 1.00, 7.00, 13.00, 19.00) при поступлении больных в стационар, в конце 1-й недели терапии, в конце 3-й недели и при выписке. Степень фазового сдвига на суточной кривой и глубина хронобиологических нарушений в группах определялись при помощи сравнения величин отношения параметров мощности спектра (прежде всего в низкочастотном диапазоне LF (low frequency), характеризующем симпатическую активность): 7.00/13.00, 13.00/19.00, 19.00/1.00, 7.00/1.00. Контрольную группу составили 15 психически здоровых человек (средний возраст 44,9±2,4 года).
Результаты исследования обрабатывались при помощи компьютерной статистической программы SPSS 11.0. Статистическая обработка данных включала вычисление t-критерия Стьюдента, применение критерия чІ.
хронобиологический терапевтический циркулярный депрессия
Результаты
На начальном этапе в обеих группах наблюдалась десинхронизация циркадианных ритмов исследуемых показателей и ритма «сна - бодрствования», что проявлялось в выраженном смещении фаз в сторону ранних часов суток (табл. 1). В 1-й группе как в диапазоне LF (за исключением ночных часов), так и в HF-диапазоне на протяжении всех суток наблюдалось ослабление мощности спектра. Во 2-й группе мощность спектра в диапазоне LF ослабевала утром, днем и вечером, усиливалась ночью; в HF-диапазоне усиление спектра отмечено в дневные и вечерние часы, ослабление - в утренние и ночные. Фазовый сдвиг ритмов в направлении ранних часов на всем протяжении суток был более выраженным во 2-й группе. Суммарный балл HAMD-17 в 1-й группе - 30,3±1,1, во 2-й - 28,9±1,7.
Таблица 1
Параметры мощности спектра в диапазоне LF до начала курса терапии (нормированные единицы)
|
Группы |
7.00 M±m |
13.00 M±m |
19.00 M±m |
1.00 M±m |
7/13 |
13/19 |
19/1 |
7/1 |
|
|
1-я гр. (n=35) |
49,49± 4,51 |
40,80± 4,51 |
42,71± 3,94 |
48,63± 4,15 |
1,21 |
0,96 |
0,88 |
1,02 |
|
|
2-я гр. (n=10) |
47,50± 5,42 |
47,10± 3,35 |
43,20± 3,76 |
62,00± 6,49 |
1,01 |
1,09 |
0,70 |
0,77 |
К концу 1-й недели терапии в группах наблюдалась сходная редукция суммарного балла HAMD-17 (суммарный балл HAMD-17 в 1-й группе - 19,4±1,3, во 2-й - 18,2±2,5). В 1-й группе отмечалось увеличение отрицательного сдвига фаз исследуемых ритмов, а значит, и некоторое усиление десинхронизации на всем протяжении суток, во 2-й группе это наблюдалось только в утренние часы (табл. 2).
Таблица 2
Параметры мощности спектра в диапазоне LF после 1-й недели терапии (нормированные единицы)
|
Группы |
7.00 M±m |
13.00 M±m |
19.00 M±m |
1.00 M±m |
7/13 |
13/19 |
19/1 |
7/1 |
|
|
1-я гр. (n=35) |
55,66± 3,83* |
51,03± 3,71 |
49,83± 3,83 |
58,46± 3,76* |
1,09 |
1,02 |
0,85 |
0,95 |
|
|
2-я гр. (n=10) |
35,30± 7,29* |
48,30± 6,34 |
52,00± 6,35 |
48,70± 2,96* |
0,73 |
0,93 |
1,07 |
0,72 |
Примечание. * p0,05 - при сравнении 1-й и 2-й групп.
К концу 3-й недели терапии в обеих группах происходила выраженная редукция депрессивной симптоматики (суммарный балл HAMD-17 в 1-й группе - 12,6±1,3, во 2-й - 8,6±2,2). Пока еще незавершенная ресинхронизация исследуемых ритмов и цикла «сна - бодрствования» в утренние, дневные и вечерние часы была более выраженная в 1-й группе, в ночные - во 2-й (табл. 3).
При выписке из стационара во 2-й группе наблюдалась более значимая редукция депрессивной симптоматики. Суммарный балл HAMD-17 в 1-й группе - 9,5±1,2, во 2-й - 3,1±0,9 (p<0,001 - сравнивая 1-ю и 2-ю группы). Отрицательный фазовый сдвиг был более выраженным утром, днем и вечером во 2-й группе, ночью - в 1-й (табл. 4).
Таблица 3
Параметры мощности спектра в диапазоне LF после 3-й недели терапии (нормированные единицы)
|
Группы |
7.00 M±m |
13.00 M±m |
19.00 M±m |
1.00 M±m |
7/13 |
13/19 |
19/1 |
7/1 |
|
|
1-я гр. (n=32) |
45,09± 3,41 |
49,16± 4,50 |
45,59± 3,86 |
45,94± 4,09 |
0,92 |
1,08 |
0,99 |
0,98 |
|
|
2-я гр. (n=9) |
50,44± 7,79 |
41,44± 3,59 |
44,33± 6,79 |
53,56± 4,99 |
1,22 |
0,93 |
0,83 |
0,94 |
По сравнению с контрольной группой параметры мощности спектра в LF-диапазоне в 1-й группе свидетельствовали об ее усилении в утренние и ночные часы, ослаблении в дневные и вечерние; во 2-й группе усиление мощности спектра наблюдалось на протяжении всех суток, за исключением 13-часовых показателей. В диапазоне HF в 1-й группе спектральная мощность была ослаблена на всем протяжении суток. Во 2-й группе ослабление мощности спектра констатировалось на протяжении всех суток, за исключением 13-часовых параметров.
Таблица 4
Параметры мощности спектра в диапазоне LF при выписке из стационара (нормированные единицы)
|
Группы |
7.00 M±m |
13.00 M±m |
19.00 M±m |
1.00 M±m |
7/13 |
13/19 |
19/1 |
7/1 |
|
|
1-я гр. (n=35) |
51,49± 3,79 |
52,11± 3,43 |
42,91± 3,75 |
50,69± 3,57* |
0,99 |
1,21 |
0,85 |
1,02 |
|
|
2-я гр. (n=10) |
50,48± 8,35 |
43,50± 4,41 |
50,10± 7,44 |
60,70± 3,48*†† |
1,16 |
0,87 |
0,83 |
0,83 |
|
|
Контр. гр. |
49,61± 2,52 |
52,30± 2,52 |
49,63± 2,53 |
47,82± 2,52†† |
0,95 |
1,05 |
1,04 |
1,04 |
Примечание. * p0,05 - сравнение 1-й и 2-й групп;
†† p0,01 - сравнение 2-й и контрольной групп.
Выводы
Результаты исследования свидетельствуют о различиях функционального состояния регуляторных центров сердечно-сосудистой системы, проявлений хронобиологических нарушений, их изменениях в процессе терапевтической динамики у депрессивных больных с нерегулярным и регулярным типами аффективного расстройства. Начальный этап в обеих группах характеризовался рассогласованием циркадианного ритма исследуемых параметров и цикла «сна-бодрствования», что проявлялось в резком фазовом смещении в сторону ранних часов суток, более выраженном в группе с регулярным типом течения. К концу 1-й недели параллельно с редукцией депрессивной симптоматики у пациентов с нерегулярным типом течения на всем протяжении суток наблюдалось усиление десинхронизационных явлений, во 2-й группе эта тенденция прослеживалась только в утренние часы. К концу 3-й недели происходила частичная ресинхронизация исследуемых ритмов и ритма «сна - бодрствования», более заметная в группе лиц с нерегулярным течением. При выписке редукция депрессивной симптоматики, нивелирование тревожного компонента были более значимыми в группе лиц с регулярным течением. Отрицательный фазовый сдвиг сохранялся, более выраженный утром, днем и вечером в группе с регулярным; ночью - в группе с нерегулярным типом течения. Таким образом, изначально более выраженные циркадианные десинхронизационные проявления характерны для пациентов с регулярным типом течения. В процессе положительной терапевтической динамики у них, несмотря на быструю редукцию депрессивной и тревожной симптоматики, ресинхронизационные процессы замедлены, по сравнению с таковыми в группе с нерегулярным типом; выход из состояния десинхроноза менее полный. Данные факты свидетельствуют о более глубоких системных хронобиологических нарушениях при появлении феномена регулярности в течении аффективного рекуррентного расстройства.
Литература
1. Андрушкявичус С. И. Циркадианные изменения параметров вегетативной активности при депрессиях // Соц. и клин. психиатрия. - 2005. - Т. 15, № 3. - С. 11--15.
2. Андрушкявичус С. И. Хронобиологические особенности терапевтической динамики депрессий при униполярном (рекуррентном) и биполярном вариантах течения заболевания // Соц. и клин. психиатрия. - 2006. - T. 16, № 4. - C. 30--34.
3. Андрушкявичус С. И. Принципы терапевтической тактики при циркулярных депрессиях с учетом их хронобиологических особенностей // Психическое здоровье. - 2008. - № 6 - С. 64--68.