Статья: Хронический запор: современные методы лечения

Основу комплексной терапии хронического функционального запора составляет обучение больных и формирование у них реалистичного отношения к возможностям лечения (рис. 1). Определение разумных и достижимых целей вместе с пациентом способствует лучшему соблюдению им врачебных предписаний и успеху лечения. Было бы неразумным надеяться, что после одного визита к врачу частота стула нормализуется и симптомы, беспокоившие больного годами, исчезнут. Пациентам необходимо объяснять, что функция кишечника и частота стула в норме подвержены некоторым колебаниям. В начале лечения проводят консультацию, на которой больным рекомендуют постепенно увеличивать потребление растительной клетчатки (до 25-35 г/сут), жидкости и поддерживать необходимый уровень физической активности. Пациентам объясняют, что расщепление клетчатки кишечными бактериями приводит к избыточному газообразованию и что быстрое увеличение ее потребления обусловит еще большее вздутие живота, метеоризм, неприятные ощущения в животе и может усугублять диарею и запор. Постепенное увеличение потребления клетчатки (на 3--4 г/нед.), напротив, уменьшает эти симптомы и способствует лучшему соблюдению предписаний врача. При необходимости можно назначать пищевые добавки, содержащие клетчатку.

Хотя многие из этих консервативных мер могли быть рекомендованы больному и раньше, необходимо снова и снова повторять ему, насколько они важны, чтобы он принимал активное участие в лечении. В табл. 3 указана степень обоснованности рекомендаций для каждого вида лечения хронического запора. Выбор осмотических слабительных зависит в основном от их переносимости, стоимости и доступности. Затраты на приобретение лактулозы покрываются за счет средств любой медицинской страховки, ПЭГ с электролитами -- некоторыми видами страховок, безрецептурного ПЭГ-3350 (без электролитов) -- обычно не покрывается медицинской страховкой. Тем не менее с помощью ПЭГ можно уменьшить вздутие живота и метеоризм. На основании собственного опыта автор пришел к выводу, что подготовка кишечника, как перед проведением колоноскопии, повышает эффективность осмотических слабительных, особенно при скоплении в кишечнике большого количества кала. Для стимуляции опорожнения кишечника часто используются безопасные при длительном применении свечи с глицерином [6], которые при необходимости можно использовать каждые 2-3 дня. Стимулирующие слабительные и клизмы обычно применяют в редких случаях в качестве резервных средств [6].

В связи с недостатком данных об эффективности пробиотиков и клинического опыта их применения при хроническом запоре они не могут быть рекомендованы в качестве стандартного лечения (см. рис. 1). Однако пробиотики улучшают функционирование кишечника и могут быть полезны при нетяжелых формах хронического запора. Для более широкого использования пробиотиков необходимы дальнейшие исследования с разными штаммами бактерий, дозами и оценкой показаний к применению.

Рис. 1 Тактика лечения хронического запора. Двойные стрелки отражают необходимость дальнейшего изменения терапевтической схемы в зависимости от ее эффективности и переносимости. Перед назначением хирургического лечения больных направляют на обследование в специализированные центры МС -- магния сульфат; ПЭГ -- полиэтиленгликоль

Клинический опыт применения цизаприда и тегасерода свидетельствует об их эффективности для лечения хронического

Таблица 3 Уровень обоснованности данных по разным методам лечения хронического запора

Уровень обоснованности данных оценивался по системе GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [64] как высокий (изменение оценки эффекта в результате проведения дополнительных исследований маловероятно), средний (существует вероятность, что проведение дополнительных исследований изменит оценку эффекта), низкий (существует высокая вероятность, что проведение дополнительных исследований изменит оценку эффекта) и очень низкий (любая оценка эффекта сомнительна). Дозы сенны и пробиотиков различались в зависимости от вида препарата.

* Сенну, бисакодил и натрия пикосульфат рекомендовали применять в редких случаях. Эффективность и безопасность этих препаратов при длительном применении неизвестны.

** Рекомендуемые дозы основаны на данных основных исследований. При тяжелой почечной или печеночной недостаточности может потребоваться снижение дозы. ПЭГ-- полиэтиленгликоль.

В случаях, когда все методы лечения оказываются неэффективными, может потребоваться хирургическое лечение (см. рис. 1), однако в связи с высоким риском функциональных нарушений в отдаленные сроки его назначают с крайней осторожностью. Хирургическое лечение проводят в единичных случаях при устойчивости к остальным методам терапии и только после консультации специалиста.

хронический запор агонист серотониновый

Литература

1. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: A systematic review. Am J Gastroenterol 2004;99:750-9.

2. Wald A, Scarpignato C, Mueller-Lissner S, et al. A multinational survey of prevalence and patterns of laxative use among adults with self-defined constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917-30.

3. Tack J, Muller-Lissner S. Treatment of chronic constipation: Current pharmacologic approaches and future directions. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:502-8; quiz 496.

4. Irvine EJ, Ferrazzi S, Pare P, Thompson WG, Ranee L. Health-related quality of life in functional GI disorders: Focus on constipation and resource utilization. Am J Gastroenterol 2002;97:1986-3.

5. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.

6. Pare P, Bridges R, Champion MC, et al. Recommendations on chronic constipation (including constipation associated with irritable bowel syndrome) treatment. Can J Gastroenterol 2007;21(Suppl B):3B-22B.

7. Singh S, Rao SS. Pharmacologic management of chronic constipation. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:509-27.

8. Camilleri M, Bharucha AE. Behavioural and new pharmacological treatments for constipation: Getting the balance right. Gut 2010;59:1288-96.

9. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997;32:920-4.

10. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006;130:1510-8.

11. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, RaoSS. Digital rectal examination is a useful tool for identifying patients with dyssynergia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:955-60.

12. Emmanuel AV, Tack J, Quigley EM, Talley NJ. Pharmacological management of constipation. Neurogastroenterol Motil 2009;21(Suppl 2):41-54.

13. Meshkinpour H, Kemp C, Fairshter R. Effect of aerobic exercise on mouth-to-cecum transit time. Gastroenterology 1989;96:938-41.

14. Soffer ЕЕ, Summers RW, Gisolfl С Effect of exercise on intestinal motility and transit in trained athletes. Am J Physiol 1991;260:G698-702.

15. Coenen C, Wegener M, Wedmann B, Schmidt G, Hoffmann S. Does physical exercise influence bowel transit time in healthy young men? Am J Gastroenterol 1992;87:292-5.

16. Chin APMJ, van Poppel MN, van Mechelen W. Effects of resistance and functional-skills training on habitual activity and constipation among older adults living in long-term care facilities: A randomized controlled trial. ВМС Geriatr 2006;6:9.

17. Tuteja AK, Talley NJ, Joos SK, Woehl J V, Hickam DH. Is constipation associated with decreased physical activity in normally active subjects? Am J Gastroenterol 2005;100:124-9.

18. Ostaszkiewicz J, Hornby L, Millar L, Ockerby C. The effects of conservative treatment for constipation on symptom severity and quality of life in community-dwelling adults. J Wound Ostomy Continence Nurs 2010;37:193-8.

19. Daley AJ, Grimmett C, Roberts L, et al. The effects of exercise upon symptoms and quality of life in patients diagnosed with irritable bowel syndrome: A randomised controlled trial. Int J Sports Med 2008;29:778-82.

20. Johannesson E, Simren M, Strid H, Bajor A, Sadik R. Physical activity improves symptoms in irritable bowel syndrome: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106:915-22.

21. Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD, Schuster MM, Whitehead WE. Mechanisms of constipation in older persons and effects of fiber compared with placebo. J Am Geriatr Soc 1995;43:666-9.

22. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:639-47.

23. Rouse M, Chapman N, Mahapatra M, Grillage M, Atkinson SN, Prescott P. An open, randomised, parallel group study of lactulose versus ispaghula in the treatment of chronic constipation in adults. Br J Clin Pract 1991;45:28-30.

24. Dettmar PW, Sykes J. A multi-centre, general practice comparison of ispaghula husk with lactulose and other laxatives in the treatment of simple constipation. Curr Med Res Opin 1998;14:227-33.

25. Harris KA, Kris-Etherton PM. Effects of whole grains on coronary heart disease risk. Curr Atheroscler Rep 2010;12:368-76.

26. Bruckert E, Rosenbaum D. Lowering LDL-cholesterol through diet: Potential role in the statin era. Curr Opin Lipidol 2011;22:43-8.

27. Hyland CM, Foran JD. Dioctyl sodium sulphosuccinate as a laxative in the elderly. Practitioner 1968;200:698-9.

28. Castle SC, Cantrell M, Israel DS, Samuelson MJ. Constipation prevention: Empiric use of stool softeners questioned. Geriatrics 1991;46:84-6.

29. McRorie JW, Daggy BP, Morel JG, Diersing PS, Miner PB, Robinson M. Psyllium is superior to docusate sodium for treatment of chronic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:491-7.

30. Wesselius-De Casparis A, Braadbaart S, Bergh-Bohlken GE, Mimica M. Treatment of chronic constipation with lactulose syrup: Results of a double-blind study. Gut 1968;9:84-6.

31. Sanders JF. Lactulose syrup assessed in a double-blind study of elderly constipated patients. J Am Geriatr Soc 1978;26:236-9.

32. Freedman MD, Schwartz HJ, Roby R, Fleisher S. Tolerance and efficacy of polyethylene glycol 3350/electrolyte solution versus lactulose in relieving opiate induced constipation: A double-blinded placebo-controlled trial. J Clin Pharmacol 1997;37:904-7.

33. Baldonedo YC, Lugo E, Uzcategui AA, Guelrud M, Skornicki J. [Evaluation and use of polyethylene glycol in constipated patients.] GEN 1991;45:294-7.

34. Corazziari E, Badiali D, Habib FI, et al. Small volume isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in treatment of chronic nonorganic constipation. Dig Dis Sci 1996;41:1636-42.

35. Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G, et al. Long term efficacy, safety, and tolerabilitity of low daily doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000;46:522-6.

36. DiPalma JA, Cleveland MV, McGowan J, Herrera JL. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 2007;102:1436-41.

37. DiPalma JA, DeRidder PH, Orlando RC, Kolts BE, Cleveland MB. A randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol laxative. Am J Gastroenterol 2000;95:446-50.

38. Attar A, Lemann M, Ferguson A, et al. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999;44:226-30.

39. Guest JF, Clegg JP, Helter MT. Cost-effectiveness of macrogol 4000 compared to lactulose in the treatment of chronic functional constipation in the UK. Curr Med Res Opin 2008;24:1841-52.

40. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: Systematic review and meta-analysis. Gut 2011;60:209-18.

41. Mueller-Lissner S, Kamm MA, Wald A, et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of sodium pico-sulfate in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2010;105:897-903.

42. Muller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005;100:232-42.

43. Ault A. Zelnorm pulled off the shelf due to possible cardiovascular risk signal. Family Practice News, 2007.

44. Loughlin J, Quinn S, Rivero E, et al. Tegaserod and the risk of cardiovascular ischemic events: An observational cohort study. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010;15:151.

45. Chapman H, Pasternack M. The action of the novel gastrointestinal prokinetic prucalopride on the HERG K+ channel and the common T897 polymorph. Eur J Pharmacol 2007;554:98-105.

46. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche L. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;358:2344-54.

47. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, Ausma J. Clinical trial: The efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation - a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315-28.

48. Tack J, van Outryve M, Beyens G, Kerstens R, Vandeplassche L. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357-65.

49. Tack J. Prucalopride: A new drug for the treatment of chronic constipation. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3:337-43.

50. Muller-Lissner S, Rykx A, Kerstens R, Vandeplassche L. A double-blind, placebo-controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2010;22:991-8,e255.

51. Camilleri M, Beyens G, Kerstens R, Robinson P, Vandeplassche L. Safety assessment of prucalopride in elderly patients with constipation: A double-blind, placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256-e117.

52. Camilleri M, Van Outryve MJ, Beyens G, Kerstens R, Robinson P, Vandeplassche L. Clinical trial: The efficacy of open-label prucalopride treatment in patients with chronic constipation - follow-up of patients from the pivotal studies. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1113-23.

53. Chmielewska A, Szajewska H. Systematic review of randomised controlled trials: Probiotics for functional constipation. World J Gastroenterol 2010;16:69-75.

54. Mollenbrink M, Bruckschen E. [Treatment of chronic constipation with physiologic Escherichia coll bacteria. Results of a clinical study of the effectiveness and tolerance of microbiological therapy with the E. coll Nissle 1917 strain (Mutaflor)]. Med Klin (Munich). 1994;89:587-93.

55. Yang YX, He M, Hu G, et al. Effect of a fermented milk containing Bl fidobacterlum lactls DN-173010 on Chinese constipated women. World J Gastroenterol. 2008;14:6237-43.

56. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, Stern U, Zunft HJ. Probiotic beverage containing Lactobaclllus easel Shlrota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic constipation. Can J Gastroenterol 2003;17:655-9.

57. Del Piano M, Carmagnola S, Anderloni A, et al. The use of probiotics in healthy volunteers with evacuation disorders and hard stools: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Clin Gastroenterol 2010;44(Suppl l):S30-4.

58. Knowles CH, Scott M, Lunniss PJ. Outcome of colectomy for slow transit constipation. Ann Surg 1999;230:627-38.

59. Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut 1988;29:969-73.

60. Sandlers RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841-5.

61. ChiarioniG, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. Biofeed-back is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 2006;130:657-64.

62. Rao SS, Seaton K, Miller M, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:331-8.

63. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Ringel Y, Drossman D, Whitehead WE. Randomized, controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum 2007;50:428-41.

64. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.