Статья: Хронический запор: современные методы лечения

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Хронический запор: современные методы лечения

Louis Wing Cheong Liu MD MEng PhD FRCPC

Аннотация

Хронический запор -- распространенное функциональное расстройство ЖКТ, которое может возникать в любом возрасте. В 2007 г. согласительная группа в составе 10 канадских гастроэнтерологов разработала рекомендации по лечению хронического запора и синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора. С тех пор в Канаде была запрещена продажа тегасерода. В нескольких крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях была показана эффективность и безопасность прукалоприда -- нового селективного агониста серотониновых рецепторов 4-го типа при хроническом запоре. Кроме того, были проведены дополнительные исследования, посвященные оценке лечения хронического запора стимулирующими слабительными, полиэтиленгликолем и пробиотиками. В настоящем обзоре приведены предшествующие рекомендации по лечению хронического запора и ряд новых методов, основанных на изменении питания и образа жизни, применении слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, размягчающих, осмотических, стимулирующих слабительных, прукалоприда и пробиотиков. Кроме того, в обзоре содержится краткая информация о любипростоне и линаклотиде. Уровень обоснованности представленных в обзоре данных определялся по системе оценки, разработки и анализа рекомендаций (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system). Наконец, в обзоре обсуждается тактика ведения больных с хроническим запором, разработанная с учетом уровня обоснованности данных, влияния разных методов лечения на ЖКТ и общее состояние здоровья и доступности этих методов в Канаде.

Ключевые слова: биофидбэк, диссинергическая дефекация, прукалоприд, слабительные, хронический запор.

Распространенность хронического запора среди населения в целом составляет 15-25% [1-3]. Хронический запор встречается как у мужчин, так и у женщин любого возраста, любой этнической принадлежности и культурного уровня. Однако у женщин, пожилых лиц, обитателей домов для престарелых и инвалидов и больных с психическими расстройствами хронический запор встречается чаще. На качество жизни хронический запор оказывает примерно такое же влияние, как бронхиальная астма, ревматоидный и псориатический артрит [4].

Римские критерии III для функционального запора включают по крайней мере два из перечисленных ниже симптомов в течение предшествующих 3 мес. или более при появлении симптоматики более 6 мес. назад: натуживание в течение не менее 25 % времени дефекации; плотный или фрагментированный кал не менее чем в 25 % дефекаций; чувство неполного опорожнения кишечника не менее чем в 25% дефекаций; чувство закупорки прямой кишки или заднего прохода не менее чем в 25% дефекаций; необходимость в принудительном опорожнении прямой кишки не менее чем в 25 % дефекаций или менее 3 дефекаций в неделю [5]. Кроме того, больные с функциональным запором редко жалуются на неоформленный стул (в отсутствие приема слабительных) и не удовлетворяют критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК). Основные признаки, по которым можно отличить СРК с преобладанием запора (СРК-3) от функционального запора, включают рецидивирующую боль и дискомфорт в животе.

Хронический запор можно разделить на четыре типа: хронический запор с нормальным транзитом, с замедленным транзитом, диссинергическая дефекация (дисфункция мышц тазового дна) и сочетание диссинергической дефекации с замедленным транзитом [6, 7]. Согласно Римским критериям III, частота стула у больных с хроническим запором может быть нормальной, хотя они и обращаются за медицинской помощью по поводу неудовлетворительной работы кишечника. Действительно, примерно в половине случаев хронического запора скорость транзита кишечного содержимого остается нормальной [1]. У 13-15 % больных отмечается хронический запор с замедленным транзитом, у 25-30 % -- диссинергия мышц тазового дна и у 10-15 % -- диссинергия мышц тазового дна в сочетании с замедленным транзитом [6]. Таким образом, примерно у половины больных с диссинергической дефекацией одновременно наблюдается снижение скорости транзита. У некоторых из этих больных после восстановления координированной работы кишечника нормализуется и скорость транзита.

В 2007 г. группой из 10 канадских гастроэнтерологов был проведен систематический обзор литературы и разработаны рекомендации по лечению хронического запора и СРК-3 [6]. Позднее в Европе [3] и США [7, 8] было проведено несколько исследований по лечению хронического запора, одним из стимулов к которым была разработка новых препаратов для его лечения. Однако некоторые из этих препаратов и методов исследований не получили широкого распространения в Канаде. Настоящая статья посвящена обзору разных способов лечения первичного хронического запора, особенно тех из них, которые используются в Канаде.

Диагностика первичного хронического функционального запора

Тщательно собранный анамнез помогает исключить вторичный запор, обусловленный применением некоторых лекарственных средств (например, опиоидов, антагонистов кальция или антихолинергических средств) или сопутствующими заболеваниями (например, болезнями соединительной ткани, неврологическими или метаболическим расстройствами). При наличии настораживающих признаков, таких как первое появление симптомов после 50 лет, ректальное кровотечение, усиление симптомов по ночам, быстрое похудение, лихорадка, анемия, изменения, выявляемые при физикальном исследовании, требуются дополнительные исследования для исключения вторичного запора [6]. Скорость транзита кишечного содержимого можно оценить с помощью Бристольской шкалы оценки кала [9]. Стул 1-го или 2-го типа указывает на запор с низкой скоростью транзита. Многие специалисты подчеркивают важность ректального пальцевого исследования для выявления нарушений согласованной работы мышц тазового дна и заднего прохода [7, 8]. Согласно Римским критериям III, диагноз функционального расстройства дефекации у больных с функциональным запором ставят при наличии по крайней мере двух из следующих признаков: нарушение эвакуаторной функции кишечника, выявленное с помощью баллонного теста или методов визуализации; нарушение работы мышц тазового дна (например, сфинктера заднего прохода или лобково-прямокишечной мышцы); снижение давления в прямой кишке в покое менее чем на 20 %, выявленное с помощью аноректальной манометрии, методов визуализации или электромиографии; снижение силы сокращения прямой кишки, выявленное с помощью ректальной аноманометрии или методов визуализации [10]. Однако такие методы, как дефекография и электромиография, в Канаде малодоступны. Чувствительность и специфичность пальцевого ректального исследования, проведенного специалистом, для выявления диссинергии у больных с хроническим запором составляют 75 и 87% соответственно [11]. Обследование начинают с пальцевого ректального исследования для выявления видимых изменений тазового дна, затем оценивают чувствительность в области заднего прохода и проверяют анальный рефлекс. Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить тонус внутреннего сфинктера заднего прохода в покое и, что особенно важно при обследовании больных с запором, проверить, как изменяется давление в прямой кишке при расслаблении внутреннего сфинктера во время натуживания. У женщин с помощью пробы Вальсальвы необходимо исключать синдром опущения промежности (до или ниже линии, соединяющей седалищные бугры).

Изменения питания и образа жизни

Согласно общепринятому, хотя и не имеющему достаточного подтверждения, мнению, изменение питания и образа жизни помогает в борьбе с хроническим запором и поэтому составляет основу его лечения [6, 8, 12].

Запор и малоподвижный образ жизни

Данные о влиянии физической активности на состояние больных с хроническим запором немногочисленны и противоречивы. У здоровых лиц физическая активность замедляет транзит кишечного содержимого [13] или не оказывает на него никакого влияния [14, 15]. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование [16] показало, что у проживающих в домах для престарелых (в возрасте 64-94 года, n = 157) регулярные физические упражнения в течение 6 мес. не уменьшают явления запора и не снижают потребность в слабительных. Участники этого исследования ежедневно выполняли умеренные физические упражнения, медиана продолжительности которых составляла 32 мин. Опрос, проведенный в Министерстве по делам ветеранов, показал, что 140 из 1069 его работников страдают запором, удовлетворяющим Римским критериям I [17]. При этом физическая активность респондентов не влияла на риск запора, хотя и улучшала качество их жизни. Неконтролируемое исследование, проведенное у 27 больных с хроническим запором [18], показало, что индивидуальный комплексный подход, включающий применение пищевых добавок, употребление большого количества жидкости, физические упражнения, использование желудочно-толстокишечного рефлекса и поз, облегчающих дефекацию, а также применение безрецептурных слабительных улучшают качество жизни и снижают тяжесть запора. Хотя эти исследования не дали однозначного ответа о влиянии физической нагрузки на запор, все они свидетельствуют о том, что она улучшает качество жизни. Сходные данные были получены и в отношении СРК-З. Так, в исследовании длительностью 12 нед., проведенном у 56 больных СРК, удовлетворявшим Римским критериям II [19], физическая нагрузка значительно снижала тяжесть запора по сравнению со стандартным лечением. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование [20] показало, что индивидуальная программа физических упражнений (длительность 20-60 мин, 3-5 раз в неделю, физическая нагрузка умеренная или высокая), продолжавшаяся в течение 12 нед., привела к значительному снижению тяжести СРК. Таким образом, хотя физическая нагрузка, возможно, и не увеличивает частоту стула, она повышает качество жизни, снижает тяжесть запора и улучшает общее состояние.

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого: растительные волокна

Пища с высоким содержанием полисахаридов удерживает жидкость в кале, увеличивая таким образом его объем и улучшая его консистенцию. В ряде обзоров был проведен анализ данных о применении средств, увеличивающих объем кишечного содержимого, в лечении хронического запора [6, 12]. Из этих средств в Канаде чаще всего используется семя подорожника. Плацебо-контролируемые исследования показали, что оно ускоряет транзит кишечного содержимого [21], увеличивает объем и частоту стула и нормализует его консистенцию [22]. В исследованиях по сравнению семени подорожника с лактулозой влияние обоих средств на частоту стула было сходным [23, 24]. Хотя это были небольшие и краткосрочные исследования длительностью 4 нед., благодаря им эти средства стали широко использоваться на начальных стадиях лечения хронического запора. Кроме того, пищевые волокна оказывают благотворное влияние на течение ишемической болезни сердца [25] и снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности [26].

Слабительные

Слабительные, размягчающие каловые массы

Слабительные, размягчающие каловые массы, представляют собой поверхностно-активные анионы, или детергенты, которые, эмульгируя кишечное содержимое, увеличивают количество жидкости в кале. Несмотря на широкое применение размягчающих слабительных для лечения запора, убедительных доказательств их эффективности пока не получено. В небольшом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, проведенном в 1968 г. у 15 пожилых больных, докузат натрия увеличивал частоту стула [27], однако более позднее исследование с докузатом кальция не подтвердило этот эффект [28]. Возможно, отсутствие эффекта во втором исследовании обусловлено применением докузата кальция вместо докузата натрия. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 170 больных, длившемся 2 нед., докузат натрия вызывал менее выраженное повышение частоты стула, чем семя подорожника [29].

Осмотические слабительные

Осмотические слабительные содержат плохо всасывающиеся вещества, благодаря которым они обеспечивают высокое осмотическое давление и поступление воды в кишечник. Из всех осмотических слабительных в Канаде чаще всего используются магния гидроксид, лактулоза и полиэтиленгликоль (ПЭГ). Несмотря на отсутствие данных контролируемых клинических исследований об эффективности солей магния при легких и умеренно тяжелых формах хронического запора, клинический опыт и заключения специалистов говорят в пользу этих средств [6]. Поскольку магний выводится почками, применять его при почечной недостаточности не рекомендуется.

Безопасность и эффективность другого препарата этой группы, лактулозы, для нормализации частоты стула подтверждены в клинических испытаниях. В 3 рандомизированных клинических исследованиях (2 из которых были проведены у больных с функциональным запором [30, 31] и 1 -- у больных с запором, вызванным опиоидами [32]) показано, что лактулоза значительно увеличивала частоту стула. Число больных, которых нужно лечить для устранения симптомов у 1 пациента, составило 3,9 [6].

ПЭГ представляет собой полимер, который не всасывается в ЖКТ и не подвергается метаболизму, благодаря чему способствует поступлению воды в кишечник. В рандомизированных клинических исследованиях ПЭГ с электролитами [33-35], используемый обычно для подготовки больных к колоноскопии, и без электролитов (ПЭГ 3350) [36, 37] увеличивали частоту и улучшали консистенцию стула. По сравнению с лактулозой ПЭГ 3350 приводит к значительно более выраженному уменьшению симптомов хронического запора. Как ПЭГ 3350, так и лактулоза хорошо переносятся, однако при лечении ПЭГ 3350 реже отмечается вздутие живота [38]. Согласно британской базе данных Health Improvement Network, лечение хронического запора с использованием ПЭГ экономически более выгодно, чем лечение лактулозой [39]. Недавний метаанализ 5 рандомизированных клинических плацебо-контролируемых исследований показал, что число больных, которых нужно лечить с использованием осмотических слабительных (в 1 исследовании -- лактулозой, в 4 -- ПЭГ), чтобы уменьшить симптомы хронического запора, составляет 3 (95% -й доверительный интервал 2-4) [40].

Стимулирующие слабительные

Среди стимулирующих слабительных в Канаде чаще всего используется бисакодил, сенна, кора крушины и пикосульфат натрия. Сенна и кора крушины входят в состав многих фитопрепаратов и травяных чаев. Действующие вещества высушенной коры крушины американской (Rhamnus purshiana) -- гидроксиантрагликозиды. Свежая кора крушины вызывает тошноту, рвоту и схваткообразную боль в животе. Еще одно слабительное данной группы, сенна (Senna alexandrina), также используется очень широко, несмотря на отсутствие контролируемых клинических исследований по лечению хронического запора с ее применением [6, 12]. Сенна также входит в состав многих фитопрепаратов (например, Black draught, Chatoliocon, Daffy's Exlixir, Diasenna, Swedish bitters) и растительных чаев. В связи с широким применением фитопрепаратов, в состав которых входит сенна, Министерство здравоохранения Канады подготовило фармакопейную статью в качестве руководства для производителей по оформлению ходатайства о регистрации и маркировании этих препаратов. Действующими веществами сены, как и коры крушины, служат антрагликозиды.