Автореферат: Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики

КЖ на фоне базисной терапии оценено у 83 больных ХОБЛ; группу сравнения составили пациенты, получавшие только короткодействующие в₂-агонисты. На фоне базисной терапии у больных группы наблюдения при среднетяжелом и тяжелом течении наметилась тенденция к улучшению (повышению) всех показателей КЖ по опроснику SF-36 (табл. 9). Незначительную положительную динамику показателей КЖ по сравнению с исходным уровнем можно связать с сохранением клинических симптомов ХОБЛ, особенно одышки, когда больные оценивают собственное здоровье как «плохое», то есть необходимо продолжение проведения базисной терапии. В то же время в группе сравнения у больных со среднетяжелым течением ХОБЛ наметилась тенденция к снижению всех показателей КЖ, а у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ, отмечается достоверное снижение КЖ по шкалам РФ, РЭ, СА. Большинство показателей КЖ больных группы наблюдения через один год существенно отличались от пациентов группы сравнения.

При изучении качества жизни по специальному опроснику SGRQ у пациентов группы наблюдения со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ в динамике за один год отмечается тенденция к улучшению (снижению) всех параметров КЖ по сравнению с исходным уровнем (табл. 10). При тяжелом течении ХОБЛ отмечается достоверное снижение параметра КЖ «влияние», то есть больные отмечают уменьшение психосоциальных последствий болезни. У пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ в динамике за один год практически отсутствует положительная динамика параметров КЖ, в том числе и суммарного балла SGRQ.

В группе сравнения показатели КЖ как по общему опроснику SF-36, так и по специальному опроснику SGRQ у больных ХОБЛ в динамике за один год имели тенденцию к ухудшению. Развитие повторных обострений ХОБЛ отмечалось у пациентов с более низкими показателями КЖ (SF-36) и со значительно более высокой суммой баллов SGRQ (то есть с худшим КЖ). При этом двое пациентов с крайне тяжелым течением заболевания умерли за период наблюдения.

С целью выявления ресурсов улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости ХОБЛ нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов.

Исследование проведено методом социологического опроса по специально разработанной анкете, которую самостоятельно заполнили 106 больных ХОБЛ. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов показал низкий их уровень. Основные сведения о своем заболевании больные получали из средств массовой информации и от лечащих врачей. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания.

С целью повышения эффективности лечебных мероприятий, уменьшения частоты обострений и снижения социальных потерь общества при заболеваемости ХОБЛ, нами было проведено прогнозирование ее уровней с использованием вероятностного метода Байеса. Условно мы разделили все факторы воздействия на управляемые со стороны медицинских работников и неуправляемые. Воздействие на неуправляемые со стороны работников здравоохранения факторы (решение жилищной проблемы, улучшение условий трудовой деятельности со снижением загрязнения окружающей среды и производственной сферы) привело бы к большому снижению заболеваемости ХОБЛ; при исключении вредного воздействия вышеперечисленных факторов заболеваемость снизилась бы в 2,7 раза. Однако решение этих проблем требует немало времени и затрат государства. Повышение же санитарной грамотности и медицинской активности больных (управляемых факторов) при настойчивой работе медицинского персонала как при амбулаторном лечении, так и в стационаре, может дать эффект гораздо быстрее, не требуя для их изменения никаких материальных затрат. При этом, как показывают расчеты, резервы снижения заболеваемости значительные. Повышение медицинской активности и гигиенической грамотности позволило бы снизить уровень заболеваемости ХОБЛ в 2,5 раза.

Образование пациентов выступает на первый план во всех международных рекомендациях по лечению ХОБЛ. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, являться активным, сознательным участником лечебного процесса. Информированность пациента, его активное участие в процессе лечения являются залогом успешной терапии (Карпухина Е.П., 2010). Обучение прошли 43 пациента с ХОБЛ. Группу сравнения составили 30 больных ХОБЛ, не прошедших курс обучения, идентичных по возрасту и степени тяжести группе наблюдения.

После проведения обучения 18 больных уменьшили число выкуриваемых сигарет в день, а 7 пациентов смогли прекратить курение табака. При исследовании психоэмоционального состояния по шкале Цунга установлено, что у пациентов с ХОБЛ как в группе наблюдения до обучения, так и в группе сравнения уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла; уровень депрессии - 0,56±0,02 балла. После обучения через один год у пациентов с ХОБЛ в группе наблюдения отмечалось достоверное снижение уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р<0,05) и тенденция к снижению уровня депрессии - 0,50±0,01 балла, тогда как в группе сравнения уровни тревоги и депрессии остались на прежнем уровне (0,55±0,01 и 0,56±0,02 балла соответственно).

В группе наблюдения параллельно с улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ, прошедших обучение, улучшались и показатели КЖ (табл. 8).

Таблица 8. Динамика показателей качества жизни у пациентов с ХОБЛ группы наблюдения, прошедших обучение, и группы сравнения, баллов (M ± m)

П р и м е ч а н и е: * - р<0,05 по сравнению с исходными значениями; # - достоверность различий группы наблюдения и группы сравнения

Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения заболевания, так и психоэмоционального состояния и КЖ. Снижается уровень психоэмоционального напряжения, меняется отношение больных к собственному здоровью, курению, медицинскому обслуживанию, увеличивается их работоспособность и активность, что имеет большое медико-социальное значение.

Таким образом, основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составила 49,0 на 100 обследованных. Распространенность ХОБЛ у населения г. Ижевска значительно превышает данные статистической отчетности и составила 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин 7,0, у женщин 2,2 на 100 обследованных. Частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с 0,8 в возрасте 30-39 лет до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше, у женщин - с 1,8 в возрасте 40-49 лет до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше. Изучение обмена веществ соединительной ткани показало выраженные воспалительные изменения, сохраняющиеся и в периоде ремиссии, что требует длительного проведения базисной терапии. Изменения показателей качества жизни и психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ могут быть значительно улучшены при проведении адекватной базисной терапии и проведении образовательных программ для больных.

Выводы

обструктивный легкое медицинский

1. Распространенность ХОБЛ среди населения г. Ижевска составляет 4,8 на 100 обследованных (7,0 на 100 мужчин и 2,2 на 100 женщин), что превышает данные статистической отчетности в 5,4 раза. С возрастом частота ХОБЛ у мужчин увеличивается с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет, до 13,0 в 50-59 лет и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше; у женщин с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет, до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше.

2. Основным фактором риска развития ХОБЛ является курение, частота которого составляет 49,6 на 100 обследованных (у мужчин 73,4 на 100, у женщин 20,5 на 100 обследованных). Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раз.

3. Диагностическим критерием своевременного выявления ХОБЛ при функциональном скрининге пациентов на уровне амбулаторной и цеховой служб является значение пиковой скорости выдоха менее 70% от должной величины. Уровень пиковой скорости выдоха менее 90% является показанием для определения объема форсированного выдоха за первую секунду и отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ.

4. У пациентов с ХОБЛ выявлено увеличение суммарных гликозаминогликанов в сыворотке крови, увеличение процессов синтеза и распада сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов в сыворотке крови и увеличение сиалогликопротеинов в назальном секрете, выраженное в большей степени при обострении заболевания и тяжелом течении болезни. В периоде клинической ремиссии ХОБЛ сохраняется повышенный уровень гликозаминогликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, свидетельствующий о сохраняющемся воспалительном процессе в дыхательных путях и необходимости продолжения базисной терапии.

5. У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния пациентов повышены уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастают по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводит к развитию системных эффектов при ХОБЛ: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.

6. Хроническая обструктивная болезнь легких оказывает негативное воздействие на качество жизни пациентов, в первую очередь на их физический статус. Одышка у больных ХОБЛ коррелирует с большинством показателей качества жизни как по общему опроснику MOS SF - 36, так и по специальному опроснику SGRQ. Степень негативного влияния ХОБЛ на качество жизни пациентов определяется степенью тяжести заболевания и возрастом пациента.

7. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии - 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01 и 0,43±0,02 балла соответственно). Выявлены корреляционные взаимоотношения уровня тревоги с одышкой (r=0,41) и с возрастом пациента (r=0,30), уровня депрессии с одышкой (r=0,30), с объемом форсированного выдоха за первую секунду (r=0,38), с форсированной жизненной емкостью легких (r=0,39).

8. Современная комплексная терапия ХОБЛ позволяет реально управлять как клиническими симптомами и функциональными показателями дыхательной системы, так и качеством жизни пациентов. Базисная терапия ХОБЛ приводит к уменьшению выраженности бронхиальной обструкции, к улучшению качества жизни пациентов, что прежде всего проявляется в улучшении общего и физического здоровья.

9. Математическое моделирование уровня заболеваемости ХОБЛ с использованием вероятностного метода Байеса с учетом прогностически значимых факторов риска показало, что повышение

10. медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов позволит снизить уровень заболеваемости в 2,5 раза.

11. Групповое обучение больных ХОБЛ приводит к улучшению как клинического течения болезни, так и к достоверному снижению уровня тревоги, который составил 0,45±0,01 балла (р<0,05) и тенденции к снижению уровня депрессии - 0,50±0,01 балла, по сравнению с пациентами, не прошедшими обучение. Параллельно с улучшением психоэмоционального состояния у больных с ХОБЛ улучшались и показатели качества жизни, при этом наибольшее улучшение наблюдалось по шкалам физической активности и роли физических проблем.

Практические рекомендации

1. Для выявления лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ, необходимо внедрение спирометрии в практику периодических медицинских осмотров и использование ее в центрах «Здоровья», так как качественный диагностический процесс в первичном звене здравоохранения является одним из определяющих факторов в раннем выявлении больных ХОБЛ.

2. Скрининг диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязательную, регулярную пикфлоуметрию и определение у курящих лиц индекса пачка-лет. Учитывая доступность и простоту проведения пикфлоуметрии, этот метод должен стать такой же нормой повседневной работы цехового или участкового терапевта, как, например, тонометрия.

3. При формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать маркеры предрасположенности к ХОБЛ у мужчин - курение, образование среднее, индекс пачка-лет 25 и выше, дефицит веса, у женщин - курение, образование среднее, индекс массы тела более 30.