Автореферат: Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики

Помимо изучения анамнестических и клинических данных, проводилось исследование состояния соединительной ткани: гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови в лаборатории кафедры клинической и лабораторной диагностики ФПП и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздравсоцразвития РФ (зав. каф. проф. П.Н. Шараев). Для оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях нами изучались сиалосодержащие соединения в назальном секрете, который получали по методике Л.А. Матвеевой (1993). Для сравнения полученных биохимических показателей больных ХОБЛ со здоровыми была создана контрольная группа, состоявшая из 32 пациентов, не имевших хронических воспалительных заболеваний (это были пациенты на этапе реабилитации травматологического отделения МУЗ ГБ №3 г. Ижевска), сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ.

После сбора, проверки, группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m), оценка достоверности различий показателей и средних по критерию Стьюдента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия (ч²). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t>2 и p<0,05. Кроме того, нами применялся скорректированный коэффициент сопряженности (ССкорр), дающий возможность определять тесноту связей в диапазоне от 0 до 1, что облегчает ее оценку и сравнение с результатами других исследователей (Закс Л., 1976; Гланц С., 1999). Для изучения комплексного влияния факторов на показатели эффективности лечения, а также прогнозирования заболеваемости был применен метод многомерной статистики - теорема гипотез (формула Байеса).

Работа выполнена с соблюдением принципов биоэтики, с получением добровольного информированного согласия. Проведение исследования одобрено локальным Этическим Комитетом ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, аппликационный номер 132 от 24.06. 2008 г.

Результаты исследования и их обсуждение

Одним из главных факторов риска развития ХОБЛ является курение. Частота курения взрослого населения составила 49,6 на 100 обследованных, при этом курящих мужчин было 73,4, а женщин - 20,5 на 100 опрошенных, что в 3,6 раза меньше, чем мужчин.

Интегральным показателем, отражающим интенсивность курения в течение жизни, является индекс пачка-лет (ИПЛ). Именно этот индекс позволяет проанализировать курительный статус популяции. У мужчин с возрастом нарастает число лиц с ИПЛ?25. Так, число лиц с ИПЛ?25 в возрастной группе 20-29 лет составляет 0,9% и увеличивается до 2,3% в 30-39 лет, до 19,8% в 40-49 лет, до 37,7% в возрасте 50-59 лет. К 60 годам и старше число лиц с ИПЛ?25 начинает снижаться. С 60 лет число курильщиков значительно уменьшается, что обусловлено, по-видимому, меньшей продолжительностью их жизни. У женщин максимальная активность курения приходится на возраст 20-39 лет, после 40 лет количество курящих женщин резко уменьшается.

Курение повышает относительный риск развития ХОБЛ в 13,3 раза, при наличии холода и сквозняков относительный риск развития ХОБЛ повышается в 4,6 раза. Рассчитанный атрибутивный риск позволяет представить резервы снижения уровня заболеваемости при коррекции факторов риска формирования ХОБЛ. Частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена при исключении курения на 88,1%, при отсутствии профвредности (холода и сквозняков на рабочем месте), частота развития ХОБЛ могла бы быть снижена на 74,9%.

На скрининге респираторные симптомы (заболевания органов дыхания, выделение мокроты в течение этих заболеваний, одышка, ощущение «хрипов или свиста») оценивались при анкетировании по респираторному опроснику, позволяющим предположить наличие и выраженность бронхообструкции у пациента. Заболевания органов дыхания с возрастом увеличиваются как у курящих, так и у некурящих лиц. Но на заболевания органов дыхания в течение последних трех лет курящие лица жаловались достоверно чаще, чем некурящие (табл. 1). При этом, у курящих мужчин заболевания органов дыхания встречались существенно чаще, чем у некурящих мужчин и у курящих женщин, что возможно, связано с более интенсивным курением табака мужчинами и более ранним началом курения. У курящих и некурящих женщин жалобы на заболевания органов дыхания за последние три года были практически одинаковыми, что можно связать со снижением количества курящих женщин с возрастом. Во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 60 лет и старше, заболевания органов дыхания у мужчин встречаются в 1,3-1,7 раза чаще, чем у женщин.

Таблица 1. Частота заболеваний органов дыхания, выделения мокроты и ощущения «хрипов или свиста» у курящих и некурящих мужчин и женщин

П р и м е ч а н и е: здесь и в табл. 2: * - достоверность различий между курящими и некурящими (* - <0,05; ** - <0,01; *** - <0,001), # - достоверность различий между мужчинами и женщинами (# - <0,05; ## - <0,01; ### - <0,001).

Жалобы на выделение мокроты при заболеваниях органов дыхания также увеличивались с возрастом, при этом эти жалобы в 2,5 чаще встречались у курящих лиц, чем у некурящих (табл. 1). Курящие мужчины существенно чаще жалуются на выделение мокроты, чем некурящие мужчины и курящие женщины. Отмечается положительная корреляция между стажем курения и выделением мокроты при заболеваниях органов дыхания (r=0,39; р<0,01). У мужчин продукция мокроты достигает высокой частоты к возрасту 40-49 лет, затем еще несколько увеличивается. У женщин жалобы на выделение мокроты увеличиваясь к возрасту 30-39 лет в последующие возрастные периоды остаются примерно на этом же уровне, что связано со снижением интенсивности курения женщинами. Продукция мокроты у мужчин в различные возрастные периоды была в 1,9-2,6 раза выше, чем у женщин.

Ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали и курящие и некурящие лица и с возрастом эти жалобы увеличивались, при этом существенно чаще эти жалобы встречались у курящих (табл. 1). У курящих мужчин данные жалобы выявлялись в 3,1 раза чаще, чем у некурящих мужчин, а у курящих женщин - в 1,5 раза чаще, чем у некурящих женщин. Чем выше ИКЧ и ИПЛ, тем чаще наблюдается ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке (r = 0,30; р<0,05 и r = 0,35; р<0,01 соответственно). Среди некурящих жалобы на ощущение «хрипов или свиста» в грудной клетке отмечали существенно чаще женщины, чем мужчины.

С возрастом у курящих и некурящих отмечается увеличение жалоб на одышку, как у мужчин, так и у женщин. У курящих мужчин одышка от 1 до 4 баллов выявляется достоверно чаще, чем у некурящих мужчин (табл. 2). У курящих женщин существенно чаще встречалась одышка в 2 и 3 балла в сравнении с некурящими женщинами. У курящих мужчин одышка в 3 балла отмечалась в 1,8 раза чаще, чем у курящих женщин, а одышка в 4 балла - в 3,8 раза чаще, что можно связать с более интенсивным курением табака мужчинами. Одышка, оцениваемая в 1 и 2 балла, у курящих в отличие от некурящих существенно чаще регистрировалась с возраста 40-49 лет и старше, одышка в 3 балла отмечалась достоверно чаще с возраста 50-59 лет и старше, а одышка в 4 балла - с возраста 60 лет и старше.

Таблица 2. Балльная оценка степени тяжести одышки у курящих и некурящих мужчин и женщин

Результаты скрининговой спирометрии выявили существенные различия в соотношении мужчин и женщин с нормальными и сниженными показателями. Удельный вес мужчин со сниженными показателями бронхиальной проходимости был достоверно выше, чем удельный вес женщин. Наиболее объективным показателем, отражающим проходимость дыхательных путей, является ОФВ₁. Необходимо отметить широкий диапазон значений скрининговых показателей: ОФВ₁ - от 33,7% до 138,4% у мужчин и от 38,8% до 158,4% у женщин, ПСВ - от 38,5% до 168,4% и от 39,8% до 184,5% соответственно, хотя большинство значений спирометрических показателей были значительно выше нижней границы нормы.

Сопоставление клинических и инструментальных признаков ХОБЛ показывает неоднозначное соотношение этих параметров. Наряду с обилием респираторных жалоб отмечаются соответственно низкие показатели ОФВ₁ и в то же время скудность клинической симптоматики сочетается со значительным снижением ОФВ₁ и, наоборот, обилие респираторных жалоб сочетается с нормальным ОФВ₁.

При сравнении респираторных жалоб со сниженными показателями ОФВ₁80% достоверно чаще у мужчин выявляется жалоба на выделение мокроты, а у женщин - одышка. В группе мужчин и женщин со сниженными показателями ПСВ достоверно больше лиц, предъявляющих жалобы на одышку, отхождение мокроты и ощущение «хрипов или свиста» в груди, то есть на 3 симптома. В то же время со сниженными показателями ПСВ одышка регистрируется у женщин достоверно чаще, чем у мужчин. Важное значение имеет тот факт, что 6,0% мужчин и 40,4% женщин со сниженными показателями ОФВ₁ и ПСВ не предъявляют респираторных жалоб, более того, даже при резком снижении бронхиальной проходимости (ОФВ₁<50%) жалобы отсутствуют у 20,0% мужчин и у 33,3% женщин, то есть у значительной части пациентов инструментальные признаки бронхиальной обструкции опережают клинические.

Результаты второго этапа позволили выявить истинную распространенность ХОБЛ у мужчин и женщин в различные возрастные периоды. Показатель распространенности ХОБЛ был в 5,4 раза выше данных официальной статистики и в целом составил 4,8 на 100 обследованных, в том числе у мужчин - 7,0 на 100 обследованных, что в 3,2 раза выше, чем у женщин (2,2 на 100 обследованных). В структуре ХОБЛ в общей популяции преобладали первая и вторая стадии заболевания, на которые пришлось 77,6% всех случаев ХОБЛ, а на третью и четвертую стадии - 22,4%. Основную массу больных ХОБЛ, не включенных в официальную статистику, составляли пациенты с легкой и среднетяжелой ХОБЛ.

При анализе распространенности ХОБЛ у мужчин в зависимости от возраста, закономерно прослеживается тенденция роста распространенности ХОБЛ по мере увеличения возраста (рис. 1). Частота ХОБЛ у мужчин нарастает с 0,8 на 100 обследованных в возрасте 30-39 лет до 5,3 в 40-49 лет (р<0,05), до 13,0 в 50-59 лет (р<0,001 в сравнении с группой 40-49 лет), и до 22,5 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р<0,05 в сравнении с группой 50-59 лет). Частота ХОБЛ у женщин с возрастом стабильно нарастает с 1,8 на 100 обследованных в возрасте 40-49 лет до 3,9 в 50-59 лет (р>0,05), до 7,0 на 100 обследованных в 60 лет и старше (р>0,05 в сравнении с группой 50-59 лет, p>0,05 в сравнении с группой 40-49 лет).

При дообследовании лиц со сниженными инструментальными показателями на скрининге часть из них оказались здоровы (ложноположительные результаты скрининга). И, наоборот, у части больных ХОБЛ некоторые тесты на скрининге были нормальными (ложноотрицательные результаты скрининга). В связи с этим, были определены чувствительность и специфичность скрининговых определений бронхиальной проходимости и анамнестических данных. С этой целью было проанализировано соотношение ложноположительных и истинно отрицательных результатов у здоровых лиц с ложноотрицательными и истинно положительными результатами у пациентов с ХОБЛ.

Рис. 1. Показатели распространенности ХОБЛ в возрастном аспекте у мужчин и женщин

Определение ОФВ₁ на скрининге имеет высокие операционные характеристики. Уровень ПСВ<80% при высокой специфичности оказался недостаточно чувствительным методом. Учитывая, что основная задача скрининга - это выявление лиц с явной или скрытой патологией, высокая чувствительность диагностического теста является необходимым условием исследования. Наиболее доступным инструментом в работе цехового или участкового терапевта является пикфлоуметр, однако для критерия ПСВ<80% чувствительность теста не высока (при хорошей специфичности). При увеличении критерия отбора до ПСВ<90% чувствительность теста возрастает до 88,9% у мужчин и до 85,7% у женщин. Снижение критерия ПСВ<70% увеличивает его специфичность до 95,7% у мужчин и до 97,7% у женщин. Вышеизложенное позволяет рекомендовать для повседневной работы амбулаторной службы использование в качестве диагностического критерия ХОБЛ уровень ПСВ<70% от должных величин, а уровень ПСВ<90% как показание для определения ОФВ₁ и ОФВ₁/ФЖЕЛ.

Вследствие того, что важным фактором риска развития ХОБЛ является курение, нам было интересно определить, каким образом различные параметры табакокурения отражаются на частоте бронхообструктивной патологии. Проведен анализ соотношения лиц с нормальными и сниженными показателями ОФВ₁ у некурящих и у курящих с разной степенью интенсивности курения. Среди некурящих мужчин значительно больше лиц с нормальными показателями ОФВ₁ (р<0,01 в сравнении с курящими). Среди курящих процент мужчин с нормальными показателями ОФВ₁ резко уменьшается по мере увеличения ИПЛ. У мужчин с ИПЛ?25 значительно больше удельный вес лиц как с умеренно, так и с резко сниженными значениями ОФВ₁ (р<0,001 в сравнении с курящими мужчинами с ИПЛ<10 и c ИПЛ 10-25). У женщин наблюдается та же тенденция, но отличия статистически не значимы. Подобные изменения наблюдаются при анализе зависимости ОФВ₁ от ИКЧ.