Автореферат: Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики

Чтобы выяснить, какой из этих индексов более информативен в качестве маркера бронхиальной обструкции, была изучена зависимость между спирометрическими показателями и изучаемыми индексами. У мужчин выявлена отрицательная корреляция между ОФВ₁ и ИПЛ r=-0,35; р<0,01, между ПСВ и ИПЛ - r=-0,24; p<0,05, между ОФВ₁ и ИКЧ - r=-0,22; р>0,05, между ПСВ и ИКЧ - r=-0,21; р>0,05. У женщин связь между этими параметрами отсутствует. Таким образом, ИПЛ является более информативным как маркер предрасположенности к бронхиальной обструкции.

При анализе частоты ХОБЛ в зависимости от образования, выявлено, что у лиц с высшим образованием частота ХОБЛ меньше, чем со средним образованием. При анализе распространенности ХОБЛ от индекса массы тела (ИМТ) выявлено, что у мужчин ХОБЛ чаще встречается в группе с ИМТ<18, а у женщин в группе с ИМТ>30. То есть у мужчин наиболее ассоциированными с ХОБЛ оказались такие факторы как курение, ИПЛ?25, образование среднее, дефицит веса, а у женщин - курение, образование среднее, ИМТ>30. Данные факторы можно рассматривать как маркеры предрасположенности к развитию ХОБЛ и учитывать при формировании групп повышенного риска и проведении профилактических мероприятий.

Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ. Среди больных преобладали пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ (49,5% и 41,1% соответственно). Особенность клинической картины ХОБЛ у этих пациентов состояла в том, что долгое время болезнь протекала без выраженных клинических проявлений. Средняя длительность заболевания при легком течении ХОБЛ составила 8,7 лет, среднетяжелом - 16,8 лет и при тяжелом - 21,2 года. Среди пациентов с ХОБЛ 312 человек (86,71,9%) являлись активными курильщиками, из них мужчин - 275 (88,11,8%) и женщин - 37 человек (11,91,8%). Стаж курения составил при легком течении ХОБЛ 24,6 лет, при среднетяжелом течении - 35,0 лет и при тяжелом течении - 38,8 лет. В среднем пациенты выкуривали от 10 до 30 сигарет (0,5 - 1,5 пачки) в день. Основной жалобой у больных c легким течением ХОБЛ был длительный кашель. Одышка наблюдалась лишь при физической нагрузке. Эпизоды обострений ХОБЛ при легком течении возникали 1-3 раза в год преимущественно в холодные сезоны года, составив в целом 1,5±0,3 обострений в год. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ больные отмечали одышку, кашель и выделение мокроты не только в периоде обострения, но и в периоде стабильного течения болезни. При среднетяжелом течении мокрота выделялась в небольшом количестве утром, имела слизистый характер и приобретала гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые и расценивались как обострение заболевания. Частота обострений при среднетяжелом течении ХОБЛ составила 3,4±0,2 раза в год. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ обострение характеризовалось ухудшением состояния, проявлялось нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами. У 25,7% больных с тяжёлым течением ХОБЛ обострения сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, что требовало проведения мероприятий интенсивной терапии. Частота обострений болезни у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ возникали более 4-х раз в год (4,6±0,3) и чаще расценивались как заболевание с непрерывно-рецидивирующим течением.

У больных ХОБЛ выявлено наличие системного воспаления: как в периоде обострения, так и в периоде стабильного состояния отмечались повышенные уровни С-реактивного белка, лейкоцитов, сиало- и фукозосодержащих соединений. Указанные изменения нарастали по мере увеличения тяжести заболевания. Системное воспаление приводило к развитию системных эффектов: снижению питательного статуса, формированию сердечно-сосудистой патологии и других сопутствующих заболеваний.

С нарастанием степени тяжести ХОБЛ отмечалось уменьшение количества пациентов с нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ) и увеличение числа больных со сниженными показателями ИМТ (?19,9). При тяжелой ХОБЛ снижение ИМТ у пациентов встречалось достоверно чаще (62,2±3,9%), чем при легком (2,9±2,8%) и среднетяжелом течении болезни (15,7±2,7%).

Установлено наличие взаимосвязи между выраженностью системного воспаления по уровню С-реактивного белка и интенсивностью курения (r=0,38; p<0,05), а также между показателями

С-реактивного белка и тяжестью ХОБЛ (r=0,47; p<0,01).

У больных с тяжелой ХОБЛ, находившихся на лечении в реанимационном отделении при анализе газового состава крови выявлено достоверное (р<0,01) улучшение показателей парциального давления углекислого газа (ра СО₂) и парциального давления кислорода (ра О₂) в периоде неполной ремиссии по сравнению с периодом обострения. Так, ра О₂ у больных с тяжелым течением ХОБЛ снижалось в периоде обострения до 75,8±7,4 мм рт. ст. и восстанавливалось в периоде неполной ремиссии (106,0±5,9 мм рт. ст.). При крайне тяжелой ХОБЛ в периоде обострения выявлялось повышение ра СО₂ в артериальной крови до 47,5±6,2 мм рт. ст. и снижение ра О₂ до 63,5±8,0 мм рт. ст., а в периоде неполной ремиссии отмечалась нормализация лишь ра СО₂ (39,7±6,3 мм рт. ст.), в то время как ра О₂ не достигало нормальных цифр (82,7±10,8 мм рт. ст.).

У большинства пациентов (89,41,6%) выявлялась различная сопутствующая патология, преимущественно со стороны сердечнососудистой системы (63,12,5%) и желудочно-кишечного тракта (60,02,6%), при этом с увеличением степени тяжести ХОБЛ увеличивалось количество сопутствующих заболеваний на одного больного. Так при легком течении ХОБЛ количество сопутствующих болезней на одного пациента составило 1,2, при среднетяжелом течении - 2,9, а при тяжелом течении ХОБЛ - уже 4,6. При ХОБЛ в воспалительный процесс вовлекаются все структуры стенки бронха.

Метаболические нарушения развиваются и в основном веществе соединительной ткани, основу которой составляют гликозаминогликаны (ГАГ). При обострении ХОБЛ наблюдалось увеличение уровня суммарных ГАГ и гиалуронидазной активности (ГА) в сыворотке крови, в периоде стабильного течения - их снижение, не достигавшее уровня пациентов контрольной группы (табл. 3).

Таблица 3. Содержание гликозаминогликанов, гиалуронидазной активности, сиало- и фукозосодержащих соединений в сыворотке крови больных ХОБЛ различной степени тяжести в периоде обострения и стабильного течения

У больных ХОБЛ отмечалось увеличение сиало- и фукозосодержащих соединений в периоде обострения и их снижение в периоде ремиссии заболевания, но не достигало уровня пациентов контрольной группы, что определяет необходимость продолжения базисной терапии. Повышение значений ССК, ОССК и ОСФ в сыворотке крови свидетельствует об активизации ферментативного распада сиало- и фукозосодержащих белков тканей и крови, отщеплении сиаловых кислот от клеточных структур, то есть связан с деградацией острофазных белков, разрушением клеток и слизистых образований в процессе воспаления. Подобные «дефектные» гликопротеины могут предрасполагать к персистированию воспалительного процесса с утяжелением заболевания.

Изучение сиало- и фукозосодержащих гликопротеинов было бы неполным при анализе только сывороточных фракций без определения местных показателей, непосредственно в очаге воспалительного процесса или максимально приближенного к нему. Наиболее доступным и неинвазивным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях, является изучение сиалосодержащих соединений (ССК, ОССК, БССК) в носовом секрете. Нами выявлено увеличение всех фракций сиаловых кислот в носовом секрете в периоде обострения, сохранявшееся на меньшем уровне в периоде ремиссии ХОБЛ (табл. 4). Некоторое увеличение БССК в носовом секрете в периоде обострения и ремиссии можно связать с компенсаторно-повышенной выработкой муцина в ответ на сохраняющийся воспалительный процесс. Так как трахеобронхиальное дерево и полость носа представляют собой единое целое, и отмечается параллелизм в характере и выраженности изменений слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [Кузьменко Д.И, 2003, Пискунов Г.З., 1997], то можно предположить схожесть изменений со стороны сиалосодержащих соединений в носовом и трахеобронхиальном секретах. К тому же, это подтверждается наличием достоверной зависимости между уровнем ОССК в носовом секрете и степенью тяжести ХОБЛ (r=0,36; р<0,01), а также отношением ОФВ₁/ФЖЕЛ (r=-0,62; р<0,001).

Таблица 4. Содержание основных фракций сиаловых кислот в назальном секрете в зависимости от степени тяжести ХОБЛ в периоде обострения и стабильного течения

П р и м е ч а н и е: * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой (* р<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001); над чертой - показатели в периоде обострения, под чертой - в периоде стабильного течения

По величине БССК/ССК можно судить о направленности воспалительного процесса. Так, у пациентов контрольной группы этот показатель составил 3,43, а при обострении ХОБЛ - 2,29, в периоде стабильного течения - 3,09. Снижение данного соотношения указывает на усиление процессов катаболизма сиалогликопротеинов назального секрета у больных ХОБЛ в периоде обострения, которое сохраняется на меньшем уровне в периоде стабильного течения.

Таким образом, в периоде обострения при ХОБЛ преобладают катаболические процессы, сопровождающиеся значительным увеличением свободных и олигомерсвязанных фракций сиаловых кислот в назальном секрете. Одновременно при этом выявляются и синтетические процессы с увеличением белоксвязанных фракций сиаловых кислот в носовом секрете, что указывает на степень выраженности острофазной реакции организма на воспаление. В периоде стабильного течения ХОБЛ катаболические процессы угасают, но продолжаются, что подтверждается достоверно более высоким уровнем ССК и ОССК в носовом секрете, чем у пациентов контрольной группы. Синтетические процессы в этот период преобладают. Полученные данные позволяют говорить о сохранении хронического воспаления в периоде стабильного течения. Исследование фракций сиаловых кислот в назальном секрете является неинвазивным, доступным, информативным методом оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях.

Традиционная оценка состояния больного, основанная только на клинико-функциональных параметрах, не дает о нем полной и всесторонней информации. Изучение КЖ проведено у 228 пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести. Для исследования популяционного уровня проведено анкетирование 448 человек по опроснику SF-36. При исследовании КЖ выявлено значительное снижение его у больных ХОБЛ по сравнению с популяционным уровнем (табл. 5). Установлена связь между уровнем снижения КЖ и степенью тяжести ХОБЛ. Исключение составили только пациенты с легким течением заболевания, у которых по большинству шкал опросника не было выявлено существенных отличий от популяционной «нормы», а показатели таких шкал, как «роль физических проблем», и «роль эмоциональных проблем» были достоверно ниже. Последнее обстоятельство свидетельствует, что респонденты с легким течением ХОБЛ на момент анкетирования уже имели ограничения в своей повседневной деятельности из-за проблем с физическим здоровьем, эмоциональным статусом, но это позволяло им сохранять высокую социальную активность.