Автореферат: Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики

КЖ у больных среднетяжелой ХОБЛ по всем показателям в отличие от пациентов I стадии было существенно ниже по сравнению с популяционными значениями. Это касалось шкал, характеризующих физический статус (ФА, РФ, 03, Б, ЖС), что указывало на снижение физической активности, жизненного тонуса и шкал, характеризующих психосоциальный статус (РЭ, СА, ПЗ, ОЗ, ЖС). Во II и III стадии заболевания происходит еще большее ухудшение КЖ, отмечается дальнейшее снижение показателей КЖ, характеризующих как физический статус, так и психосоциальный статус. При крайне тяжелой ХОБЛ происходит максимальное снижение показателей КЖ по всем шкалам.

Таблица 5. Показатели качества жизни (SF-36) у больных ХОБЛ в сравнении со среднепопуляционными значениями

П р и м е ч а н и е: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 по сравнению со среднепопуляционными значениями

При изучении КЖ с использованием специального инструмента SGRQ было выявлено, что увеличение тяжести ХОБЛ ассоциируется с прогрессирующим ухудшением субъективной оценки пациентом статуса своего здоровья, что проявляется в клинически значимом (>4 баллов) увеличении оценок по шкалам опросника на каждой следующей стадии заболевания (p<0,001). Это максимально выражено при анализе шкал «активность», «влияние» и «суммарный балл» (табл. 6).

Таблица 6. Показатели качества жизни (SGRQ) у больных ХОБЛ с различной степенью тяжести

Наличие зависимости между КЖ и показателями функции внешнего дыхания вполне логичны (табл. 7). Наличие тесной

взаимосвязи между показателями ОФВ₁ и параметрами КЖ свидетельствует о существенной роли обструкции дыхательных путей в снижении КЖ пациентов, страдающих данным заболеванием.

Нами также выявлена зависимость показателей КЖ, изученной по опроснику SF-36 (ФА - r=0,43; р<0,01, РФ - r=0,33; р<0,05, РЭ - r=0,41; р<0,01) и SGRQ («активность» - r=-0,49; р<0,01, «влияние» - r=-0,36; р<0,05, «суммарный балл» - r=-0,42; р<0,01) с возрастом пациента. Корреляция возраста с субъективной оценкой выраженности ХОБЛ указывает на то, что молодые пациенты тяжелее переносят заболевание.

Таблица 7. Зависимость качества жизни от функциональных показателей дыхания у пациентов с ХОБЛ (r)

П р и м е ч а н и е: * - знак достоверности (* - р<0,05; ** - р<0,05)

Обобщая полученные данные, следует отметить, что ХОБЛ приводит к ограничению всех составляющих (физической, психической, социальной) нормальной жизни человека. Эти ограничения нарастают параллельно тяжести заболевания. Прогрессирующие клинико-функциональные нарушения сопровождаются не только ограничением физической активности и повседневной деятельности, но и растущими психосоциальными проблемами, которым врачи уделяют, как правило, недостаточное внимание. Качество жизни является одним из важных и самостоятельных параметров, который в практике ведения больных ХОБЛ необходимо оценивать наряду с функциональными показателями.

Больные ХОБЛ подвержены изменению психоэмоционального состояния (Хетагурова А.К., 2003, Краснов В.Н., 2009). Исследование психоэмоционального состояния по шкале Цунга нами проведено у 114 больных ХОБЛ. Для сравнения полученных данных психоэмоционального состояния больных ХОБЛ по шкале Цунга была сформирована группа сравнения, состоявшая из 80 практически здоровых людей, сопоставимая по возрасту и полу с больными ХОБЛ. При исследовании психоэмоционального состояния у пациентов с ХОБЛ уровень тревоги составил 0,55±0,01 балла, уровень депрессии - 0,56±0,02 балла, которые были достоверно выше, чем в группе сравнения (0,44±0,01, р<0,001 и 0,43±0,02, р<0,001 балла соответственно). С увеличением степени тяжести ХОБЛ повышается уровень тревоги и уровень депрессии. Так, при легкой ХОБЛ уровень тревоги и уровень депрессии составили 0,51±0,01 и 0,55±0,02, при среднетяжелой - 0,54±0,01 и 0,59±0,02, при тяжелой - 0,57±0,01 и 0,63±0,02 соответственно.

Выявлены корреляционные взаимоотношения у больных ХОБЛ между уровнем тревоги и субъективным ощущением одышки (r=0,41; р<0,01) и возрастом пациента (r=0,30; p<0,05), а также между уровнем депрессии и степенью ощущения одышки (г=0,30; p<0,05), ОФВ₁ (г=0,38; p<0,01), МОС₇₅ (г=0,39; p<0,01), ПОС (г=0,28; p<0,05), МОС₂₅ (г=0,28; p<0,05). Отсутствие высокой степени корреляции у больных ХОБЛ между одышкой и психоэмоциональным состоянием, по нашему мнению, можно объяснить развитием удовлетворительной психологической адаптации к собственному состоянию.

Уровень депрессии был выше у женщин, чем у мужчин и выше у лиц удмуртской национальности (p<0,05), чем у пациентов с ХОБЛ русской национальности (0,58±0,01 и 0,55±0,01 соответственно).

Выявлена взаимосвязь между показателями психоэмоционального состояния и КЖ у пациентов с ХОБЛ. Так, показатель тревоги коррелирует со следующими показателями КЖ: ОЗ (r=-0,32, p<0,05), Б (r=-0,36, p<0,05), ЖС (r=-0,36, p<0,05) и ПЗ (r=-0,40, p<0,01), а показатель депрессии - с показателем ФА (r=-0,34, p<0,05).

Изменения в психоэмоциональном состоянии больных ХОБЛ, особенно повышенная тревожность, пессимизм, депрессивность настроения способствуют усилению ощущений одышки и ограничению их двигательной активности. Указанные обстоятельства требуют, наряду с традиционными средствами лечения и реабилитации таких больных, включать в систему лечебно-профилактических мероприятий средства психотерапевтического воздействия и психофармакологической коррекции.

Оценка базисной терапии проведена у 83 больных ХОБЛ, из них со среднетяжелой - 71 и тяжелой степенью тяжести 12 пациентов, которые наблюдались в течение одного года. Больные после выписки из стационара были взяты под диспанcерное наблюдение и 2-4 раза в год в зависимости от степени тяжести заболевания приглашались в поликлинику для контроля терапии. При всех стадиях ХОБЛ больным рекомендовалось исключение факторов риска и прежде всего курения. Базисная терапия рекомендовалась при выписке всем пациентам. Но ее проводили из наблюдаемых больных 48 человек со среднетяжелым течением (67,6%) и все 12 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (группа наблюдения). Пациенты, отказавшиеся от базисной терапии (23 больных со среднетяжелым течением ХОБЛ), составили группу сравнения.

В качестве базисной терапии больные со среднетяжелым течением ХОБЛ получали антихолинергические лекарственные средства (ипратропиума бромид - атровент по 40 мкг 4 раза в сутки или тиотропия бромид - спирива по 18 мкг 1 раз в сутки), часть пациентов дополнительно получали пролонгированные Я₂-агонисты (сальметерол по 50 мкг 2 раза в сутки) или ксантины (теопек по 0,3 г 2 раза в сутки). Пациенты с тяжелым течением ХОБЛ кроме вышеперечисленных бронхолитиков получали ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон по 1000 мкг/сут, либо будесонид по 1200 мкг/сут, или комбинированные препараты: серетид, содержащий 500 мкг флутиказона пропионата и 50 мкг салметерола, по 1 дозе 2 раза в день или симбикорт, содержащий 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола, по 1-2 дозы 2 раза в день). Ингаляционные глюкокортикостероиды пациенты принимали в течение всего периода наблюдения.

При сравнительном анализе клинических симптомов заболевания (в баллах) у пациентов группы наблюдения отмечена положительная динамика. У больных группы наблюдения со среднетяжелым течением ХОБЛ достоверно снижалась интенсивность кашля (в 1,4 раза), в 2,5 раза лучше отходила мокрота и в 1,3 раза была менее выражена одышка по сравнению с пациентами, отказавшимися от базисной терапии. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ через год уменьшилась выраженность клинических симптомов заболевания в 1,1-1,4 раза (в 1,4 раза отмечено лучшее отхождение мокроты). У пациентов группы наблюдения со среднетяжелым течением ХОБЛ отмечено снижение частоты обострений заболевания - в 2,5 раза и с тяжелым течением - в 1,4 раза. Продолжительность обострений ХОБЛ у пациентов группы наблюдения уменьшилась со среднетяжелым течением в 1,5 раза и с тяжелым течением - в 1,2 раза. У пациентов группы наблюдения отмечалось достоверное повышение ОФВ₁, тенденция к повышению ПОС и МОС₇₅. А в группе сравнения наметилась тенденция к увеличению частоты и продолжительности обострений ХОБЛ, тенденция к снижению показателей функции внешнего дыхания.

Гликозаминогликаны, гиалуронидазная активность, сиало- и фукозосодержащие соединения у пациентов с ХОБЛ группы наблюдения на фоне базисной терапии хотя и снижались, но оставались выше по сравнению с контрольной группой (табл. 8). У пациентов группы наблюдения при среднетяжелом течении биохимические показатели (ГАГ, ОССК, БССК, сиалидаза, ОСФ, БСФ) в отличие от группы сравнения снижались существенно, но не достигали уровня контрольной группы. Отсутствие нормализации этих показателей через один год наблюдения может быть связано с сохраняющимися воспалительными изменениями и тканевой гипоксией при ХОБЛ, что обуславливает необходимость продолжения базисной терапии.