41
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Хроническая обструктивная болезнь легких: некоторые аспекты патогенеза, терапии и профилактики
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему, так как относится к числу наиболее распространенных и лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти и сопряжена со значительным экономическим ущербом (Чучалин А.Г. и соавт., 2010; Авдеев С.Н., 2010; Bousquet J. et al, 2007). В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ продолжают возрастать. В Удмуртской Республике отмечается увеличение общей заболеваемости ХОБЛ с 8,4 в 2003 году до 9,3 в 2010 году на 1000 населения. По прогнозам экспертов, к 2020 году ХОБЛ как причина смертности будет занимать третье место и пятое среди всех причин нетрудоспособности (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996, 1997). По официальной статистике в России около 1 млн. больных ХОБЛ, хотя на самом деле этот показатель значительно выше. Это связано с тем, что заболевание диагностируется на поздних стадиях. Медленное прогрессирующее течение болезни, являясь особенностью ХОБЛ, затрудняет раннюю диагностику и приводит к запоздалому лечению. Бессимптомное или стертое течение заболевания в течение первых 10-15 лет, когда терапия наиболее перспективна, диктует необходимость принципиально новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ.
В патогенезе ХОБЛ особая роль принадлежит хроническому воспалению, которое ведет к формированию основных морфологических проявлений ХОБЛ - эмфиземе легких, ремоделированию воздухоносных путей, включая перибронхиальный фиброз (Чучалин А.Г., 1998; Шмелев Е.И., 1998; Foltinova J. et al., 1978; Basbaum C. et al., 1988; Aaron S.D. et al., 2002). В последнее время важную роль в патогенезе ХОБЛ отводят нарушению обменных процессов в соединительной ткани в стенке бронхов (Серов В.В. и др., 1981; Новиков Д.К.и др., 1998; Федосеев Г.Б., 1998). Вместе с тем метаболические нарушения в соединительной ткани при ХОБЛ остаются еще недостаточно изученными. В литературе малочисленны исследования, посвященные изучению медицинской активности, гигиенической грамотности, качества жизни и психоэмоционального состояния больных ХОБЛ и их влияния на течение заболевания.
В свете сказанного, изучение распространенности, факторов риска, механизмов развития, разработка эффективных способов лечения и реабилитации больных ХОБЛ остается актуальной проблемой.
Цель исследования: совершенствование системы профилактики и повышение эффективности лечения ХОБЛ на основе комплексного клинического и социально-гигиенического исследования.
Задачи:
1. Изучение факторов риска и определение их прогностического значения в развитии ХОБЛ.
2. Исследование распространенности ХОБЛ на примере промышленного города (г. Ижевска) и оценка скрининговых методов в выявлении нарушений бронхиальной проходимости.
3. Изучение особенностей изменений обмена веществ соединительной ткани в сыворотке крови и носовом секрете при различных степенях тяжести ХОБЛ.
4. Оценка показателей качества жизни больных ХОБЛ с использованием общих (SF-36) и специальных (SGRQ) опросников.
5. Определение медицинской активности, гигиенической грамотности и психоэмоционального статуса у пациентов с ХОБЛ.
6. Комплексная оценка эффективности базисной терапии пациентов с ХОБЛ.
7. Оценка медико-социального значения терапевтического обучения пациентов с ХОБЛ.
Научная новизна. Впервые в промышленном регионе изучена распространенность ХОБЛ с определением постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70, а также определены факторы риска развития ХОБЛ. Установлено значительное превышение данных истинной распространенности ХОБЛ, полученных при проведении эпидемиологического исследования, по сравнению с данными статистических отчетов, где учитываются в основном больные с тяжелым и среднетяжелым вариантом течения болезни. Оценено прогностическое значение основных факторов риска ХОБЛ, ведущее место среди которых занимает курение. Определены операционные характеристики скрининговой спирометрии и анкетирования. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних стадиях.
Впервые проведено комплексное исследование показателей обмена гликозаминогликанов и сиалосодержащих соединений в сыворотке крови у больных ХОБЛ. Доказана выраженность обменных нарушений у пациентов с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания, длительности болезни, проводимой терапии.
Впервые изучено содержание фракций сиаловых кислот в назальном секрете у больных ХОБЛ. Показана роль выявленных изменений в патогенезе заболевания. Установлена корреляция между степенью тяжести ХОБЛ и выраженностью изменений в обмене сиалогликопротеинов назального секрета.
Выявлено ограничение всех составляющих нормальной жизни человека (физической, психической, социальной) при ХОБЛ, нарастающих параллельно тяжести заболевания. Обнаружен низкий уровень медицинской активности и гигиенической грамотности у пациентов ХОБЛ. Выявлены корреляционные взаимоотношения между степенью субъективного восприятия одышки и психоэмоциональным статусом пациентов с ХОБЛ.
Базисная бронхолитическая терапия при среднетяжелом течении и применение ингаляционных глюкокортикостероидов или их комбинации с длительнодействующими в2-агонистами при тяжелом и крайне тяжелом течении у больных с ХОБЛ способствует снижению частоты и продолжительности обострений заболевания, сопровождается улучшением функционального состояния бронхиальной проходимости, снижением активности воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшением качества жизни.
Показано, что групповое обучение больных приводит к улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни.
Практическая значимость. Определение истинных показателей распространенности ХОБЛ и факторов риска его развития позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Для специалистов первичного звена разработан инструмент по выявлению групп риска на развитие ХОБЛ. Использование разработанных критериев формирования групп повышенного риска формирования ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз.
Выявленные факторы риска заболеваемости, обострений и утяжеления течения ХОБЛ позволяют разработать рекомендации по профилактике и повысить качество жизни больных с данной патологией.
Установлено, что сиалосодержащие соединения и гликозаминогликаны отражают степень тяжести патологического процесса и становления метаболической ремиссии. Включение в комплексное обследование пациентов с ХОБЛ определение уровня гликозаминогликанов, фракций фукозы и сиаловых кислот и ферментов их обмена может быть использовано в качестве дополнительного критерия в оценке эффективности лечения ХОБЛ.
Определение сиалогликопротеинов в назальном секрете может служить неинвазивным и доступным методом оценки состояния неспецифической местной защиты у пациентов с ХОБЛ.
Показана высокая эффективность базисной терапии ХОБЛ, образовательных программ.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Истинная распространенность ХОБЛ в 5,4 раза выше данных статистической отчетности.
2. Ведущим фактором риска является курение табака, повышающий относительный риск развития ХОБЛ более чем в 13 раз.
3. Инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и ПСВ<80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Чувствительным и специфичным критерием для выявления ХОБЛ является ОФВ1<80%.
4. При ХОБЛ у пациентов имеет место нарушение обмена гликозаминогликанов, сиало- и фукозосодержащих соединений, зависящее от тяжести заболевания и проведения базисной терапии.
5. ХОБЛ приводит к достаточно значимым нарушениям в сферах физического, психического и социального функционирования больного человека.
6. Проведение базисной терапии пациентам при ХОБЛ приводит к снижению биохимических параметров и улучшению качества жизни.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в МУЗ ГБ №3, МУЗ ГКБ №8, МУЗ ГП №3 г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ПП и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. Изданы методические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность, диагностика, лечение» и информационное письмо «Распространенность хронической обструктивной болезни в городе Ижевске», утвержденное Министерством здравоохранения УР.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IХ Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2002), На Всероссийских научно-практических конференциях (Тула, 2002; Ижевск, 2005, 2008, 2009 гг., Нижний Новгород, 2009, Астрахань, 2009 г., Екатеринбург, 2011 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе в 20 изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 273 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 6 приложений. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы включает 470 источников (215 отечественных и 255 иностранных).
Личный вклад автора. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выборе методов его выполнения, подборе пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследовании и их наблюдении. Автор осуществлял сбор материала, провел их статистическую обработку, анализ и обобщение результатов.
Содержание работы
обструктивный легкое медицинский
Материалы и методы исследования
В связи с вышеизложенной целью и поставленными задачами исследования для изучения распространенности ХОБЛ на первом этапе проводился одномоментный скрининг у 2106 человек, из них 1157 мужчин и 949 женщин, включающий анкетирование по респираторной анкете, пикфлоуметрию, спирометрию. Бронхиальная проходимость оценивалась по следующим параметрам: ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ. За бронхиальную обструкцию принимались показатели ОФВ1 и ПСВ ниже 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%. Определение ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ проводилось с использованием портативного спиротеста УСПЦ-01. При получении результатов по спиротесту ниже 80% от должных величин проводился бронходилатационный тест - повторное измерение после ингалирования дозированного аэрозольного ингалятора с 400 мкг Сальбутамола. При величине прироста ОФВ1 более 15% или 200 мл обструкция считалась обратимой.
На втором этапе проводилось углубленное клинико-функциональное обследование лиц с подозрением на бронхообструктивную патологию с целью верификации диагноза. Верификация диагноза ХОБЛ основывалась на анамнестических данных, оценке симптомов и объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока. Приоритетным критерием при постановке диагноза было снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, постбронходилатационное снижение ОФВ1 и / или ПСВ менее 80% от должных величин. Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных сигарет в день, умноженное на 12; индекс пачка-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20; индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста.
Клиническое обследование проведено 360 пациентов с ХОБЛ: 34 человека с легким течением, 178 - средней степенью и 148 - с тяжелым течением заболевания, из них 38 с крайне тяжелым течением. Мужчин было 293, женщин 67 человек. Для оценки клинических симптомов ХОБЛ нами использована модифицированная система баллов (Марачева А.В., 1997). Оценку функции внешнего дыхания до лечения и после проведенного курса терапии больным ХОБЛ проводили методом исследования кривой «поток-объем» форсированного выдоха на аппарате «Этон-01-22», обеспечивающего автоматический анализ структуры легочных объемов.
Для изучения качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ использовали общие опросники (SF-36), применяемые как у здоровых лиц, так и у больных независимо от нозологии, и специальные опросники (SGRQ), разработанные только для пациентов с ХОБЛ. Опросник SF-36 позволяет проанализировать КЖ по 8 шкалам, отражающим физический и психосоциальный статус. Каждое измерение высчитывается в соответствии со шкалой 0-100, при этом, чем ниже балл, тем хуже КЖ. Оценка 4 обобщенных шкал опросника SGRQ после перекодировки «сырых баллов» производится по 100-балльной шкале, при этом чем выше балл, тем более негативное влияние оказывает болезнь на КЖ респондента и более высокая оценка соответствовала более тяжелому течению заболевания. Клинически значимыми считаются изменения той или иной шкалы минимум на 4 балла - (P.W. Jones, 2002).
Изучение психосоциального статуса (тревоги и депрессии) проведено методом анкетирования пациентов с ХОБЛ по шкале Цунга. Шкалы самооценки тревоги, депрессии состоят из 20 пунктов. Балл определялся в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл составляет 80. Индекс тревоги и индекс депрессии рассчитывался делением полученного при обследовании пациента суммарного балла на максимально возможный суммарный балл (80). Анализ гигиенической грамотности и медицинской активности больных проведен по разработанной нами анкете с последующим прогнозированием уровня заболеваемости ХОБЛ и предотвращения социального ущерба.