Автореферат: Хирургическое лечение разрывов разгибательного аппарата коленного сустава сверхэластичными имплантатами из никелида титана (клинико-экспериментальное исследование)

На базе вивария ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа проведено 20 операций на прямой мышце бедра шиншилловых кроликов. В основной группе у десяти особей под комбинированным обезболиванием проведен шов смоделированного повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра по Жюсту сверхэластичной нитью из никелида титана, в контрольной группе у десяти особей под комбинированным обезболиванием проведен шов смоделированного повреждения сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра по Жюсту атравматической полиэфирной нитью.

В послеоперационном периоде во внимание принимались сроки заживления ран, характер их заживления, сроки восстановления опоры и движения конечности. Кролики отмечены тушевыми татуировками на ушных раковинах. Иммобилизация не проводилась.

На шестидесятые сутки эксперимента у модельных животных под проводниковой анестезией участки брали образцы прямой мышцы бедра в зоне сухожильно-мышечного перехода для гистологического исследования. На сто двадцатые сутки все животные были выведены из эксперимента, после чего у них также были взяты для гистологического исследования образцы участков прямой мышцы бедра в зоне сухожильно-мышечного перехода.

Было изготовлено 20 микропрепаратов прямой мышцы бедра кроликов, окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Кусочки, взятые из зоны сухожильно-мышечного перехода прямой мышцы бедра, фиксировались 10% нейтральным формалином, затем промывались в проточной воде, освобождаясь от формалина, проводились через пропитывающие среды, заливались парафином. Продольные срезы изготавливались на санном микротоме «Zollingen». Окрашивание срезов проводилось гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Светооптическому исследованию подвергались ступенчатые срезы (каждый пятый срез) при помощи микроскопа Биолам ЛОМО (увеличение х80, 120).

II. Общая характеристика клинического фрагмента исследования

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей на базе МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и архивных данных травматологических отделений больниц городов Новокузнецка и Междуреченска. Исследование проводилось с 2007 года по 2012 год.

В ходе выполнения настоящего исследования был проведен анализ хирургического лечения 133 пациентов (105 мужчин и 28 женщин) с повреждениями РАКС за период с 1999 по 2012 год, у которых сроки от момента получения травмы до операции составляли от 6 до 72 часов (в среднем 48 часов). В исследование были включены пациенты в возрасте от 17 до 69 лет, средний возраст пациентов составил 44±1,06 лет (42±1,18 лет для мужчин и 48±2,16 лет для женщин).

Исследование было запланировано и выполнено как проспективно -ретроспективное, рандомизированное, контролируемое. Рандомизация проводилась при помощи метода конвертов.

Критериями включения пациентов в исследование были следующие: мужчины и женщины в возрасте от 17 до 69 лет, имеющие повреждение РАКС, которым показано и проведено оперативное лечение.

Критерии исключения: поперечные и оскольчатые перелома тела надколенника, требующие стабильного остеосинтеза металлоконструкциями или пателлоэктомию, повторные повреждения РАКС в срок до 1 года после хирургического лечения, системные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет 1 и 2 типа, псориаз, подагра.

В ходе исследования и при оценке результатов лечения использовали клинические, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования, а также методы психологического тестирования.

В соответствии с использованным методом лечения все пациенты были разделены на основную группу (далее - ОГ, использование сверхэластичных имплантатов из никелида титана, n=30), первую группу сравнения (далее - ГС1, реинсерция, n=65) и вторую группу сравнения (далее - ГС2, сухожильный шов, n=38).

Основную группу исследования составили 30 пациентов (22,56 % общей совокупности обследованных пациентов, из них мужчин - 26 человек, женщин - 4 человека, средний возраст составил 39±2,07 лет для мужчин, 49,3±2,9 лет для женщин), у которых при хирургическом лечении повреждений РАКС использовали сверхэластичные имплантаты из никелида титана. Сверхэластичные имплантаты из никелида титана в нашем исследовании были представлены двумя разновидностями: плетеной сеткой и сверхэластичной нитью для прошивания сетки. У 22 пациентов основной группы (73,3% группы) проведено внутриствольное армирование собственной связки надколенника сетчатым имплантатом из никелида титана, и у 8 пациентов (26,7% группы) - проведено внутриствольное армирование сухожилия четырехглавой мышцы бедра сетчатым имплантатом из никелида титана. В двух случаях массивных повреждений, при сочетании разрывов собственной связки надколенника с поперечным двусторонним разрывом капсулы коленного сустава, использовали дополнительно применение 8-образной проволочной петли по Литтману.

Первую группу сравнения составили 65 пациентов (48,87% общей совокупности пациентов, из них мужчин - 46 человек, женщин - 19 человек, средний возраст составил 43,7±1,8 лет для мужчин, 46,6±2,8 лет для женщин), у которых при хирургическом лечении повреждений РАКС использовали реинсерцию сухожилия шелковой нитью.

Вторую группу сравнения составили 38 пациентов (28,57% общей совокупности пациентов, из них мужчин - 33 человек, женщин - 5 человек, средний возраст составил 43,03±2,09 лет для мужчин, 49,4±5,5 лет для женщин) в хирургическом лечении повреждений РАКС которых, использовали сухожильный шов по Б. Кюнео (Cuneo) (17 пациента или 44,7% группы), М. М. Казакову (9 пациентов или 23,7% группы), В.И. Розову - Н.М. Водянову (12 пациентов или 31,6% группы).

Для определения возможности сопоставления данных из численно различающихся групп было проведено сопоставление среднего возраста пациентов, количества мужчин в группах и соотношение частоты повреждений собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра (таблица 1).

Таблица 1 - Сопоставление групп пациентов по характеру повреждений

Исследование пациентов в группах по пяти основным возрастным интервалам дало более детальную картину частоты повреждений сухожилия по частоте (таблица 2).

Таблица 2 - Частота повреждений РАКС в разных возрастных группах

Сравнительный анализ состава пациентов по полу, возрасту, механизму получения травмы, локализации повреждения РАКС, срокам поступления в стационар не выявил существенных различий между основной и группами сравнения, которые являются сопоставимыми по всем этим показателям.

В настоящем исследовании были применены методы клинического, рентгенологического и функционального обследования пациентов, а также комплекс методов для оценки исходов лечения.

Клинические методы

Использовалась методика исследования ортопедических больных по В.О. Марксу (1978). При обследовании использовали выяснение жалоб и механизма травмы. При клинической оценке состояния больного и поврежденной конечности выявляли деформации области коленного сустава, изменения мягких тканей, высокое стояние надколенника, состояние сосудов и нервов, опороспособность поврежденной конечности, определение объема активных движений в коленном суставе, нарушение активного разгибания голени, выявление специфических симптомов («складной конечности»). В послеоперационном периоде во внимание принимались характер и сроки заживления операционной раны, восстановление тонуса четырехглавой мышцы, активных движений в коленном суставе.

Рентгенологические методы исследования

Производилась рентгенография обоих коленных суставов в двух стандартных проекциях всем больным, предпочтение отдавалось мягким боковым снимкам, на которых четче визуализируется контур сухожилия прямой мышцы бедра и собственной связки надколенника. Оценку высокого стояния надколенника проводили в боковой проекции.

Также у 20 пациентов выполняли сравнительную рентгенографию: боковая проекция обоих коленных суставов согнутых под углом 150°, что необходимо для расчета индекса Insall-Salvati, который объективно свидетельствует о положении надколенника.

Функциональные методы исследования

Из функциональных методов обследования применяли ультрасонографию собственной связки надколенника аппаратом «Esaote MyLab-15» линейным датчиком (7,5-12,5 мегагерц). Проводили эхоскопию и эхографию сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника в продольном и поперечном сечениях, в состоянии покоя и статического напряжения. Определяли длину связки надколенника, выраженность ее ретракции. Всего ультразвуковое исследование проведено у 12 пациентов.

Методы оценки исходов лечения пациентов

Оценка ранних результатов хирургического лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава проводилась по числу суток временной нетрудоспособности пациента: срок временной нетрудоспособности до 70 суток считали отличным результатом, от 71 до 80 суток - хорошим, от 81 до 95 суток - удовлетворительным и более 95 суток - плохим.

Среднесрочные результаты оценивались на двенадцатый месяц после операции по четырехбалльной шкале оценки восстановления функций нижней конечности. Шкала разработана на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО НГИУВ в 2009 году и адаптирована для оценки функции нижней конечности при повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава (А.А. Панов, 2010) (таблица 3).

Таблица 3 - Адаптированная шкала оценки восстановления функций нижней конечности

«Хороший» результат: ограничение по одному из перечисленных признаков при полном восстановлении по всем остальным.

«Удовлетворительный» результат: ограничение по двум из перечисленных признаков при полном восстановлении по всем остальным.

«Неудовлетворительный» результат: ограничение по трем и более признакам.

Также, для оценки среднесрочных результатов использовалась шкала оценки функции коленного сустава J. Lysholm Knee Scoring Scale до операции и через 12 месяцев (количество наблюдений, n=90).

Для оценки качества жизни использовали опросник MOS SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья, составленная из 36 вопросов, и состоящая из 8 шкал, характеризующих физический суммарный компонент и психический суммарный компонент. Качество жизни определяли до и после оперативного лечения.

В ходе настоящего исследования у пациентов, которым была оказана специализированная ортопедическая помощь по поводу повреждений РАКС на базе МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка и МБУЗ «ЦГБ» г. Междуреченска, нами были применены следующие виды оперативных вмешательств, подкрепленные авторскими патентными свидетельствами:

Хирургическая пластика сухожилия четырехглавой мышцы бедра с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (патент РФ №2417773).

Хирургическая пластика собственной связки надколенника с использованием сверхэластичных имплантатов из никелида титана (патент РФ №2303411).