Статья: Хирургическое лечение пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием персонифицирующих артикулирующих спейсеров, созданных с помощью 3D печати

Изготовленную форму стерилизовали, интраоперационно заполняли костным цементом с антибиотиком, а после его отвердения демонтировали (рис. 4). спейсер реэндопротезирование вертлужный сустав

Рис. 4. Сформированный интраоперационно вертлужный компонент спейсера и форма для его изготовления

Изготовленный персонифицированный спейсер вертлужной впадины имплантировали в имеющийся дефект на костный цемент с антибиотиком (рис. 5).

Рис. 5. Имплантированный персонифицированный спейсер вертлужной впадины

В установленный индивидуальный спейсер импактировали полиэтиленовый ацетабулярный компонент эндопротеза в правильном положении, который также фиксировали костным цементом с добавлением антибиотика (рис. 6).

Рис. 6. Установленный полиэтиленовый ацетабулярный компонент эндопротеза

Дальнейшие этапы операции были стандартными и включали установку на костный цемент бедренного компонента эндопротеза, его вправление, рентгеноконтроль, шов раны.

Таким образом, при применении персонифицированного вертлужного компонента спейсера удалось осуществить главную цель оперативного вмешательства - исключить кость из артикуляции в большинстве случаев (табл. 3).

Таблица 3 Варианты устанавливаемых спейсеров в основной группе

К сожалению, полностью избежать установки артикулирующего и официнального спейсеров не удалось. Однако показания к их применению, по нашему мнению, резко сузились. В настоящее время официнальный спейсер на длинной ножке мы устанавливаем лишь в случае сопутствующего выраженного дефекта проксимальной части бедренной кости при тип 3,4 по W.Paprosky (рис. 7).

Рис. 7. Установленный официнальный спейсер тазобедренного сустава при дефекте проксимальной части бедренной кости (тип 4 по W.Paprosky)

Биполярный спейсер тазобедренного сустава в основной группе в настоящее время устанавливается лишь в случаях разобщения таза и признаках наличия инфекции в полости малого таза (рис. 8).

Рис. 8. Установленный биполярный спейсер тазобедренного сустава при разобщении таза

После выполнения вмешательства пациентам обеих групп проводилась антибактериальная терапия в соответствии с результатом антибиотикограммы, а также антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений.

В зависимости от результатов оценки состояния параартикулярных тканей, наличия признаков воспаления и типа примененного спейсера на 5-7-е сутки после оперативного вмешательства проводили активацию больных. При этом дренаж удаляли до момента вертикализации. Пациентам рекомендовали ходьбу с костылями с частичной нагрузкой на оперированную конечность. В обязательном порядке рекомендовались занятия изометрической гимнастикой с целью сохранения параартикулярного мышечного баланса.

В дальнейшем в ходе наблюдения больных проводили изучение локального статуса, оценку результатов лабораторных исследований, осуществляли пункцию оперированного сустава с последующим бактериологическим исследованием. При отсутствии признаков манифестации воспаления пациента направляли на второй этап ревизионного эндопротезирования.

После установки спейсера выполняли клинико-функциональную характеристику пациентов через 1 и 3 месяца после установки спейсера с помощью общепринятой шкалы

Харриса, а также проводили опрос больных о приеме ими обезболивающих лекарственных средств, характере трудовой деятельности и использовании ими средств опоры.

Статистический анализ полученных данных был выполнен с помощью программы STATISTICA for Windows 8,0.

Результаты исследования

Установлено, что повторные вмешательства с заменой спейсера после ревизии выполнялись двум пациентам (6,7%) основной группы и в 4 случаях (13,3%) в группе сравнения, при этом статистически значимых различий не было (p>0,05). В качестве показаний к их выполнению рассматривали повторное нагноение области установленного спейсера, выявленное при бактериологическом исследовании. Контрольными сроками считали 30, 60, 90 суток после оперативного вмешательства.

Оценка функционального состояния пациентов с использованием шкалы Харриса свидетельствовала об отсутствии статистически значимых межгрупповых отличий исходных показателей (табл. 4). Спустя 1 месяц после операции в основной группе значения ряда показателей были несколько выше, чем в группе сравнения (показатели шкал «боль», «функция» и «амплитуда движений»), достоверных отличий установлено не было. Лишь спустя 3 месяца после операции показатель общей суммы баллов по шкале Харриса у пациентов основной группы был значимо выше (p<0,05) относительно уровня в группе сравнения.

Таблица 4 Оценка функционального состояния пациентов до операции (шкала Харрис)

Примечание: * - различия достоверны (при p<0,05) при сравнении с соответствующим значением в группе 1

Следует отметить, что доли лиц, которые принимали обезболивающие препараты, составили в группе сравнения и основной группе соответственно 39,4% и 29,4%, относительные количества пациентов этих групп, имеющих ограничение активности, соответственно 42,2% и 50% (p>0,034).

Обсуждение результатов

В настоящее время медико-социальная значимость патологии тазобедренного сустава существенно возросла, что обусловлено увеличением контингента пациентов пожилого и старческого возраста во многих странах мира [3, 5, 13]. Широко применяемое сегодня эндопротезирование тазобедренного сустава представляет собой высокоэффективный метод лечения, который способствует уменьшению функционального дефицита конечностей у этой категории больных [9]. Однако нередко желаемый результат протезирования не достигается, в достаточно короткие сроки после его выполнения развиваются инфекционные осложнения, что требует осуществления ревизии сустава.

Учитывая возросшее количество пациентов с перипротезной инфекцией, увеличились диагностические находки выраженных дефектов вертлужной впадины, требующие неординарного подхода в ходе оперативного вмешательства.

Разработанная методика установки артикулирующего спейсера с использованием индивидуального вертлужного компонента позволила обеспечить стабильность и артикуляцию без участия кости в зоне установленного спейсера у 29 из 34 пациентов в основной группе против 17 из 33 в группе сравнения.

Обеспечение полноценной артикуляции и сохранности активных движений в области установленного спейсера является залогом функционального успеха второго этапа эндопротезирования, что подтвердил анализ функционального состояния пациентов через 3 месяца после выполнения первого этапа реэндопротезирования. В этот срок уровни оценки по шкале Харриса были значимо выше при использовании предложенного нами подхода.

Проведенное в рамках нашего исследования изучение частоты повторных вмешательств на искусственном суставе с выполнением замены спейсера после ревизии выявило, что в группе сравнения значение этого показателя составило 13,3%, в основной группе - 6,7 %.

В целом полученные данные свидетельствовали, что предложенная система лечения, включающая определение объема костного дефекта и алгоритм подбора антибактериального спейсера, является эффективной методикой и приводит к купированию хронического гнойно-воспалительного процесса и улучшению функционального результата.

Список литературы

1. Ежов И.Ю., Корыткин А.А., Бобров М.И., Загреков В.И., Шебашев А.В. Проблема гнойно-некротических и ранних гнойно-септических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2010. Т. 5. № 1. С.22-25.

2. Engesжter L.B., Dale H., Schrama J.C., Hallan G., Lie S.A. Surgical pre^du'es in the treatment of 784 infected THAs reported to the Norwegian arthroplasty register. Acta Orthop. 2011. Vol. 82 (5). P. 530-537.

3. Вырва О.Е., Бурлака В.В., Малык Р.В., Озеров К.И. Инфекционные осложнения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Ортопедия, травматология и протезирование. 2011. № 3. С.60-67.

4. Fink B., Schlumberger M., Oremek D. Single-stage Acetabular Revision During Two-stage THA Revision for Infection is Effective in Selected Patients. Clin. Orthop. Relat. Res. 2017. V. 475. Is. 8. Р. 2063-2070. DOI: 10.1007/s11999-017-5334-5.

5. Kahlenberg C.A., Hernandez-Soria A., Cross M.B. Poor Prognosis of Patients Treated for Periprosthetic Joint Infection. HSS J. 2017. Vol. 13 (1). P. 96-99. DOI: 10.1007/s11420-016- 9507-7.

6. Cooper H.J., Della Valle C.J. The two-stage standard in revision total hip replacement. Bone Joint J. 2013. Vol. 95-B (11 Suppl A). P. 84-87.

7. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин А.В. Лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии. 2011. № 2. С.20-25.

8. Kim Y., Katsura Y., Kasahara N., Kasahara T., Kanamura M., Kawanabe K. Temporary total hip arthroplasty-like spacer for treating an infected periprosthetic femoral fracture using a long stem: A case report. Int. J. Surg. Case. Rep. 2017. Vol. 34. P. 115-118. DOI: 10.1016/j.ijscr.2017.03.026.

9. Kini S.G., Gabr A., Das R., Sukeik M., Haddad F.S. Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. Open Orthop. J. 2016. Vol. 10. P. 579-588. DOI: 10.2174/1874325001610010579.

10. Ben-Lulu O., Farno A., Gross A.E., Backstein D.J., Kosashvili Y., Safir O.A. A modified cement spacer technique for infected total hip arthroplasties with significant bone loss. J. Arthroplasty. 2012. Vol. 27 (4). P.613-619.

11. Mariconda M., Ascione T., Balato G., Rotondo G., Smeraqila F., Costa G.G., Conte M. Sonication of antibiotic-loaded cement spacers in a two-stage revision protocol for infected joint arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2013.Vol. 24. P. 14:193. DOI: 10.1186/1471-2474-14193.

12. Newman J.M., George J., Klika A.K., Hatem S.F., Barsoum W.K., Trevor North W., Higuera C.A. What is the Diagnostic Accuracy of Aspirations Performed on Hips With Antibiotic Cement Spacers? Clin. Orthop. Relat. Res. 2017. Vol. 475(1). P. 204-211. DOI: 10.1007/s11999-016-5093- 8.

13. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Билык С.С., Цыбин А.В., Денисов А.О. Применение индивидуальной трехфланцевой конструкции при ревизионном эндопротезировании с нарушением целостности тазового кольца (клинический случай) // Травматология и ортопедия России. 2016. № (1). С. 108-116. DOI: 10.21823/2311-2905-20160-1-108-116.

14. Li H., Qu X., Mao Y., Dai K., Zhu Z. Custom Acetabular Cages Offer Stable Fixation and Improved Hip Scores for Revision THA With Severe Bone Defects. Clin. Orthop. Relat. Res. 2015. Vol. 474 (3). P. 731-740. DOI: 10.1007/s11999-015-4649-3.

15. Berasi C.C., Berend K.R., Adams J.B., Ruh E.L. Lombardi A.V. Are custom triflange acetabular components effective for reconstruction of catastrophic bone loss? Clin. Orthop. Relat. Res. 2014. Vol. 473 (2). P. 528-535. DOI: 10.1007/s11999-014-3969-z.