Автореферат: Хирургическое лечение больных синдромом компрессии чревного ствола в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Внедрение данного алгоритма в клиническую практику позволило упростить и систематизировать диагностический поиск у пациентов с выраженным полиморфизмом жалоб.

Всем больным с клиническими проявлениями СКЧС в качестве скринингового метода диагностики его экстравазальной компрессии было выполнено ультразвуковое исследование, позволившее выявить гемодинамические проявления КСЧС у 163 из 169 больных.

Чувствительность теста составила 96%.

Схема 1 Алгоритм диагностики сочетания синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Для уточнения изменений и выявления возможных окклюзионно-стенозирующих поражений в чревном стволе всем пациентам далее выполнялась мультиспиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Исследование проводили в обычном режиме ангиографии, с применением контрастного вещества и в 3D-режиме.

Компьютерная томография в качестве окончательного метода подтверждения СКЧС была произведена 166 (98,2%) из 169 пациентов. При непереносимости йод-содержащих контрастных препаратов 3 (1,8%) больным выполняли магнитно-резонансную ангиографию. С помощью данных инструментальных методов КСЧС установлен у 164 (97,1%) пациентов из 169, вошедших в исследование.

Для верификации КСЧС 5 (2,9%) больным потребовалось выполнение катетерной ангиографии. В результате экстравазальная компрессия чревного ствола выявлена у всех 169 (100%) пациентов с клиническими проявлениями СКЧС.

Всем 169 пациентам с подтвержденным СКЧС на этапе предоперационного обследования выполнялась ВЭГДС. У больных с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса эндоскопическая картина сопоставлялась с клиническими проявлениями заболевания (табл. 3).

Таблица 3 Характер проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Таким образом, повреждения слизистой оболочки пищевода (эрозивный эзофагит, цилиндроклеточная метаплазия) были выявлены у 63 человек (37,3% всех пациентов, вошедших в исследование, и 75,0% с симптомами желудочно-пищеводного заброса). Чувствительность ВЭГДС как скринингового диагностического теста составила 75%.

У пациентов с эрозивным эзофагитом легкие повреждения слизистой оболочки пищевода (стадия A-B) отмечались у 49 (80,3%) человек, тяжелые (стадия C-D) - у 12 (19,7 %).

У 2 человек с диагностированной цилиндроклеточной метаплазией при гистологическом исследовании было констатировано замещение плоского эпителия желудочным. Подобный тип морфологических изменений не требовал изменения лечебной стратегии.

Отсутствие визуальных повреждений пищевода при наличии клинических симптомов желудочно-пищеводного заброса у 21 (25%) больного трактовалось как ГЭРБ без органических изменений. Наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса у них было подтверждено с помощью 24-часовой импеданс-pH-метрии пищевода. Целью 24-часовой импеданс-pH-метрии являлось также подтверждение внепищеводных проявлений заболевания (бронхиальной астмы, хронического рефлюкс-ассоциированного ларингита).

Кроме этого, суточная импеданс-pH-метрия пищевода была выполнена дополнительно 12 пациентам с эндоскопическими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса.

Применение предложенного алгоритма диагностики сочетания заболеваний позволило диагностировать изолированный синдром компрессии чревного ствола в 85 (50,3%) случаях из 169 обследуемых больных, комбинация заболеваний отмечалась у 84 (49,7%) пациентов

Поскольку стратегия и результаты хирургического лечения изолированного синдрома компрессии чревного ствола изучены и освещены в литературе, пациенты с данной патологией без подтвержденного желудочно-пищеводного заброса из дальнейшего анализа были исключены.

Всем 84 пациентам с доказанным сочетанием СКЧС и ГЭРБ назначался восьминедельный курс консервативной терапии в соответствии с принятыми рекомендациями, включавшей ингибиторы протонной помпы, антациды и итоприд. При положительном эффекте консервативной терапии, под которым подразумевалось полное купирование симптомов желудочно-пищеводного заброса, необходимость хирургического лечения ГЭРБ считалась неоправданной.

Пациентов с поддающейся медикаментозной коррекцией проявлений желудочно-пищеводного заброса было 29 (34,5%). Им выполнялась лишь декомпрессия чревного ствола. При выполнении ВЭГДС у 18 (62,1%) из них заболевание не имело органических проявлений. У остальных 11 (37,9%) больных рефлюкс вызывал повреждения слизистой оболочки пищевода в виде эзофагита стадии A-B. При выполнении ультразвукового исследования чревного ствола средний показатель степени стеноза у них составлял 55,4%.

У 55 (65,5%) пациентов на фоне консервативной терапии проявления желудочно-пищеводного заброса сохранялись. Подобный вариант течения болезни рассматривался в качестве показания к симультанной операции - выполнению декомпрессии чревного ствола и антирефлюксной реконструкции гастроэзофагеального перехода. При выполнении ВЭГДС у 50 (90,9%) из этих больных выявлялись эрозивные изменения слизистой пищевода, у 3 (5,5%) органических повреждений не отмечалось и у 2 (3,6%) имелась цилиндроклеточная метаплазия с замещением плоского эпителия на желудочный. При выполнении ультразвукового исследования чревного ствола средний показатель степени стеноза у них составлял 70,1%.

Таким образом, учитывая полученные данные, на течение ГЭРБ может оказывать влияние степень редукции кровотока в чревном стволе (табл. 4).

Таблица 4 Степень стеноза в чревном стволе у больных СКЧС и ГЭРБ

Примечание: * - различия статистически достоверны (t-критерий Стьюдента=12,47; точный критерий Фишера p<0,0001).

В ходе исследования было обращено внимание на уменьшении клинических проявлений желудочно-пищеводного заброса у 26 из 29 больных с сочетанием заболеваний, перенесших лишь изолированную декомпрессию чревного ствола. Данное обстоятельство, а также выявленная зависимость течения ГЭРБ от степени редукции кровотока в чревном стволе послужили основанием к разработке алгоритма хирургического лечения больных с изучаемым сочетанием заболеваний (схема 2).

Схема 2 Алгоритм хирургического лечения сочетания заболеваний

Таким образом, руководствуясь разработанным алгоритмом лечения больных с сочетанием заболеваний, комбинированное хирургическое лечение (декомпрессия чревного ствола и фундопликация «short floppy» R. Nissen) было проведено 55 (65,5%) больным из 84. Изолированная декомпрессия чревного ствола выполнена 29 (34,5%) пациентам. У 1 (1,3%) больного в ходе декомпрессии чревного ствола развилось кровотечение из левой нижней диафрагмальной артерии с кровопотерей 300,0 мл, был выполнен хирургический гемостаз и операция продолжена.

Летальных исходов не было.

В раннем послеоперационном периоде у 11 (13,1%) из 84 пациентов отмечались явления гипомоторной дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта, потребовавшие консервативного лечения.

У 4 (7,3%) из 55 больных, перенесших комбинированное хирургическое лечение, наблюдались явления дисфагии легкой степени тяжести, купировавшиеся к 3-4 недели.

Отдаленные результаты лечения больных СКЧС в сочетании с ГЭРБ удалось изучить у 78 (92,9%) из 84 индивидуумов, вошедших в исследование. Данную группу составили 49 пациентов, перенесших комбинированное хирургическое лечение, и 29 человек с выполненной изолированной декомпрессией чревного ствола. Остальные пациенты по разным обстоятельствам от контрольных осмотров воздержались.

Избавление от клинических проявлений СКЧС и ГЭРБ произошло после хирургического лечения у 67 (85,9%) из 78 больных.

Нормализация анатомических и гемодинамических показателей через 1 год после операции по данным ультразвукового исследования чревного ствола констатирована у 75 (96,2%) из 78 человек. У 3 (3,8%) больных выявлен остаточный КСЧС до 30% без клинических проявлений.

Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода по данным ВЭГДС были выявлены у 6 (7,7%) из 78 обследуемых индивидуумов. Проявления желудочно-пищеводного заброса в виде эзофагита А-В стадии были отмечены у 5 (6,4%) пациентов. Тяжелое повреждение пищевода в виде эзофагита С стадии диагностировано у 1 (1,3%) больного.

Рестеноз чревного ствола в отдаленном периоде после хирургического лечения наступил у 2 (2,6%) из 78 больных.

Рецидив желудочно-пищеводного заброса отмечен у 4 (8,2%) из 49 пациентов, перенесших комбинированное хирургическое лечение. При ВЭГДС у них выявлялись эрозивные изменения А-В стадии. Проводимая консервативная терапия ГЭРБ оказалась эффективной. Стойких нарушений механизма отрыжки и дисфагии в исследовании не отмечено.

У 3 (10,4%) из 29 больных с эффективной медикаментозной терапией, перенесших изолированную декомпрессию чревного ствола, спустя год и более от начала лечения развилась фармакологическая резистентность ГЭРБ. При ВЭГДС у одного пациента диагностирован эзофагит В стадии, у другого - С стадии. Еще у одного больного без выявленных органических изменений слизистой пищевода рефлюкс подтвержден рН-метрией. Этим пациентам была выполнена фундопликация «short floppy» R. Nissen. Пациенты поправились.

Другие 26 (89,7%) пациентов из 29 отметили купирование или уменьшение проявлений ГЭРБ, полностью отказались от антисекреторной терапии или снизили дозировку ингибиторов протонной помпы.

При оценке показателей качества жизни пациентов с СКЧС и ГЭРБ до и после лечения, основанных на анализе средних показателей анкеты «SF-36 Health Status Survey», констатировано значительное улучшение как физического (Physical health - PH), так и психического (Mental Health - MH) компонентов здоровья (табл. 5).

Таблица 5 Показатели качества жизни до и после лечения

В заключение следует отметить, что высокая частота сочетания СКЧС с ГЭРБ может свидетельствовать об общности патогенетических механизмов этих заболеваний. Наиболее вероятным патогенетическим фактором развития обоих заболеваний может быть хроническое нарушение кровообращения в верхних отделах пищеварительного тракта.

Клинические проявления данных состояний полиморфны и не всегда позволяют судить о характере патологического процесса. Наиболее простыми, доступными и информативными методами подтверждения сочетания СКЧС с желудочно-пищеводным забросом, а также дифференциальной диагностики с другими заболеваниями являются ультразвуковое исследование чревного ствола и ВЭГДС. Уточняющими методами инструментального исследования, окончательно определяющими лечебную тактику, являются мультиспиральная компьютерная ангиография и суточная импеданс-рН-метрия пищевода.

На течение ГЭРБ может оказывать влияние степень редукции кровотока в чревном стволе. При эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеального рефлюкса у больных с СКЧС и степенью редукции кровотока менее 60% оправданным является выполнение изолированной декомпрессией чревного ствола. При неэффективной фармакологической терапии желудочно-пищеводного заброса у пациентов с СКЧС и степенью редукции кровотока более 60% целесообразно их одномоментное оперативное лечение. Оптимальными способами хирургического вмешательства в подобных ситуациях являются декомпрессия чревного ствола и фундопликация «short floppy» R. Nissen.

Выводы

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается у половины больных с синдромом компрессии чревного ствола. В исследовании проявления желудочно-пищеводного заброса были констатированы в 49,7% случаев.