Размещено на http: //www. allbest. ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.01.17 - хирургия
Хирургическое лечение больных синдромом компрессии чревного ствола в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Баландов Станислав Георгиевич
Санкт-Петербург 2018
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
· Василевский Дмитрий Игоревич - доктор медицинских наук, доцент
Защита диссертации состоится «___»___________2019 г. в__часов на заседании диссертационного совета Д 208.115.01 Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, Ленинградская ул. 70; тел. 8 (812) 596-64-74, e-mail: infо@rrсrst.ru) в зале Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра радиологии и хирургических технологий и на сайте rrcrst.ru.
Автореферат разослан «___»____________2019 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Мус Виктор Федорович
компрессия чревной ствол хирургический
1. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Компрессионный стеноз (КСЧС) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются достаточно распространенными в популяции патологическими состояниями.
Компрессия чревного ствола срединной дугообразной связкой диафрагмы, ножками диафрагмы или нейрофиброзными тканями чревного сплетения, приводящая к тем или иным нарушениям кровообращения, по данным ряда исследований, отмечается у 5-20% взрослых людей. В настоящее время считается, что подобные анатомические особенности имеют врожденный характер и наследуются по аутосомно-доминантному типу (Dodinval P., Dreze C., 1972; Игнашов А.М., 1981).
Клиническое значение КСЧС определяется риском возникновения хронической ишемии органов брюшной полости, развивающейся у каждого пятнадцатого индивидуума с подобными анатомическими изменениями. В популяции синдром компрессии чревного ствола (СКЧС) отмечается у 0,4-1% населения (Dodinval P., Dreze C., 1972; Игнашов А.М., 1981; Ducerf Ch. et al., 1998; Horton K., 2005; Loukas M. et al., 2007; Rongies-Kosmol M., Jakimowicz T., 2015).
Заболеваемость ГЭРБ жителей развитых стран составляет 10-20% взрослой популяции. По результатам многоцентрового исследования «МЕГРЭ» (2006) распространенность желудочно-пищеводного заброса у населения России соответствует показателям экономически развитых государств мира и составляет 12-14% (Лазебник Л.Б. и др., 2009; Василевский Д.И., Кулагин В.И., 2015; Mattioli S., 2015).
Социальная ГЭРБ определяется ее распространенностью, так и неуклонным прогрессивным ростом осложнений: стриктур, цилиндроклеточной метаплазии и аденокарциномы пищевода (Багненко С.Ф. и др., 2015; Василевский Д.И., Кулагин В.И., 2015; Кубышкин В.А., Шумкина Л.В., 2016).
Частота сочетания СКЧС, обусловленного компрессионным стенозом чревного ствола, и ГЭРБ до настоящего времени не изучена. Имеющиеся в литературе указания на подобную комбинацию заболеваний немногочисленны и не позволяют судить об ее истинной распространенности в популяции (Даутов П.А., 1986; Бондарев В.И. и др., 1993; Игнашов А.М. и др., 2005; Libero L. et al., 2013).
Клинические проявления СКЧС полиморфны. Чаще всего (в 80-90% случаев) отмечается хроническая боль в животе, связанная с приемом пищи, физическими и эмоциональными нагрузками. У большинства больных имеются диспепсические жалобы в виде ощущения тяжести и вздутия живота, быстрого пресыщения, отрыжки. Могут отмечаться запоры или диарея, снижение массы тела, а также различные нейровегетативные расстройства (Lindner H., 1971; Игнашов А.М., 1981; Поташов Л.В. и др., 1985; Белякин С.А. и др., 2014; Duncan A., 2015).
Типичными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, боль за грудиной, функциональная дисфагия. Однако почти в половине случаев (40%) семиотика заболевания может быть атипичной (Fuchs K.-H., Eypasch E., 2006; Барретт Д., 2014; Василевский Д., Кулагин В., 2015; Mattioli S., 2015).
Семиотика СКЧС и ГЭРБ до настоящего времени изучена недостаточно и мало отражена в литературе. В имеющихся немногочисленных публикациях отмечается, что клинические проявления в подобных ситуациях не имеют четкой нозологической характеристики. Нередко пациенты, страдающие обоими заболеваниями одновременно, отмечают атипичные для каждого патологического состояния симптомы (Бондарев В.И. и др., 1993; Игнашов А.М. и др., 2005; Libero L. et al., 2013).
Патогенез СКЧС является следствием длительного и стойкого нарушения кровообращения в тех или иных органах брюшной полости при сдавлении этого сосуда. Глубокие механизмы развития данного заболевания до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Одним из основных вопросов, требующих ответа, являются причины декомпенсации снабжения внутренних органов кровью после продолжительного периода благополучия. Другим неясным фактором патогенеза заболевания является его развитие лишь у части пациентов с анатомическими предпосылками. Возможно различия в реализации патофизиологических механизмов хронической ишемии внутренних органов кроются в индивидуальных особенностях формирования коллатерального кровообращения. В генезе клинических проявлений синдрома компрессии чревного ствола могут играть роль и нейрогенные механизмы, обусловленные патологическими сигналами из подвергшейся компрессии нейроганглионарной ткани чревного сплетения (Dodinval P., Dreze C., 1972; Гервазиев В.Б., 1988; Гавриленко А.М., Косенков В.Н., 2000; Jimenez J., 2012).
Механизмы развития ГЭРБ обусловлены попаданием содержимого из желудка в пищевод. Ретроградный заброс является следствием несостоятельности компонентов механического и функционального антирефлюксного барьеров. Наиболее частой анатомической причиной дезорганизации запирательной функции гастроэзофагеального перехода являются хиатальные грыжи I и III типов. Другими функциональными факторами развития заболевания могут быть преходящие релаксации нижнего пищеводного сфинктера и снижение эзофагеального клиренса. Важную роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут играть повышение внутрижелудочного давления и чрезмерная чувствительность слизистой оболочки пищевода к воздействию рефлюктата (Fuchs K.-H., Eypasch E., 2006; Итала Э., 2009; Веселов Ю.Е. и др., 2011; Минушкин О.Н., Масловский Л.В., 2014; Mattioli S., 2015).
Возможная патогенетическая взаимосвязь СКЧС и ГЭРБ отражена в литературе. Однако подробно механизмы развития одного заболевания на фоне другого и их взаимовлияния изучены недостаточно. Одним из общих факторов возникновения этих патологических состояний может быть хроническая ишемия, приводящая к нарушению эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта и, как следствие, к стойкому повышению давления в их просвете. Другим путем развития гастроэзофагеального рефлюкса на фоне СКЧС может быть дезорганизация барьерной роли желудочно-пищеводного перехода, также возникающая вследствие хронической ишемии (Даутов П.А., 1986; Игнашов А. и др., 2005; Mensink P. et al., 2006; Libero L. et al., 2013).
Необходимость хирургического лечения СКЧС возникает при наличии значимых нарушений кровообращения в органах брюшной полости, приводящих к их функциональным и органическим изменениям. Единственно радикальным и патогенетически обоснованным методом оперативного вмешательства в подобной ситуации является декомпрессия чревного ствола (ДЧС) (Dodinval P., Dreze C., 1972; Игнашов А.М., 1981; Boccari P. et al., 2009; Jimenez J., 2012).
Показанием к хирургическому лечению ГЭРБ в настоящее время считается неэффективность медикаментозной терапии (рефрактерность), отмечающаяся у 15-40% пациентов. Выбор рациональной лечебной стратегии при гастроэзофагеальном рефлюксе требует выявление всех основных факторов развития заболевания, являющихся точками приложения для медикаментозной терапии или оперативного вмешательства (Nigro J.J. et al., 2001; Fuchs K.-H., Eypasch E., 2006; Минушкин О.Н., Масловский Л.В., 2014; Василевский Д.И., Кулагин В.И., 2015; Mattioli S., 2015).
Основным методом хирургического лечения желудочно-пищеводного заброса является «свободная» циркулярная фундопликация «short floppy» R. Nissen. Данная методика позволяет добиться эффективного контроля симптомов заболевания в большинстве случаев (Fuchs K.-H., Eypasch E. , 2006; Василевский Д., Кулагин В., 2015; Mattioli S., 2015).
Вопрос показаний к хирургическому лечению хронической ишемии органов брюшной полости, обусловленной компрессионным стенозом чревного ствола, и желудочно-пищеводного заброса при их сочетании в литературе освещен ограниченно и до настоящего времени остается открытым.
Не существует и общепринятых взглядов на обоснованность одновременной хирургической коррекции комбинации патологических состояний, а также выбора методики оперативного вмешательства. Очевидно также, что при сочетании этих заболеваний изолированное выполнение декомпрессии чревного ствола или антирефлюксного вмешательства может быть недостаточно для достижения клинического эффекта.
Таким образом, необходимо констатировать, что частота сочетания СКЧС и ГЭРБ до настоящего времени исследована мало и требует дальнейшего изучения. Диагностика сочетания СКЧС и ГЭРБ может представлять собой непростую задачу, требующую подробного анализа особенностей клинической симптоматики для правильного выбора методов инструментального подтверждения обоих заболеваний. Данное обстоятельство требует разработки алгоритма диагностики комбинации заболеваний. До настоящего времени отсутствует общепринятая тактика лечения СКЧС в сочетании с ГЭРБ. Уточнение показаний и разработка алгоритма хирургической коррекции обоих заболеваний в зависимости от особенностей их клинических проявлений требуют дальнейшего изучения проблемы.
Все выше изложенное и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту сочетания и особенности семиотики, а также разработать алгоритм диагностики комбинации синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Оценить влияние степени редукции кровотока в чревном стволе при синдроме его компрессии на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
3. Разработать алгоритм лечения сочетания синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом степени редукции кровотока.
4. Оценить отдаленные результаты лечения больных с комбинацией синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осуществленного на основании разработанных алгоритмов.
5. Предложить практические рекомендации для повышения эффективности диагностики и улучшения результатов лечения пациентов с сочетанием синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Научная новизна исследования
1. Установлена высокая частота сочетания синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Предложен алгоритм диагностики комбинации синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
3. Показана зависимость рефрактерности проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни к медикаментозной терапии от степени редукции кровотока при синдроме компрессии чревного ствола
4. Разработан алгоритм лечения сочетания синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной болезни с учетом степени редукции кровотока.
5. Показана эффективность предложенной тактики обследования и лечения пациентов с сочетанием синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Практическая ценность работы
· Определено, что клинические проявления сочетающихся синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не типичны для каждого из обоих заболеваний и могут быть полиморфны. Наиболее значимыми для формирования диагностической тактики симптомами являются изжога и боль в эпигастральной области, чаще возникающие после еды и физической нагрузки.
· Показано, что для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и подтверждения комбинации синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо проведение дуплексного сканирования и допплерографии чревного ствола и эзофагогастродуоденоскопии.
· Доказано, что определение лечебной стратегии при подтвержденном сочетании синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должно основываться на результатах уточняющих методов инструментального исследования: спиральной компьютерной томографии висцеральных артерий в ангиорежиме с оценкой степени редукции кровотока и импеданс-pH-метрии пищевода.
· Продемонстрировано, что при сочетании синдрома компрессии чревного ствола и резистентной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни одновременное хирургическое лечение - декомпрессия чревного ствола и циркулярная фундопликация «short floppy» R. Nissen - позволяет добиться хорошего клинического результата в подавляющем большинстве случаев.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отмечаются у половины больных с синдромом компрессии чревного ствола. Наиболее частыми симптомами комбинации заболеваний являются изжога и боль в верхних отделах живота.