Автореферат: Хирургическое лечение больных синдромом компрессии чревного ствола в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

2. Методами скрининговой диагностики сочетания синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются дуплексное сканирование и допплерография чревного ствола с оценкой параметров гемодинамики и эзофагогастроскопия.

3. Для выбора лечебной стратегии при сочетании синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуется выполнение уточняющих методов исследования, ключевыми из которых являются спиральная компьютерная ангиография чревного ствола с оценкой степени редукции кровотока и импеданс-pH-метрия пищевода.

4. У больных с синдромом компрессии чревного ствола с редукцией кровотока более 60% и не поддающейся медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обоснованным является одновременное выполнение декомпрессии чревного ствола и антирефлюксной операции - циркулярной реконструкции гастроэзофагеального перехода «short floppy» R. Nissen.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии «Хирургия» ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2018). На ХII съезде хирургов России (г. Ростов-на-Дону, 2015), а также на заседании Хирургического общества Пирогова (2014) сделаны доклады по теме работы.

Результаты исследования внедрены в повседневную практическую работу клиники хирургии №2 НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8).

Личный вклад автора

Автором осуществлялось клиническое обследование большинства вошедших в исследование пациентов, разработка алгоритмов инструментальной диагностики и лечения больных с синдромом компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Принимал участие в хирургическом лечении основной массы пациентов, самостоятельно выполнял отдельные этапы или полный объем оперативных вмешательств в половине представленных в работе наблюдений. Автором проведена статистическая обработка, анализ и обобщение материала.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы, включающего 148 источников, в том числе 35 отечественных и 113 зарубежных. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 43 рисунка, 2 схемы, 3 приложения.

2. Содержание работы

Материал и методы

Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов обследования и лечения 169 пациентов с СКЧС, находившихся в клинике факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Российской Федерации (в последующем - НИИ хирургии и неотложной медицины) в период с января 2011 года по октябрь 2015 года.

Критерием включения пациентов в исследование являлся доказанный СКЧС. Критериями исключения из анализа были перенесенные ранее онкологические заболевания, а также атеросклеротическое поражение брюшной части аорты и ее непарных висцеральных ветвей.

Мужчин среди пациентов с синдромом компрессии чревного ствола было 58 (34,3%), женщин - 111 (65,7%). Средний возраст пациентов составил 31,7 лет. В возрастной группе от 18 до 30 лет было 103 (60,9%) человек, от 31 до 44 лет - 39 (23,1%), от 46 до 60 лет - 24 (14,2%). Пациентов старше 61 года было 3 (1,8%) чел. (рис. 1).

СКЧС диагностировался на основании клинических проявлений заболевания, данных физикального осмотра и результатах инструментальных методов исследования.

Рис. 1 Распределение пациентов по полу и возрасту

Клиническим маркером заболевания являлся комплекс симптомов, включавший боль в эпигастральной области, усиливающуюся после приема пищи или физической нагрузки, диспепсические и нейровегетативные расстройства.

При физикальном осмотре наиболее значимыми признаками СКЧС являлись определявшийся систолический шум в эпигастральной области в проекции чревного ствола и локальная болезненность в этой же зоне.

Инструментальными методами подтверждения заболевания были ультразвуковое исследование чревного ствола и брюшной аорты в B-режиме, допплеровском режиме и режиме дуплексного сканирования, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости в ангиорежиме или магнитно-резонансная ангиография. При необходимости выполнялась катетерная аорто-артериография.

Ультразвуковое исследование выполнялось с дыхательными пробами на диагностической системе «General Electric Vivid 7 Dimension» с помощью многочастотного матричного конвексного датчика с частотой 6 MГц. Достоверными признаками КСЧС при ультразвуковом исследовании на выдохе являлись показатели, представленные в таблице 1.

Таблица 1 Критерии КСЧС (Armstrong P., Dandy D., 2010; Игнашов А.М., 2012)

Примечание: ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока; ЧС - чревный ствол, БА - брюшная аорта

Мультиспиральная компьютерная томография в ангиорежиме проводилась на томографе «Optima CT 660». Катетерная аорто-артериография выполнялась с использованием ангиографической системы «Philips Allura Xper FD20».

Диагностика ГЭРБ осуществлялась на основании рекомендаций и критериев Монреальского консенсуса (2005). Характерными для данной патологии жалобами были изжога, регургитация и дисфагия/одинофагия.

Методами инструментального подтверждения желудочно-пищеводного заброса являлись видеоэзофагогастродуоденоскопия (ВЭГДС), рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с BaSO4, 24-часовая импеданс-pH-метрия пищевода. При необходимости выполнялось гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода.

ВЭГДС проводилась при помощи эндоскопа «Olympus» GIFH-180 c функцией NBI на видеостойке Olympus CV 180 Evis Exerta II. Оценка воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода осуществлялась на основании Лос-Анджелесской классификации (1994), предполагающей выделение 4 стадий тяжести эрозивного эзофагита (AD). Для выявления цилиндроклеточной метаплазии при эндоскопическом осмотре использовались витальные красители (1,5% раствор Люголя, 0,05% раствор метиленового-синего), осмотр в узком спектре лучей (NBI) и(или) с увеличением изображения (ZOOM). Диагностированные изменения описывались по Пражским критериям C&M (2004). Тип цилиндроклеточной метаплазии и наличие неоплазии оценивались при гистологическом исследовании.

Рентгенографическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводили с помощью диагностической системы «DIRA-RC-000-02UM». Критерием диагностики заболевания являлся заброс контрастного вещества из желудка в пищевод. Обязательно оценивалось наличие хиатальной грыжи на основании смещения гастроэзофагеального перехода в грудную полость.

Для подтверждения гастроэзофагеального рефлюкса применялась 24-часовая импеданс-рН-метрия пищевода. Исследование проводилось с помощью системы «Гастроскан-ИАМ» зондом «Zpil». Анализ полученных результатов осуществлялся на основании количества выявленных рефлюксов, их типа и продолжительности в дневное и ночное время. Полученные результаты сравнивались с нормальными показателями.

Хирургические вмешательства выполняли на операционном столе «Merivaara 1650» с использованием набора хирургических инструментов для общей хирургии «Aesculap».

Всем 169 больным производилась декомпрессия чревного ствола из лапаротомного доступа. Стандартный хирургический прием заключался в поэтапном пересечении и/или иссечении сдавливающих чревный ствол фиброзно-измененных тканей чревного сплетения. В обязательном порядке выполнялось рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы и частично внутренних ее ножек, а также преаортальной фасции на протяжении не менее 1 см выше устья чревного ствола. Выполнение хирургического вмешательства через открытый доступ являлось принципиальным и преследовало цель снижения риска неконтролируемого кровотечения из аорты или чревного ствола при осуществлении хирургического приема.

Эффективность декомпрессии оценивалась визуально и на основании пальпации у всех пациентов. В 110 (65,1%) наблюдениях в ходе операции выполнялось ультразвуковое исследование чревного ствола до и после его декомпрессии. У 59 (34,9%) больных проведено исследование периферического кровотока печени, кардиоэзофагеального перехода и желудка до и после декомпрессии чревного ствола методами лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флуоресцентной спектроскопии с использованием многофункционального лазерного диагностического комплекса «ЛАКК-М» и зонда анализатора «ЛАЗМА-Д».

Антирефлюксное хирургическое вмешательство - свободная циркулярная фундопликация «short floppy» R. Nissen - былo выполненo в дополнении к декомпрессии чревного ствола 55 пациентам (65,5% больных с сочетанием СКЧС и ГЭРБ). Выбор методики определялся ее доказанным хорошим эффектом и возможностью выполнения больным с любыми типами моторной активности пищевода (нормо-, гипо-, или гиперкинезией). При наличии аксиальной грыжи производили коррекцию размеров хиатального отверстия.

Общая оценка эффективности проведенного лечения осуществлялась через два месяца после операции. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование чревного ствола и брюшной аорты. Больным, перенесшим комбинированное хирургическое лечение СКЧС и ГЭРБ, выполнялась эзофагогастродуоденоскопия.

Отдаленные результаты оценивали в период от 1 года до 6 лет после лечения на основании клинического осмотра, оценки качества жизни по специальной шкале, а также ультразвукового исследования чревного ствола и брюшной аорты и ВЭГДС.

Анализ качества жизни после лечения проводился на основании анкеты «SF-36 Health Status Survey». Данная анкета включает 36 пунктов и позволяет оценивать физический (Physical health - PH, состоящий из 4 шкал) и психический (Mental Health - MH, 4 шкалы) компоненты здоровья. В каждой шкале показатели распределены от 0 до 100, где 100 - максимальный показатель качества жизни. При анализе баллы суммировались, после чего определялся средний показатель для каждой шкалы, отражающий качество жизни пациента до и после перенесенного оперативного вмешательства.

Методы статистического анализа

Для удобства хранения и обработки полученного фактического материала была создана база данных в среде Microsoft Office (Excel). Статистическую обработку полученных данных выполнили с использованием пакета статистических программ SAS v9.4.

Непрерывные переменные выражены как среднее арифметическое (М)±стандартное отклонение среднего (SD), качественные данные выражены в виде доли количества наблюдений объектов и доли, %. Различия между группами исследовались с помощью непарного Т-критерия Стьюдента для количественных данных. Для качественных данных использовали точный критерий Фишера (ТКФ). За критический уровень значимости принимали б=0,05. Чувствительность диагностических тестов оценивалась по стандартной методике.

Результаты исследования и их обсуждение

Спектр клинических проявлений у пациентов с СКЧС был разнообразен. Систематизация и подробный анализ позволили выявить ключевые симптомы данного патологического состояния: боль в верхних отделах живота (у 96,4% пациентов), усиливающаяся после приема пищи (в 85,2% наблюдений) или физической нагрузки (в 39,1% случаев), снижение аппетита, диспепсические и нейровегетативные расстройства.

При изолированном развитии СКЧС не отмечалось характерных для желудочно-пищеводного заброса клинических признаков - изжоги, чувства горечи во рту, дисфагии или одинофагии. Указание на наличие перечисленных симптомов позволяло сделать предположение о возможной сопутствующей ГЭРБ. Клинические признаки изолированного СКЧС имели место у 85 из 169 пациентов. Симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса в сочетании с проявлениями основного заболевания присутствовали у 84 человек анализируемой группы (табл. 2).

Таблица 2 Клиническая симптоматика у пациентов с возможным сочетанием заболеваний

Учитывая выявленные особенности семиотики сочетания заболеваний, заключающиеся в одновременно беспокоящих пациентов изжоги (97,6%) и боли в животе (100%), связанной с приемом пищи и физической нагрузкой, был разработан алгоритм диагностики СКЧС в сочетании с ГЭРБ (схема 1).