Лапароскопическая техника вмешательств при болезни Крона
Воспалительная природа болезни Крона со всеми ее проявлениями, как то утолщение брыжейки кишечника, отек лимфатических узлов, тяжелое спаяние с ретоперитонеальным пространством, воспалительные конгломераты, внутренние свищи, не предрасполагает к лапароскопическим вмешательствам. И всё же, в начале 1990-х годов целый ряд рабочих групп, основываясь на теоретических преимуществах лапароскопического метода (незначительная травматичность доступа, меньше количество послеоперационных сращений и грыж послеоперационного рубца) такие попытки предпринимали [6,58,70,81, 104]. Именно при болезни Крона лапароскопическая мобилизация илеоцекального перехода и правого изгиба наиболее подходит, чтобы выполнить резекцию воспаленного участка через маленький кожный разрез. Анастомоз при этом формируется внебрюшинно, а оставшаяся тонкая кишка может быть обследованной на предмет дополнительных участков поражения. На сегодняшний день имеется только одно рандомизированное исследование, посвященное такому подходу [66]. Выявлены отчетливые преимущества в послеоперационном течении в сравнении с обычной хирургической техникой. Единодушно считаются противопоказаниями к лапароскопической операции: перитонит, непроходимость, состояние после перенесенных ранее операций и, отчасти, поражение толстой кишки болезнью Крона [91]. Требуется также и опыт колоректальных лапароскопических вмешательств.
Аноректальная болезнь Крона
Примерно 1/3 всех пациентов с болезнью Крона в дополнение к гастроинтестинальным манифестациям имеет перианальное и/или аноректальное поражение. Нередко перианальные проявления являются первым симптомом. Самый частный симптом при этом - образование трещин с нетипичной локализацией и кожных бахромок. В таких случая хирург необходим только тогда, когда возникают выраженные боли, как правило, на почве абсцедирования. Экономное иссечение трещин и кожных складок при вскрытии абсцесса облегчает состояние и позволяет провести, в случае необходимости, дополнительное гистологическое исследование. Следующими типичными аноректальными проявлениями являются анальный стеноз, изъязвления, недержание (в большинстве случаев на почве сложных свищей и абсцессов). При наличии значительных перианальных болей исследование следует проводить под наркозом для установления природы заболевания. В начале 1980-х годов имелись сообщения о том, что лечение перианальных поражений без одновременного лечения внутрибрюшных очагов состояния не улучшает [35, 36]. Сегодня такое утверждение не может считаться надежным. Лечение перианальных процессов, как правило, не зависит от состояния брюшных очагов. Перианальные абсцессы с острой симптоматикой всегда требуют оперативного опорожнения.
Особый интерес для хирурга имеют два клинических состояния:
1. перианальный свищ
2. ректовагинальный свищ.
Перианальные свищи. При лечении перианальных свищей долгое время придерживались указания Alexander Williams, высказанного много лет тому назад: «Каловое недержание - результат агрессивности хирурга, а не прогрессирования болезни» [2]. В течение долгих лет эта догма вела к излишним страданиям пациентов. Сегодня тактика лечения перианальных свищей однозначно решена. Простые перианальные свищи - свищи у пациентов без болезни Крона или при этой болезни, но без поражения прямой кишки, могут иссечены, если при этом вынуждено травмируется не более 1/3 удерживающей мускулатуры [52, 88, 102]. Williams [102] сообщает о 55 пациентах, подвергшихся иссечению свища, с частотой положительных результатов - 93%. Эти числа подтверждаются Fry [22, 23] и Levien [54] с частотой положительных результатов 100 и 85%, соответственно. При заинтересованности большей доли удерживающей мускулатуры от фистулэктомии следует воздержаться. При высоких свищах и отсутствии поражения прямой кишки может быть полезна, в качестве альтернативы, пластика перемещенным лоскутом. После иссечения свища с полным сохранением мускулатуры, иссечения внутреннего отверстия свища, дефект закрывается слизисто-подслизисто-мышечным (из внутреннего анального жома) лоскутом. Формирование отводящей колостомы необязательно. Однако, при тяжелом поражении прямой кишки при болезни Крона надежды на эффективность такого подхода нет [7]. Но, при незначительном поражении или при отсутствии микроскопических данных за болезнь Крона пластика перемещенным лоскутом эффективна в 80% [40, 43, 55, 77]. Сложные свищи на фоне поражения прямой кишки требуют большей сдержанности. При соответствующей симптоматике можно выполнить стентирование (Seton), армирующее свищевой ход и позволяющее избежать закрытия наружного отверстия свища с последующим образованием абсцессов [35, 48, 53]. В лечении перианальных свищей не следует забывать и о фибрином клее.
Beck сообщает об удивительных 60% окончательного закрытия сложных свищей при болезни Крона [7]. Однако мы воспринимаем эти данные, на фоне своих более худших результатов, со скепсисом.
Ректовагинальные свищи. Особенной заботой и проблемой являются ректовагинальные и ановагинальные свищи при тяжелом течении болезни Крона. При этом маленькие бессимптомные свищи не требуют хирургического лечения [61]. При больших, создающих проблемы для пациентки, свищах можно попытаться устранить его перемещенным лоскутом слизистой. Сравнение результатов работ, в которых закрытие ректовагинального свища достигалось использованием перемещенного лоскута слизистой, затруднительно, т.к. представленные в работах контингенты больных негомогенны. При мягком течении процесса успех достигался, согласно данных Hull и Fazio [38], в 68% случаев и в 80% по Fry и Kodner [23]. При тяжелом поражении, пожалуй, более реалистичны трезвые данные от Keighley [45] и Makowicz [59], которые сообщили только о 8 и 25% окончательного успеха, соответственно. При наличии значительного дефекта интерпозиция М. gracilis, по нашим собственным наблюдениям, дала хороший результат в единичном наблюдении. Radcliffe [80] сообщил в 1988 г., что при отсутствии поражения прямой кишки и наличии ректовагинального свища при болезни Крона только у 22,7% пациенток в последствии потребовалась проктэктомия. Напротив, при тяжелом поражении и ректовагинальных свищах, в случаях неэффективности пластики перемещенным лоскутом или интерпозиционной пластики, всегда была необходима проктэктомия.
Оперативные методы при язвенном колите
По данным Кливлендской Клиники [17, 65] примерно от 33 до 50% всех пациентов с язвенным колитом в течение заболевания требуют оперативного лечения. Так как, только полное удаление всей толстой кишки ведет к выздоровлению, необходимо информировать пациентов о последствиях различных методов хирургического лечения. Понятное желание полного выздоровления без стомы, поноса, с полным держанием осуществимо в ограниченном числе случаев. Каждый отдельный пациент в острой или плановой ситуации требует взвешенной согласованной оценки риска с гастроэнтерологических и хирургических позиций.
«Желание полноценного восстановления здоровья осуществимо только отчасти»
В острой фазе молниеносного колита, токсического мегаколона хирургическая тактика при болезни Крона и язвенном колите едва ли различаются. Как правило, методом выбора является субтотальная колэктомия с ушиванием культи прямой кишки и созданием концевой постоянной илеостомы, чтобы при благоприятном течении впоследствии индивидуально мог бы быть решен вопрос о повторном вмешательстве . В течение многих лет колпроктэктомия с постоянной илеостомой в избранных ситуациях была «золотым стандартом». Только немногим пациентам выполнялась илеоректальная реконструкция. Только в начале 1980-х годов спектр хирургических методов был расширен реконструктивными вмешательствами по созданию резервуаров из подвздошной кишки.
Илеоректальный анастомоз. Под влиянием Aylett [5] эта операция в Англии длительное время считалась основной. В Кливлендской Клинике в «дорезервуарную» эру 25% всех пациентов с язвенным колитом оперировано по этой методике [30]. Из госпиталя «Св.Марка» в Лондоне поступали сообщения о еще более частом использовании илеоректального анастомоза - 42% [42]. При этом в качестве предпосылки для такой операции указывалось на умеренность поражения прямой кишки, отсутствие дисплазии и очень хорошую функцию сфинктера - комбинацию, встречающуюся достаточно редко [50]. Дальнейшая судьба илеоректального анастомоза отражена в различных данных. В клинике Мэйо удовлетворительные отдаленные результаты получены у 55% пациентов, однако, 30% потребовалась в дальнейшем эксцизия культи прямой кишки [18]. Лучшие данные представили Watts u. Hughes [98] - 80% пациентов, удовлетворенных результатами операции. Сравнительные исследования [4, 69, 75] не показали статистически значимой разницы по количеству послеоперационных осложнений, частоте стула, держанию при илеоректальном анастомозе и резервуарно-анальном. Обсуждается, что именно у молодых мужчин может быть иногда полезно сохранение прямой кишки во избежание мобилизации в пресакральной области и развития сексуальных нарушений и нарушений функции мочевого пузыря [4].
Резервуар по методу Kock'а
В 1969 году Kock предложил, в качестве альтернативы илеостоме, у пациентов с язвенным колитом после колпроктэктомии, создание резервуара. Резервуар формировался из последних 30 см подвздошной кишки в виде «сумки», 10 см тонкой кишки инвагинировалось в просвет, конец подшивался на уровне кожи. Резервуар опорожнялся пациентом с помощью катетера [47]. На фоне расширения использования резервуарно-анальных реконструкций эта операция сейчас применяется лишь изредка. Показана она у пациентов, перенесших колпроктэктомию много лет назад и желающих, чтобы илеостома у них была преобразована в удерживающую, а также у пациентов после неудачной резервуарно-анальной реконструкции. Операция осложнена высоким уровнем осложнений, прежде всего дисфункцией инвагината в 25 - 30% [87]. Операция эта должна быть применима только у пациентов с высокой [социальной] мотивацией, которые ей, как правило, бывают довольны [49].
Подвздошно-резервуарно-анальная реконструкция (ПРАР)
В 1978 году Parks [76], как альтернативу колпроктэктомии впервые описал ПРАР. Техническое усовершенствование этой операции сделало ее стандартным методом выбора после колпроктэктомии. Существуют несколько способов резервуарной реконструкции, которые, по данным исследования Stern [93], мало различаются по функциональным результатам. Сегодня отдается предпочтение, описанному Utsonomiya [97] J-образному резервуару, состоящему из двух сегментов (по 15 см) терминального отдела прямой кишки сшитых аппаратным швом «бок-в-бок» и ушитым вручную концевым просветом кишки. В анальном канале резервуар фиксируется аппаратным швом. Основная предпосылка для такой реконструкции - хорошая сфинктерная функция, которая, как правило, имеется до 50-летнего возраста. Особого хирургического интереса заслуживает вопрос о том, может ли выше зубчатой линии оставляться промежуточная зона в 1 - 2 см. С одной стороны при степлерном анастомозе с культей прямой кишки (выше зубчатой линии) следует ожидать улучшенной сенсорики, с другой - можно ожидать дегенеративных и воспалительных явлений в полосе оставленной слизистой, что описано как «Cuffitis» [95].
Гистологически переходная зона отчетливо разнится с собственно прямокишечной слизистой, не проявляет тенденций к дегенерации и значительно варьирует по длине. Зубчатая линия, частично, переходит в прямокишечную слизистую непосредственно, частично, через переходную зону до 2 см длиной. Если на момент колпроктэктомии имеется высокая степень дисплазии, слизистая должна быть удалена полностью. Способ создания анастомоза (ручной, аппаратный) ни со стороны осложнений, ни со стороны функциональных результатов различий не имеют и определяется предпочтениями хирурга [11]. Летальность после плановых вмешательств при язвенном колите значительно меньше 1% [78]. В нашей клинике ни один пациент не умер после последних 100 резервуарно-анальных реконструкций. Осложнения, напротив, не следует недооценивать. Достаточно грозное осложнение - несостоятельность резервуарно-анального анастомоза с формированием свищей или образованием абсцессов встречается примерно в 5% случаев [15]. Формирование временной двуствольной илеостомы не предотвращает эти осложнения, но судя по литературным данным, делает их течение более благоприятным [25]. Частота послеоперационной тонкокишечной непроходимости составляет 10 - 15 %, причем, у половины этих пациентов требуется оперативная интервенция [21,63]. Эти данные совпадают с количеством осложнений при других больших вмешательств в малом тазу, например, при низкой передней резекции. При предварительном наложении временной илеостомы непроходимость также возникает в 10% случаев. Поэтому ряд рабочих групп в течение последних лет выполняли подвздошно-резервуарно-анальную реконструкцию одномоментно. Они усматривали среди преимуществ такого подхода не только сам факт отсутствия повторной операции, но и снижение вероятности непроходимости. На удивление, частота осложнений в таких работах не увеличилась, причем уделялось большое внимание тому, чтобы при первых признаках несостоятельности наложить илеостому. Однако, эти соображения вызывают много споров.
«Большинство висцеральных хирургов предпочитает по-прежнему двухэтапную методику»
Следующие осложнения, которые нужно упомянуть: импотенция у 1,5% мужчин и ретроградная эякуляция у 2% [46]. Воспаление в резервуаре т.н. «Pouchitis» наблюдается в течение первых 10 лет после операции у 50% пациентов. Примерно у 1 - 4% резервуар приходится удалять из-за воспаления, неподдающегося терапии [37]. Дифференцированное лечение воспаления резервуара - дело опытного гастроэнтеролога.
Частота стула 5 - 7 раз в сутки устанавливается через несколько месяцев после подздошно-резервуарно-анальной реконструкции. Только 45% пациентов сообщают о полном дневном держании [68]. Часть пациентов страдает от подтекания слизи, кала и вынуждены носить прокладки. Ночное недержание, пожалуй, еще несколько выше.
После формирования резервуара имеется лучшее качество жизни [95] по сравнению с илеостомированными пациентами в аспекте сексуальной жизни и спорта. Но, также, имеются и работы, не выявившие значимой разницы в социальной, семейной и профессиональной жизни между контингентами с колпроктэктомией и постоянной стомой и с резервуарной реконструкцией [89]. Какое вмешательство действительно является «наилучшим» определяет технический опыт висцерального хирурга, хранящего правильный глазомер. Именно здесь имеет значение, что технически возможное не всегда является наилучшим.
Выводы для практики
Хирургическое лечение хронических воспалительных заболеваний кишечника ограничивается, как техническими возможностями, так и пожеланиями пациента относительно последствий операции для его семенной, профессиональной и социальной жизни. Оптимальный результат может быть достигнут в результате сотрудничества между гастроэнтерологом и висцеральными хирургами. Таким образом, точный учет вероятности рецидива, частоты осложнений и функциональных результатов определяет при болезни Крона объем вмешательства при резекции участка кишки. При аноректальных манифестациях с образованием свищей и абсцессов, показания к операции зависят от симптоматики и опасности инфекции, при этом на первом плане должны быть вопросы сохранения держания. Хотя, полное излечение при язвенном колите достигается тотальным удалением толстой кишки, тем не менее, с пациентом можно обсуждать возможные функциональные результаты после илеоректальных анастомозов, резервуаров и илеостомии и их возможные осложнения.
хирургический лечение язвенный колит
Литература