Материал: ХБП+и+СС+риск

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Российский кардиологический журнал № 8 (112) | 2014

						Таблица 15
	Дозирование болезнь-модифицирующих препаратов при хронической СН
	и после инфаркта миокарда c коррекцией по СКФ [58, 59]
Препарат	Начальная доза	Целевая доза		Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1,73 м2)
	(мг)	(мг)		>50	10–50	<10
Ингибиторы АПФ
Каптоприл	6,25 мг х 3 р/сут	50	мг х 3 р/сут	100	75	50
Эналаприл	2,5 мг х 2 р/сут	10–20 мг х 2 р/сут		100	75–100	50
Лизиноприл	2,5–5,0 мг/сут	20–35 мг/сут		100	50–75	25–50
Рамиприл	2,5 мг/сут	5 мг/сут		100	50–75	25–50
Трандолаприл	0,5 мг/сут	4 мг/сут		100	50–100	50
БРА
Кандесартан	4–8 мг/сут	32	мг/сут	Коррекции дозы не требуется
Валсартан	40 мг х 2 р/сут	160 мг х 2 р/сут
Лозартан	50 мг/сут	150 мг/сут
Бета-блокаторы
Бисопролол	1,25 мг/сут	10	мг/сут	100	75	50
Карведилол	3,125 мг х 2 р/сут	25–50 мг х 2 р/сут		Коррекции дозы не требуется
Метопролол (CR/XL)	12,5–25 мг/сут	200 мг/сут
Небиволол	1,25 мг/сут	10	мг/сут	100	100	50
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Эплеренон	25 мг/сут	50	мг/сут	Не показан при СКФ <50 мл/мин/1,73 м2
Спиронолактон	25 мг/сут	25–50 мг/сут		Не показан при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

При ухудшении функции почек

•Исключить гиповолемию/дегидратацию.

•Отменить нефротоксичные препараты.

•Воздержаться от назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР).

• При использовании комбинации петлевого

итиазидного диуретика, отменить тиазидный диуретик.

•При необходимости — уменьшить дозу ингибиторов АПФ/БРА.

Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек

•Оценить функциональное состояние почек (рСКФ) и уровень калия в сыворотке крови.

•АМКР следует назначать с особой осторожностью в исключительных случаях при уровне калия

сыворотки >5,0 ммоль/л, креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл), рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [58].

•Начинать лечение с минимальных доз (табл. 15, 16).

•Повышение дозы, если необходимо, следует начинать через 4–8 недель от начала терапии.

• Контроль сывороточных уровней креатинина

икалия следует проводить через 1 и 4 недели после начала терапии или повышения дозы, затем — на 8 и 12 неделе, через 6, 9 и 12 месяцев, после чего — 1 раз в 4 месяца.

•Если уровень калия >5,5 ммоль/л, уровень кре-

атинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, следует уменьшить дозу в 2 раза

иконтролировать уровни калия и креатинина.

•Следует избегать комбинации с калийсодержащими препаратами, калийсберегающими диуретиками, нефротоксичными препаратами (НПВС); некоторые заменители соли содержат значительное количество калия.

•Тройная комбинация АМКР, ингибиторов АПФ и БРА противопоказана.

•При повышении уровня калия >6,0 ммоль/л,

креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2 препарат следует отменить

инаправить пациента на консультацию к нефрологу.

6. Острое повреждение почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Термин ОПП был принят в 2004г вместо понятия “острая почечная недостаточность”, диагностические критерии которой не были четко установлены, вследствие чего оценить реальную распространенность этой патологии было сложно. В 2012г опубликованы первые рекомендации по диагностике и лечению ОПП [16]. Диагностическими критериями ОПП являются повышение сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов либо в 1,5 раз в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5мл/кг/чза6часов.СтадияОППопределяетсянаосновании уровня креатинина и/или диуреза (табл. 17).

Риск развития ОПП повышается как в присутствии факторов риска ОПП (критическое состояние больного, сепсис, шок, травмы и ожоги, кардиохирургические и большие хирургические вмешательства, нефротоксичные и рентгенконтрастные препараты, отравле-

К 50-ЛЕТИЮ РОССКЛИНИЧЕСКИЕЙСКОГО КАРДИЕКОМЕНДАЦИИЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

							Таблица 16
	Дозирование диуретиков при острой и хронической СН
	(с сохранной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ [58, 59]
Препарат	Начальная доза (мг)		Обычная доза (мг)		Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1,73 м2)
					>50	10–50	<10
Петлевые
Фуросемид	20–40 мг		40–240 мг		Коррекции дозы не требуется
Буметанид	0,5–1,0 мг		1-5 мг
Торасемид	5–10 мг		10–20 мг
Тиазидные
Гидрохлортиазид	25 мг		12,5–100 мг		Не рекомендуется при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Индапамид	2,5 мг		2,5–5 мг		Не эффективен при СКФ <10 мл/мин/1,73 м2
Калийсберегающие
Спиронолактон/	+ИАПФ/БРА	-ИАПФ/БРА	+ИАПФ/БРА	-ИАПФ/БРА	Не показан при СКФ
Эплеренон	12,5–25	50	50	100–200	<30 мл/мин/1,73 м2 /<50 мл/мин/1,73 м2
Триамтерен	25	50	100	200	Не рекомендуется при СКФ <50 мл/мин/1,73 м2

		Таблица 17
	Стадии острого повреждения почек [16]
Стадия	Критерии креатинина сыворотки*	Критерии диуреза*
1	Повышение Кр в 1,5–1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)	<0,5 мл/кг/час в течение 6–12 часов
2	Повышение Кр в 2,0–2,9 раза от исходного уровня	<0,5 мл/кг/час в течение >12 часов
3	Повышение Кр в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало	<0,3 мл/кг/час за >24 часа или анурия
	заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 мл/мин/1,73 м2 у пациентов младше 18 лет	>12 часов

Примечание: * — ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев.

Таблица 18

Дозирование антитромботических препаратов при ХБП (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2) [71]

Препарат	Рекомендации
Аспирин	Изменения дозы не требуется.
Клопидогрел	Изменения дозы не требуется.
Прасугрел	Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТПН/диализе.
Тикагрелор	Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТПН/диализе.
Эноксапарин	Не требуется изменения болюсной дозы. После тромболизиса при ККр <30 мл/мин вводится обычная доза подкожно 1 раз/сут.
Нефракционированный	Не требуется изменения болюсной дозы.
гепарин
Фондапаринукс	Изменения дозы не требуется. Нет опыта применения при ТПН/диализе.
Бивалирудин	•При СКФ 30–59 мл/мин начальную скорость введения следует снизить до 1,4 мг/кг/час. Болюсная доза не требует изменения.
	•При СКФ <30 мл/мин и у пациентов на диализе противопоказан.
Абциксимаб	•Рекомендации отсутствуют. Тщательная оценка риска кровотечения.
Эптифибатид	•При СКФ ≥30, но <50 мл/мин внутривенная болюсная доза — 180 мкг, затем непрерывная инфузия в дозе 1,0 мкг/кг/мин.
	•При СКФ <30 мл/мин противопоказан.

ния) [60–65], так и при наличии состояний, повышающих восприимчивость пациента к факторам риска ОПП (дегидратация, пожилой возраст, женский пол, негроидная раса, острые и хронические заболевания, СД, рак, анемия, проводимая терапия) [66–68]. Пациенты с риском развития ОПП нуждаются в тщательном контроле уровня креатинина и диуреза, при этом частота и длительность мониторинга определяется индивидуально в зависимости от степени риска и конкретной клинической ситуации.

Причина ОПП должна быть установлена во всех случаях, когда это возможно. Пациенты с ОПП

должны наблюдаться в течение 3 месяцев для оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

6.1. Острое повреждение почек при острой сердечной недостаточности и острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности

У трети больных с острой СН и в 25–70% случаев острой декомпенсации ХСН развивается ОПП; сочетанное повреждение сердца и почек описывается термином острый кардиоренальный синдром 1-го типа

СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Российский кардиологический журнал № 8 (112) | 2014

					Таблица 19
	Частота обследований в год в зависимости от степени риска прогрессирования ХБП
	(снижения СКФ и выраженности альбуминурии) [14]
			Альбуминурия*
			А1	А2	А3
			Оптимальная или	Высокая	Очень высокая
			незначительно повышенная
			<30 мг/г	30–300 мг/г	>300 мг/г
			<3 мг/ммоль	3–30 мг/ммоль	>30 мг/ммоль
Стадия 1	Высокая или оптимальная	≥90	1 при наличии ХБП	1	2
Стадия 2	Незначительно снижена	60–89	1 при наличии ХБП	1	2
Стадия 3а	Умеренно снижена	45–59	1	2	3
Стадия 3б	Существенно снижена	30–44	2	3	3
Стадия 4	Резко снижена	15–29	3	3	4+
Стадия 5	Почечная недостаточность	<15	4+	4+	4+

Примечания: окраска ячеек: серый — низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), светло-голубой — умеренный, голубой — высокий риск, темно-голубой — очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год. * — альбуминурия — определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ рассчитывается по формуле CKD-EPI.

[55]. Установлено, что у больных с острой декомпен-			1,12–1,27, p<0,001) и 6-месячной (ОР 1,16, 95% ДИ
сацией ХСН развитие ОПП ассоциируется с более			1,11–1,22, p<0,001) смертности [70].
продолжительной госпитализацией и большей часто-			Пациенты с ОКС, имеющие нарушение функции
той повторных госпитализаций по поводу ХСН, про-			почек, часто не получают адекватную терапию [71, 72],
грессированием ХБП, повышением риска сердечно-			что объясняется как отсутствием данных о клинических
сосудистой и общей смертности.			исследованиях в этой популяции, так и высоким риском
Нарушение функции почек лимитирует назна-			осложнений, прежде всего кровотечений и дальней-
чение этой популяции больных блокаторов РААС			шего ухудшения функции почек. Есть данные, что
и АМКР, а нарастающая уремия и гипергидрата-			у больных ХБП часто развиваются кровотечения вслед-
ция могут привести к необходимости проведения			ствие передозировки антитромботических препаратов,
заместительной почечной терапии. Среди пациен-			дозы которых, при преимущественно почечном пути
тов, начинающих лечение программным гемодиа-			выведения, нуждаются в коррекции с учетом функцио-
лизом, 33% имеют диагноз ХСН, смертность у этих			нального состояния почек (табл. 18) [73–75].
пациентов	значительно выше, чем у	больных	Снижение функции почек предрасполагает
с ТПН без признаков ХСН. Проведение диализа			к неблагоприятным исходам процедур реваскуляри-
при тяжелой ХСН, особенно у пожилых пациентов			зации миокарда. Интраоперационная смертность при
с наличием других сопутствующих заболеваний,			аортокоронарном шунтировании у больных со стой-
представляет сложную задачу и не всегда приводит			ким ухудшением функции почек возрастает более чем
к улучшению качества и увеличению продолжи-			в 7 раз. Влияние СКФ на смертность больных, пере-
тельности жизни.			несших аорто-коронарное шунтирование, остается
			значимым и при длительном (>15 лет) наблюдении.
6.2. Острое повреждение почек при остром коронарном
синдроме			7. Особенности наблюдения пациентов при
Нарушение функции почек встречается у 30–40%			хронической болезни почек с разным риском
пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС),			прогрессирования
а при кардиогенном шоке у 70% пациентов [69]. Сни-			У пациентов с ХБП необходимо оценивать уро-
жение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 является независи-			вень СКФ и альбуминурии не реже одного раза в год,
мым предиктором (относительный риск (ОР) 2,13,			чаще следует мониторировать функцию почек у боль-
95% доверительный интервал (ДИ) 1,7–2,6) смерти			ных с высоким риском прогрессирования и в тех слу-
от инфаркта миокарда, рецидива инфаркта миокарда,			чаях, когда величины этих показателей следует учи-
развития	сердечной недостаточности,	инсульта	тывать при назначении терапии (табл. 19). При этом
и кровотечений при ОКС как с подъемом сегмента			следует иметь в виду, что небольшие изменения СКФ
ST, так и без подъема сегмента ST [69]. Результаты			встречаются достаточно часто и не всегда указывают
объединенного анализа регистров больных c ОКС			на прогрессирующее течение заболевания.
свидетельствуют о том, что снижение СКФ ассоции-			Прогрессирование ХБП определяется при нали-
ровано с повышением 30-дневной (ОР 1,19, 95% ДИ			чии хотя бы одного из следующих признаков:

К 50-ЛЕТИЮ РОССКЛИНИЧЕСКИЕЙСКОГО КАРДИЕКОМЕНДАЦИИЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

СКФ (мл/мин/1,73 м2)

Таблица 20

Алгоритм наблюдения пациентов с ХБП [14]

			Альбуминурия
			А1	А2	А3
			Оптимальная или	Высокая	Очень высокая
			незначительно повышенная
			<30 мг/г	30–300 мг/г	>300 мг/г
			<3 мг/ммоль	3–30 мг/ммоль	>30 мг/ммоль
Стадия 1	Высокая или оптимальная	≥90		Наблюдение терапевта	Консультация/ наблюдение нефролога
Стадия 2	Незначительно снижена	60–89		Наблюдение терапевта	Консультация/ наблюдение нефролога
Стадия 3а	Умеренно снижена	45–59	Наблюдение терапевта	Наблюдение терапевта	Наблюдение нефролога
Стадия 3б	Существенно снижена	30–44	Наблюдение терапевта	Наблюдение терапевта	Наблюдение нефролога
Стадия 4	Резко снижена	15–29	Консультация/ наблюдение	Консультация/	Наблюдение нефролога
			нефролога	наблюдение Нефролога
Стадия 5	Почечная недостаточность	<15	Наблюдение нефролога	Наблюдение нефролога	Наблюдение нефролога

Примечание: окраска ячеек: серый — низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), умеренный, светло-голубой — высокий риск, темно-голубой — очень высокий риск.

•Снижение уровня СКФ на категорию или больше (≥90 [С1] → 60–89 [С2] → 45–59 [С3a] → 30–44 [С3б] → 15–29 [С4] → <15 [С5] мл/ мин/1,73 м2). Не вызывающее сомнений снижение рСКФ определяется как снижение категории СКФ в сочетании со снижением рСКФ не менее, чем на 25% от предыдущего значения.

•Под ускоренным прогрессированием следует понимать стабильное снижение рСКФ более, чем на 5 мл/мин/1,73 м2/год (физиологическое снижение СКФ с возрастом составляет около 1 мл/мин/1,73 м2/год).

•Чем чаще мониторируется уровень сывороточного креатинина и дольше период наблюдения, тем выше вероятность выявления прогрессирования ХБП.

•Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек. При необходимости показана консультация специалиста. Больные с СКФ >30 мл/ мин/1,73 м2 (ХБП С1–3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП С4–5) (табл. 20).

Консультация нефролога необходима пациентам в следующих ситуациях:

•Развитие ОПП или подтвержденное снижение СКФ.

•Постоянная выраженная альбуминурия (Ал/ Кр>300 мг/г или 30 мг/ммоль или экскреция альбумина с мочой >300 мг/сут) или стойкая протеинурия.

•Прогрессирование ХБП.

•Появление эритроцитарных цилиндров или эритроцитов >20 в поле зрения в моче.

•ХБП и резистентная АГ.

•Стойкое снижение или повышение уровня калия в сыворотке крови.

•Стойкая депрессия удельного веса мочи, полиурия, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы крови.

•Нефролитиаз (с частым образованием и/или большим количеством конкрементов показана консультация уролога).

•Наследственные заболевания почек.

Под поздним обращением к нефрологу следует понимать обращение менее чем за год до начала заместительной почечной терапии [14].

8. Профилактика прогрессирования хронической болезни почек

8.1. Изменения образа жизни

Пациентам с ХБП рекомендуются физические нагрузки с учетом состояния сердечно-сосудистого здоровья и переносимости (по крайней мере 30 минут физических упражнений 5 раз в неделю), поддержание веса в оптимальном диапазоне (индекс массы тела 20–25 кг/м2), прекращение курения (ID) [14].

Всем пациентам с ХБП рекомендуется консультация диетолога, а также обучение в рамках образовательных программам соответственно тяжести заболевания и необходимости ограничения поваренной соли, фосфатов, калия и белка в рационе (IВ) [14]. Высокобелковая диета (содержание белка в пище более 1,3 г/кг/сут) является фактором риска развития и прогрессирования ХБП. На 1–2 стадиях ХБП рекомендуемое суточное потребление белка составляет 1,0 г/кг веса тела. На 3а и 3б стадиях ХБП как пациентам без СД, так и с СД рекомендуется малобелковая диета, то есть ограничение содержания белка в пище до 0,8–0,6 г/кг/сут. На 4 и 5 (до начала диализа) стадиях ХБП рекомендуется низкобелковая

	Российский кардиологический журнал № 8 (112) \| 2014


	Таблица 21
	Особенности назначения медикаментозных препаратов пациентам с ХБП [14]
Препараты	Рекомендации по применению
Антигипертензивные/кардиологические
•Блокаторы РААС	•Избегать при подозрении на стеноз почечной артерии
(ИАПФ, БРА, АМКР,	•Начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2
прямые ингибиторы	•Контроль СКФ и калия сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы
ренина)	•Временная отмена при интеркуррентных заболеваниях, плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, подготовке
	к колоноскопии, перед большими оперативными вмешательствами
	•Не отменять при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект)
•Дигоксин	•Уменьшить дозу с учетом плазменных концентраций
Антикоагулянты
•Низкомолекулярные	•Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
гепарины	•Попытаться заменить на нефракционированный гепарин или контролировать содержание анти-фактора Ха в плазме при
	высоком риске кровотечений
•Варфарин	•Повышенный риск кровотечений при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
	•Использовать низкие дозы и строго контролировать международное нормализованное отношение при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Обезболивающие
•НПВС	•Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
	•Нежелателен длительный прием при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
	•Не применять вместе с препаратами лития
	•Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС
•Опиаты	•Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
	•Назначать с осторожностью при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
Антибиотики
•Пенициллин	•Риск кристаллурии при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз
	•Бензилпенициллин нейротоксичен при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз (максимально 6 г/сут)
•Аминогликозиды	•Уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приемами при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
	•Контроль сывороточной концентрации
	•Избегать одновременного приема ототоксичных препаратов (фуросемид)
•Макролиды	•Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
•Фторхинолоны	•Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
•Тетрациклины	•Уменьшить дозу при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2; может усилить уремию
Противогрибковые
	•Избегать назначения амфотерицина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
	•Уменьшить поддерживающую дозу флуконазола на 50% при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2
	•Уменьшить дозу флуцитозина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Химиотерапевтические
•Цисплатин	•Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
	•Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
	•Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
•Мелфалан	•Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
•Метотрексат	•По возможности избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Другие препараты
•Литий	•Нефротоксичен, может вызвать канальцевую дисфункцию при длительном приеме даже в терапевтической дозе
	•Контроль СКФ, электролитов, концентрацию лития каждый месяц или чаще, если изменяется доза или состояние пациента
	ухудшается
	•Избегать одновременного приема НПВС
	•Гидратация при интеркуррентных заболеваниях
	•Оценка соотношения риск/польза в особых ситуациях

диета (0,6–0,3 г/кг/сут). Пациентам с ХБП, соблюда-	или 0,1 г/кг/сут) и высокая калорийность рациона
ющим малобелковую и низкобелковую диету, необхо-	(30–35 ккал/кг/сут) позволяют безопасно ограничи-
дим обязательный контроль пищевого рациона	вать потребление белка, при этом наблюдается замед-
и питательного статуса для профилактики синдрома	ление прогрессирования ХБП (IIС) [13], отмечается
белково-энергетической недостаточности. Назначе-	более эффективный контроль АГ, протеинурии,
ние комплекса кетоаналогов незаменимых амино-	гиперфосфатемии, гиперкалиемии, дислипидемии,
кислот (кетостерил по 1 таб. на 5 кг массы тела в сутки	инсулинорезистентности, ассоциированных с ХБП.

Смотрите также:

0 - Вопросы тестов для с.по
Из истории изучения отраслевых терминологических словарей в Азербайджане
Проблема разграничения терминологии и номенклатуры в языке медицины
Расчет пожарного риска как метод оценки пожарной безопасности объекта защиты