Ультразвуковое исследование легочной ткани через межреберные промежутки.
Компьютерная томография используется для исследования анатомических образований грудной клетки.
МРТ
Методы лечения рака легкого: — основнойметод лечения немелкоклеточного рака легкого — хирургический; — самостоятельная лучеваяи химиолучеваятерапия возможнапри I–II стадии; — лучевая и химиолучевая терапия используются в комбинации с оперативным методом при III стадии. Выбор лечебной тактики определяется параметрами опухоли: распространенность, гистологическая форма, локализация патологических очагов, и состоянием витальных функций пациента, влияющих на переносимость специальных методов лечения. Основными методами противоопухолевого лечения рака легкого являются хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Хирургический метод состоит в удалении участка легочной ткани объемом не менее доли с отступлением от макроскопически определяемой границы опухоли не менее 2 см проксимально. Одновременно удаляются регионарные лимфатические узлы от бифуркации трахеи и дистальнее. Варианты оперативных вмешательств: лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия. Возможно выполнение резекции трахеи при близком расположении границы опухоли от нее.
Лучевое лечение в радикальном варианте предусматривает облучение зоны опухоли и окружающей ее легочной ткани, зоны регионарного метастазирования в суммарной дозе 60–70 Гр. Паллиативная лучевая терапия проводится в дозе 40–45 Гр. Противопоказаниями к радиотерапии являются кровохарканье, распад опухоли, инфекционные осложнения, активная форма туберкулеза. Химиотерапия при раке легкого применяется в качестве вспомогательного метода. Проводятся курсы внутривенного введения препаратов по различным схемам. Наиболее часто применяются следующие химиопрепараты: этопозид, цисплатин, митомицин, циклофосфан, доксорубицин, паклитаксел. С целью повышения противоопухолевого эффекта при раке легкого используется комбинированное и комплексное лечение в следующих схемах: — неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия + радикальная операция; — операция + адъювантная (химио)лучевая терапия; — химиотерапия + лучевая терапия. Общие принципы выбора лечебного плана определяются морфологией и стадией опухоли. Больные немелкоклеточным раком легкого разделяются на 3 группы: 1. Пациенты с первично-резектабельной опухолью (I–II стадии). Приоритетным является хирургический метод, 5-летняя выживаемость составляет 60–80 %. При противопоказаниях к операции используется лучевая терапия, эффективность менее 20 %.
Пациенты с местно-распространенной опухолью или множественными регионарными метастазами (III стадия). У большинства из них выполнение радикальной операции к этому моменту невозможно. Этим больным проводится комбинированное или комплексное лечение с (химио)лучевой терапией на 1 этапе. Цель — перевод нерезектабельной опухоли в резектабельную, девитализация опухолевых клеток, профилактика рецидива. При переходе опухоли в резектабельное состояние после 1-го этапа выполняется радикальная операция. 5-летняя выживаемость составляет 20–40 %. 3. Пациенты с отдаленными метастазами, составляют до половины впервые заболевших раком легкого. Возможно проведение паллиативной лучевой терапии для купирования синдрома сдавления верхней полой вены, уменьшения болевого синдрома, резорбции отдаленных метастазов. При мелкоклеточном раке легкого стадии I–IIIа на 1 этапе проводится хирургическое лечение, затем — курсы полихимиотерапии. При невозможности операции выполняют химиолучевую терапию. 5-летняя выживаемость не превышает 15–20 %.
Опухоли поджелудочной железы делятся на доброкачественные и злокачественные. Они могут быть экзокринного и эндокринного происхождения.
Классификация опухолей поджелудочной железы.
1. Экзокринные.
2. Эндокринные.
Доброкачественные:
а) папиллярная аденома
б) цистаденома. Возникает чаще у молодых женщин. При малигнизации образуется цистаденокарцинома.
Злокачественные – из эпителия протоков, реже ацинусов, 95 % и более – аденокарциномы. Также встречаются плоскоклеточный, недифференцированный рак и цистаденокарцинома.
Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид - гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).
Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).
Лечение рака поджелудочной железы зависит от локализации опухоли.
Хирургическое лечение:
Резектабельность РПЖ составляет 10–15 % и зависит от размеров, локализации и отношения опухоли к магистральным сосудам. Существует 3 вида радикальных оперативных вмешательств:
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Whipple),
Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией.
Тотальная панкреатдуодеэктомия (ТПДЭ).
Рак головки поджелудочной железы. Лечение начинается с проблемы желтухи. За 2–3 дня до операции проводят инфузионную подготовку, ликвидируют печёночно-почечную недостаточность, нормализуют функцию почек. Затем проводят операцию. Задачи операции:
морфологическое подтверждение диагноза;
интраоперационная оценка распространённости рака;
ликвидация желтухи;
создание условий для дальнейшего лечения.
Морфологическое подтверждение диагноза необходимо для дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы с головчатым панкреатитом, аденомой головки (т. к. головку не пунктируют до операции). Интраоперационно проводят пункцию или биопсию опухоли. При интраоперационной оценке распространённости рака можно обнаружить метастазы в печень, парапанкреатические лимфоузлы, диссеминаты по брюшине.
Для ликвидации желтухи выполняют операцию. Если после операции планируется проводить лучевое лечение, то интраоперационно металлическими скрепками намечают поля облучения.
Дальнейшее лечение включает 3 варианта. Если имеются отдалённые метастазы, или больной в возрасте старше 70 лет, или имеются тяжёлые сопутствующие заболевания, то лечение заканчивают билиодигестивной операцией.
Если имеется крупная местнораспространённая опухоль с регионарными метастазами, то после операции проводят химиолучевое лечение (во время операции намечают поля облучения). Таким образом можно добиться паллиатива на несколько лет.
Если есть маленькая отграниченная опухоль без метастазов, то выполняют панкреато-дуоденальную резекцию (ПДР).
Показания к ПДР:
рак головки поджелудочной железы;
рак Фатерова соска;
рак дистальной части;
экстрапапиллярный рак или рак 12-перстной кишки (лейомиосаркома);
рак желудка, врастающий в головку поджелудочной железы;
головчатый панкреатит.
Рак дистальных отделов. Выполняют субтотальную дистальную панкреатэктомию. Поджелудочная железа пересекается по перешейку и удаляется вместе с селезёнкой. Ложе поджелудочной железы облучают и проводят химиотерапию.
Послеоперационная летальность после ПДР и ТДПЭ составляет 10–15 %. Отрицательными моментами ТДПЭ являются развитие сахарной диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы, требующих корригирующей терапии.
Комплексное лечение РПЖ (предоперационная лучевая терапия, радикальная операция и адъювантная ПХТ) позволяет получить 2-летнюю выживаемость у 60–70 % больных.
Прогноз: В связи с быстрым метастазированием прогноз при РПЖ неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет 4–8 %. При отсутствии опухолевой инвазии смежных структур и регионарных метастазов 5 лет после радикальных операций переживают 10 % больных РПЖ.
Существует 4 основных типа рака щитовидной железы: Папиллярная Фолликулярный Медуллярный Анапластический Папиллярный и фолликулярный раки имеют общее название – дифференцированный рак щитовидной железы, поскольку по своему гистологическому строению они напоминают нормальную тиреоидную ткани и сохраняют дифференцированную функцию (например, секрецию тиреоглобулина).
Симптомы рака щитовидной железы На ранних стадиях рак щитовидной железы обычно не вызывает никаких жалоб. Но по мере роста опухоли могут появляться следующие симптомы: появление плотного узла в области щитовидной железы; осиплость голоса; затруднение при глотании; боль в шее и горле; увеличение лимфатических узлов шеи; сухой кашель, чувство першения, «царапания» в горле, или за грудиной
Папиллярный рак щитовидной железы. Наиболее распространенная форма, около 80-85% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Эта опухоль возникает из фолликулярных клеток, вырабатывающих и накапливающих гормоны щитовидной железы. Папиллярный рак щитовидной железы может развиться в любом возрасте, но чаще заболевают люди в возрасте от 30 до 50 лет. Фолликулярный рак щитовидной железы. Также возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы. Обычно им болеют люди в возрасте старше 50 лет. Редкой и более агрессивной формой фолликулярного рака является гюртле-клеточный рак щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы. Возникает в С-клетках щитовидной железы, которые вырабатывают гормон кальцитонин. Повышенный уровень кальцитонина в крови может быть сигналом рака щитовидной железы даже на очень ранней стадии. Некоторые генетические синдромы повышают риск развития этого вида рака щитовидной железы. Анапластический рак щитовидной железы. Редкий и агрессивный вид рака. Отличается быстрым ростом и очень трудно поддается лечению. Анапластический рак щитовидной железы обычно возникает у взрослых в возрасте 60 лет и старше. Лимфома щитовидной железы. Очень редкая форма опухолей щитовидной железы. Лимфома развивается из клеток иммунной системы, расположенных в тканях щитовидной железы. Обычно возникает в пожилом возрасте.
Факторы риска Генетические Высокие дозы радиоизлучения
Женский пол
Неспецифичны — развивающийся узел обычно не отличается от доброкачественных узлов и поэтому с целью ранней диагностики рака следует использовать ТАБ, хотя данный метод не всегда позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные образования. Течение зависит от гистологического типа рака. Рост дифференцированных раковых опухолей обычно медленный; редко имеет место быстрый рост узла, его уплотненная консистенция, спаянность с окружающими тканями или охриплость голоса (симптом инфильтрации возвратного гортанного нерва). Стремительный, заметный при объективном обследовании рост узла, с обширной инфильтрацией окружающих структур, является одним из наиболее характерных симптомов анапластического (недифференцированного) рака щитовидной железы → следует срочно направить пациента к онкологу. Иногда первым замеченным симптомом являются увеличенные в результате метастазирования шейные лимфатические узлы
Рак щитовидной железы диагностируется на основании послеоперационных исследований: анатомо-патологического и гистологического (диагноз, основанный на ТАБ, является предварительным); дифференцированный рак подтверждается также обнаружением отдалённых метастазов, накапливающих йод, при проведении сцинтиграфии всего тела. Диагностика фолликулярного рака невозможна на основе цитологического исследования, если узлу щитовидной железы не сопутствуют метастазы. Медуллярный рак можно с высокой вероятностью диагностировать на основании очень высокого уровня кальцитонина в сыворотке крови, сопутствующего узловой гиперплазии щитовидной железы.
Лабораторные методы исследования: 1) уровень TТГ в сыворотке крови — для исключения нарушений функции щитовидной железы; 2) уровень кальцитонина в сыворотке крови — значительное повышение у больного с узлом в щитовидной железе определённо свидетельствует о медуллярном раке; 3) уровень TГ в сыворотке — маркер продолжительного заболевания и прогрессии дифференцированных раков щитовидной железы после радикального лечения (не информативен для диагностики рака перед операцией); если после операции его уровень низкий, то последующее его повышение сигнализирует о рецидиве рака;
Оперативное лечение 1. Рак, диагностированный перед операцией (независимо от размеров опухолевого очага): показана экстракапсулярная тотальная тиреоидэктомия, дополненная удалением срединных лимфатических узлов шеи, а при наличии метастазов в латеральные лимфатические узлы шеи — в том числе и латеральных областей.