Статья: Генитальный герпес: клинические и патогенетические аспекты его течения у беременных

Генитальный герпес: клинические и патогенетические аспекты его течения у беременных

Аллахяров Д.З.,

Петров Ю.А.,

Аллахярова Н.В.,

Палиева Н.В.

Аннотация

Герпесвирусная инфекция - одна из распространенных вирусных инфекций в мире. В данном обзоре представлены основные эпидемиологические данные о герпесвирусной инфекции. Отмечено, что возбудителем генитального герпеса преимущественно является вирус простого герпеса II типа. Продемонстрированы патогенетические и клинические аспекты генитального герпеса. Сделан акцент на особенностях течения беременности у женщин с генитальным герпесом, определены осложнения беременности (плацентарная недостаточность, задержка роста плода, маловодие, невынашивание беременности, неонатальный герпес новорожденного). Описаны основные пути передачи вируса простого герпеса от матери к плоду и новорожденному. Отмечены патогенетические аспекты развития осложнений беременности у женщин с герпесвирусной инфекцией. Продемонстрирована клиническая картина неонатального герпеса как одного из вариантов осложнений герпесвирусной инфекции во время беременности. Описано, что антенатальное заражение плода хуже в прогностическом плане по сравнению с интранатальным заражением. Отмечены важность проведения прегравидарной подготовки женщин с герпесвирусной инфекцией, а также необходимость проведения противовирусной терапии до наступления беременности. Определена необходимость лечения обострений герпесвирусной инфекции во время беременности, что связано с улучшением прогнозов для плода и для матери. герпес инфекция генитальный

Ключевые слова: герпес, беременность, неонатальный герпес, вирус простого герпеса, прегравидарная подготовка.

GENITAL HERPES: CLINICAL AND PATHOGENETIC ASPECTS OF ITS COURSE IN PREGNANT WOMEN

Allakhyarov D.Z., Petrov Yu.A., AHakhyarovа N.V., Palieva N.V.

Herpes virus infection is one of the most common viral infections in the world. This review presents the main epidemiological data on herpes virus infection. It is noted that the causative agent of genital herpes is mainly the herpes simplex virus type II. Pathogenetic and clinical aspects of genital herpes have been demonstrated. The emphasis is placed on the peculiarities of the course of pregnancy in women with genital herpes, pregnancy complications (placental insufficiency, fetal growth retardation, lack of water, miscarriage, neonatal herpes of the newborn) are determined. The main ways of transmission of herpes simplex virus from mother to fetus and newborn are described. Pathogenetic aspects of the development of pregnancy complications in women with herpes virus infection are noted. The clinical picture of neonatal herpes has been demonstrated as one of the variants of complications of herpes virus infection during pregnancy. It is described that antenatal infection of the fetus is worse in prognostic terms, compared with intranatal infection. The importance of conducting pre-gravidar training for women with herpes virus infection, as well as the need for antiviral therapy before pregnancy, was noted. The necessity of treatment of exacerbations of herpes virus infection during pregnancy has been determined, which is associated with improved prognosis for the fetus and for the mother.

Keywords: herpes, pregnancy, neonatal herpes, herpes simplex virus, pregravidar preparation.

Герпесвирусная инфекция является одной из распространенных вирусных инфекций на нашей планете. Согласно статистике, около 98% населения планеты контактировало с вирусом простого герпеса (ВИГ) I или II типа и имеет антитела к нему. В большей степени (в 80% случаев) именно ВИГ II типа является причиной развития генитального герпеса. Ири этом людей, инфицированных ВИГ I типа, больше, чем инфицированных ВИГ II типа: 3,7 млрд и 536 млн инфицированных соответственно. В России показатель заболеваемости генитальным герпесом варьируется от 0,1 до 17,2 случая на 100 тысяч населения, в зависимости от возрастной группы. В США в среднем у 25% беременных выявляются антитела к ВПГ II типа, в Европе этот показатель составляет 16%, а в Азии - около 8%. Кроме того, около 5% женщин впервые заболевают генитальным герпесом во время беременности. Статистика показывает высокую актуальность данного вопроса и важность его изучения врачами многих специальностей: акушерами-гинекологами, дерматовенерологами, инфекционистами [1-3].

Цель работы: систематизация и анализ современных научных данных об особенностях течения генитального герпеса у беременных.

Генитальный герпес - хроническое инфекционное заболевание, этиологическим фактором которого является ВПГ I и II типа. Генитальный герпес впервые был описан в 1736 г., а сам ВПГ выделили лишь в 1912 г., при этом тогда не удалось определить, что ВПГ существует в двух антигенных типах. Это открытие было сделано в 1960 г. Чаще всего ВПГ I типа вызывает лабиальный герпес, а ВПГ II типа - генитальный. ВПГ относится к подсемейству Alphaherpesvirinae семейства Herpesviridae и имеет в своей структуре двуцепочечную ДНК [4, 5].

Путями передачи ВПГ являются [5]: половой; прямой, или контактный; трансплацентарный. Первичное инфицирование происходит при контакте вируса с неповрежденными слизистыми оболочками половых органов или с поврежденной кожей. После проникновения вируса в клетки эпителия возможны появление клинических симптомов или асимптомное течение инфекции. После репликации вируса в первичном очаге происходит его перемещение по чувствительным нервным окончаниям к телу нейрона чувствительных ганглиев. В дальнейшем наблюдается латентное течение вирусной инфекции: ВПГ находится в пораженных ганглиях, ганглии при этом не погибают. Реактивация генитального герпеса происходит при снижении иммунитета (вызванном переохлаждением, травмой, стрессовыми ситуациями, обострением хронических заболеваний, лихорадкой). ВПГ из пораженных ганглиев по аксону проходит к эпителиальным клеткам. От момента воздействия провоцирующих факторов до появления клиники заболевания проходит 3-5 дней [4, 5].

Иммунитет при герпесвирусной инфекции клеточный. Развивается гиперчувствительность замедленного типа. При контакте с ВПГ организм женщины реагирует на гликопротеины вируса. В результате продуцируются CD8 Т-лимфоциты (цитотоксические), а также CD4 Т-лимфоциты (хелперы). Последние активируют В-лимфоциты, в результате чего происходит образование специфических антител к ВПГ. Антитела при контакте с ВПГ препятствуют его межклеточному перемещению, но не способствуют его полной элиминации. Вирус продолжает персистировать в клетках и сохраняет возможность вызывать рецидивы заболевания [6].

Первые жалобы у пациенток появляются после инкубационного периода, который может длиться до 12 дней. Пациентки обращают внимание на появление сгруппированных везикул в области наружных половых органов и умеренную болезненность. При рецидиве генитального герпеса в начале заболевания регистрируются отек, зуд и только после этого - появление пузырьков, заполненных жидкостью (везикул). К моменту появления везикул пациентки предъявляют жалобы на жгучую боль. После вскрытия везикул образуются корочки, на месте которых не остается рубцов. Чаще всего везикулы образуются на коже половых губ, коже промежности, бедер и ягодиц. Возможно поражение слизистой оболочки влагалища и шейки матки [5]. Также возможны атипичные проявления генитального герпеса, проявляющиеся следующими признаками [6]:

- только гиперемия и отечность кожи и слизистых;

- только боль или зуд в области поражения;

- трещины слизистых оболочек и кожи наружных половых органов, заживление которых наблюдается самостоятельно в течение 4-5 дней;

- появление единичных или множественных везикул, заполненных геморрагическим содержимым;

- отсутствие везикул при наличии зудящих папул или пятна, клинические проявления исчезают в течение 3 дней самостоятельно;

- трещины на слизистых оболочках или коже, которые сопровождаются зудом, симптомы кратковременны и проходят самостоятельно.

Особенно важными являются влияние герпесвирусной инфекции на течение беременности и родов, а также отдаленные последствия для новорожденного. Следует отметить, что максимально неблагоприятная ситуация развивается при первичном инфицировании беременных женщин ВПГ. При первичном контакте с ВПГ беременные женщины, не имеющие к нему антител, чаще сталкиваются с инфицированием плода или новорожденного (примерно в 45% случаев). При рецидивирующем генитальном герпесе частота инфицирования плода и новорожденного не превышает 5% [2].

Инфицирование плода или новорожденного возможно следующими путями [2]:

- при локализации вируса в эпителии брюшины малого таза возможна миграция вируса по маточным трубам;

- восходящий путь - из эпителия кожи промежности и слизистой оболочки влагалища, при преждевременном разрыве плодных оболочек;

- трансплацентарно;

- во II периоде родов, при прохождении плода по родовым путям матери;

- после родов во время контакта новорожденного с матерью.

Неонатальный герпес - редкое заболевание, встречающееся с частотой 1 случай на 2500 тыс. новорожденных. Антенатальное трансплацентарное инфицирование плода ВПГ является самым неблагоприятным вариантом. Оно в большинстве случаев заканчивается преждевременными родами, задержкой роста плода, микроофтальмией, микроцефалией, гепатоспленомегалией, гипоплазией конечностей и антенатальной гибелью плода. При интранатальном инфицировании заболевание может протекать с различной клинической симптоматикой. Принято выделять 3 основные формы неонатального герпеса: локализованная, церебральная (энцефалит, менингоэнцефалит) и диссеминированная (сепсис) [7, 8].

Локализованная форма врожденной герпесвирусной инфекции новорожденного проявляется классическими везикулярными высыпаниями на коже, а также поражением слизистых оболочек половых органов, полости рта и глаз. В результате возможно развитие таких осложнений локализованной формы, как: кератит, хореоретинит, атрофия зрительного нерва и слепота. При отсутствии лечения локализованная форма может перейти в диссеминированную [7, 9].

Церебральная форма врожденной герпесвирусной инфекции протекает с развитием энцефалита и менингоэнцефалита. Дебютировать заболевание может с локальных симптомов (везикулярная сыпь, поражение слизистых оболочек), но чаще всего этого не происходит. Характерны появление лихорадки, развитие менингеальных симптомов, судорог, эпилептических припадков и комы [8, 9].

Диссеминированная форма врожденной герпесвирусной инфекции дебютирует на 3-5й день жизни новорожденного, а разгар заболевания приходится ориентировочно на 10-й день жизни. Данная форма характеризуется развитием септического поражения многих органов: печени (развитие тяжелого гепатита), легких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит и нарушение ритма), головного мозга (энцефалит). При этом также присутствуют локальные симптомы в виде везикулярных высыпаний на коже, конъюнктивита, кератита и стоматита [8, 9].

Высокая частота смертности новорожденных при неонатальном герпесе делает этот вопрос актуальным для врачей многих специальностей. Также доказано, что вовремя начатое противовирусное лечение новорожденных значительно снижает частоту летальных исходов (таблица) [1].

Частота встречаемости и смертность новорожденных при различных формах неонатального герпеса

Дополнительным фактором риска при беременности является возможность инфицирования ВПГ плодных оболочек, плаценты и околоплодных вод. Следовательно, возможно развитие таких осложнений, как преждевременный разрыв плодных оболочек и хориоамнионит. При поражении плаценты появляется риск развития плацентарной недостаточности и, как итог, при субкомпенсации и декомпенсации ее функции - появление маловодия, задержки роста плода и антенатальная гибель плода [10].

Многие ученые-исследователи занимались изучением герпесвирусной инфекции в аспекте невынашивания беременности. Невынашивание беременности - актуальная проблема современной медицины, так как 15% беременностей заканчиваются невынашиванием и инфекционный фактор при этом играет важную роль [11-13]. Ключевым моментом патогенеза невынашивания беременности при генитальном герпесе является гематогенное инфицирование эндометрия. Гематогенное инфицирование эндометрия ВПГ приводит к развитию фибриноидной альтерации и коагуляционного некроза, следовательно, происходит повреждение плацентарного ложа. Нарушаются функциональные взаимодействия в зоне маточно-плацентарного барьера, развитие эмбриона останавливается [14].

В исследовании 2012 г. было продемонстрировано, что невынашивание беременности при герпесвирусной инфекции связано с приобретенным иммунодефицитом. Особенность течения герпесвирусной инфекции обусловлена тропностью вируса к клеткам нервной системы. ВПГ способен встраиваться в геном клетки хозяина и длительное время существовать в ней без клинических признаков заболевания. Доказана персистенция ВПГ не только в клетках чувствительных ганглиев, а также в форменных элементах крови и в клетках иммунной системы (эритроцитах, тромбоциты, лейкоцитах, макрофагах, лимфоцитах). Длительная персистенция ВПГ в клетках иммунной системы может приводить к их функциональной недостаточности. В результате этого возможно формирование иммунодефицитного состояния. Также на этом фоне у женщин наблюдается высокая частота микробных ассоциаций влагалищного микробиоценоза. Доказано, что инфекционный фактор играет значительную роль в патогенезе невынашивания беременности [11].