Для диагностики атипично протекающей ГЭРБ с респираторными проявлениями специально разработан алгоритм. Основой его является пробное лечение заболевания при помощи антисекреторных средств из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). В случае достижения положительного результата (уменьшение или исчезновение симптомов болезни) связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение направлено на устранение патологического рефлюкса и попадания рефлюксата в респираторную систему. При получении сомнительных результатов проводят дифференциальную диагностику, построенную на комплексной клинико-инструментальной оценке. Вначале тщательно анализируют анамнез: время и причины появления клинических симптомов. В случаях ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, могут сопровождаться изжогой, отрыжкой, прекращаться при приеме антацидов, глотке воды. Наиболее точно можно верифицировать связь внепищеводных симптомов с эпизодами патологического рефлюкса при многочасовой внутрипищеводной рН-метрии. Этот метод позволяет установить корреляцию между появлением внепищеводных проявлений ГЭРБ (боли или кашля) и эпизодами рефлюкса (индекс симптома >50 %) [13].
Одним из ключевых вопросов взаимоотношений ГЭР и БА является следующий: играет ли ГЭР роль единственного пускового момента бронхообструкции или он выступает как составная часть определенного комбинированного механизма? В последнем случае может иметь место тройная составляющая запуска бронхообструкции: атопия, инфекционная зависимость и ГЭР. Определение роли каждого из этих факторов облегчило бы составление адекватных лечебных программ и позволило бы избежать формирования форм БА, устойчивых к базисному лечению. К сожалению, к настоящему времени конкретного ответа на этот вопрос пока нет, и в практической деятельности мы имеем дело только с двумя ситуациями, позволяющими связать ГЭР с синдромом бронхиальной обструкции и БА:
· "чистый" ГЭР - зависимый вариант;
· вариант, при котором ГЭР играет отрицательную роль в генезе БА наряду с другими факторами.
Несмотря на значительные успехи последних лет, в теме респираторных проявлений ГЭРБ остается много неразрешенных вопросов. В частности не до конца ясна роль щелочного ГЭР и других некислотных стимулов в происхождении респираторных нарушений и методы их регистрации, раскрыты не все аспекты рефлекторного механизма рефлюкс зависимой ларинго - и бронхообструкции. Предстоит ответить на вопрос, почему только у 15-20 % людей с патологическим ГЭР развиваются респираторные проявления, в то время как обратная ситуация встречается в 4 раза чаще. Ответы на эти вопросы, возможно, станут темой будущих научных исследований и публикаций.
Литература
1. Бабак С.Л. Ночная астма / С.Л. Бабак, А.Г. Чучалин // Рус. мед. ж. - 1998. - Т. 6, № 17. - С. 1108-1114.
2. Бейтуганова И.М. Рефлюксиндуцированная бронхиальная астма / И.М. Бейтуганова, А.Г. Чучалин // Рус. мед. ж. - 1998. - Т. 6, № 17. - С. 1102-1107.
3. Общая симптоматика болезней пищевода / Руководство по гастроэнтерологии: в 3 т.; под ред. Ф.И. Комарова, Л.И. Гребенева. - М.: Медицина, 1995. - Т. 1. - С. 15-29.
4. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. - М., 1996. - С. 7-31.
5. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под редакцией А.А. Баранова., Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. - Москва, 2002. - С. 180-209.
6. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений / Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. [и др.]. - М., 2003. - 30 с.
7. Зайцева С.В. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на течение бронхиальной астмы у детей / С.В. Зайцева, Л.Д. Лихарева, С.Л. Бушуев: сб. материалов 6-й конф. "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 24-26.03.1999). - М., 1999. - С. 61-62.
8. Зернов Н.Г. Заболевания пищевода у детей / Н.Г. Зернов, Т.П. Сашенкова, И.П. Остроухова. - М.: Медицина, 1988. - 80 с.
9. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.В. Калинин // Терапевт. арх. - 1996. - № 8. - С. 16-20.
10. Федосеев Г.В. Механизмы обструкции бронхов / Г.В. Федосеев. - СПб.: МИА, 1995. - 333 с.
11. Хавкин А.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский // Кислотозависимые состояния у детей. - М., 1999. - С. 45-47.
12. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин. - М., 1997. - Т. 2. - С. 40-63.
13. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита / А.А. Шептулин // Нов. мед. и фармации. - 1994. - № 4. - С. 14-19.
14. Allen C.J. Gastroesophageal reflux and chronic respiratory disease // In Baum G.L., Wolinski E., eds // Textbook of Pulmonary Diseae, Boston: Little, Brown, 1989. - Vol 2. - 1471 р.
15. Chasan R. Asthma and gastroesophageal reflux (in Polish) / R. Chasan // Alergia. Asthma. Іmmunologia. - 2000. - № 5. - P. 93-96.
16. Dent J. / J. Dent, W.J. Dodds, R.H. Friedman // J. Clin. Invest. - 1980. - № 65. - Р. 256-267.
17. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-oesophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - Vol. 12. - Р. 129-137.
18. Irwin R.S. / R.S. Irwin, J.K. Zawacki, F.J. Curley // Am. Rev. Respir. Dis. - 1989. - № 140. - Р. 294-300.
19. Mittal R.K. / R.K. Mittal, R.W. McCallum // Am. J. Physiol. - 1987. - № 252. - Р. 636.
20. Mittal R.K. / R.K. Mittal // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1990. - № 19. - Р. 501-517.
21. Pediatric gastrointestinal motility disorders / ed. P.E. Hyman. - NJ, 1999. - 437 p.
22. Sontag S.J. Gastroesophageal reflux disease and asthma / S.J. Sontag // Сlin. Gastroenterol. - 2000. - № 5. - P. 9-30.
23. Wasovska-Krolikowska K. Asthma and gastroesophageal reflux in children / K. Wasovska-Krolikowska, E. Toporovska-Koval-ska, A. Krogulska // Med. Sci. Monit. - 2002. - № 8. - P. 64-71.
24. Williams C.N. Gastroesophageal reflux disease / C.N. Williams // Canad. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 40. - P. 132-138.