Следует отметить, что, несмотря на то, что интраэзофагеальная импедансометрия, манометрия пищевода, ультразвуковое исследование пищевода и радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия) указаны в протоколе, в широкой практической деятельности по различным причинам они применяются достаточно редко.
В качестве классификации ГЭРБ предлагается использовать приведенную ниже рабочую классификацию В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2006) [7].
Рабочая классификация ГЭРБ у детей
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):
· ГЭР без эзофагита/ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);
· степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С).
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):
· ГЭР (I-IV степени);
· наличие СГПОД.
III. Степень выраженности клинических проявлений:
· легкая;
· средней степени тяжести;
· тяжелая.
IV. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
· бронхолегочные;
· оториноларингологические;
· кардиологические;
· стоматологические.
V. Осложнения ГЭРБ:
· пищевод Барретта;
· стриктура пищевода;
· постгеморрагическая анемия.
Пример диагноза. Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит П-В степени), среднетяжелая форма.
Осложнение: постгеморрагическая анемия.
Диагноз сопутствующий: бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период.
Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, HP (-), в стадии клинической субремиссии.
ГЭРБ - гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы. В табл. 3 приводятся пять основных форм заболевания.
Таблица 3 Клинико-морфологические варианты ГЭРБ у детей
|
Клинический диагноз |
Клиническая картина |
ФЭГДС |
СГПОД |
Гистология |
Внепищеводные проявления |
|
|
ГЭРБ, типичная форма |
+ |
+ |
+/- |
+ |
+/- |
|
|
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма |
+ |
- |
- |
+/- |
+/- |
|
|
ГЭРБ, пищевод Барретта |
+/- |
+ |
+/- |
Метаплазия кишечная +, дисплазия +/- |
+/- |
|
|
Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма |
- |
+ |
+/- |
+ |
- |
|
|
Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма |
+/- |
+ |
+/- |
Метаплазия желудочная + |
- |
В табл. 3 под обозначением «клиническая картина» предполагаются «верхние» диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.). Под ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита). Под СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи. В столбце «гистология» заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода. В столбце «внепищеводные проявления» находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее часто встречающиеся в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.
Лечение пациентов с ГЭРБ
Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:
1. комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания;
2. консервативная терапия;
3. хирургическая коррекция.
В целом настоящие рекомендации соответствуют практическому руководству по диагностике и лечению детей с ГЭРБ, предложенному Североамериканским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) и Европейским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) в 2006 г. [З].
У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядит одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался, и у части пациентов появляется специфическая симптоматика разной степени выраженности, что определяет необходимость раннего начала терапии.
На первом этапе лечения необходимо успокоить родителей, обучить их простейшим приемам постуральной терапии и назначить молочную смесь с загустителем. Постуральная терапия (терапия положением) у грудных детей заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. Рекомендуется положение на левом боку. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.
Что касается диеты, рекомендуется использовать антирефлюксные (АР) смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, рисовый крахмал, амилопектин и др.
При обильных срыгиваниях и рвотах вследствие патологического ГЭР у ребенка может развиваться дистрофия, дегидратация, а также селективная недостаточность ряда микронутриентов. Наиболее характерными пищевыми дефицитами является недостаточность К, Р, Mg, Fe, витаминов В12, В6, РР, фолиевой кислоты. С этого времени целесообразно использовать элементы парентерального питания с последующей заменой его энтеральным.
Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭР и синдромом срыгиваний решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.
Лечение детей старшего возраста также начинается с комплекса немедикаментозных методов лечения, приведенных в табл. 4.
Таблица 4 Рекомендации больным ГЭРБ по изменению образа жизни
|
Рекомендации |
Комментарии |
|
|
1. Спать с поднятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см) |
Уменьшает продолжительность закисления пищевода |
|
|
2. Диетические ограничения: · снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); · повысить содержание белка; · снизить объем пищи; · избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.) |
Жиры снижают давление НПС Белки повышают давление НПС Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы Прямой повреждающий эффект. Кроме того кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь снижают давление НПС. |
|
|
3. Снизить вес при ожирении |
Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса |
|
|
4. Не есть перед сном, не лежать после еды |
Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении |
|
|
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов |
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
|
|
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса |
Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
|
|
7. Избегать приема ряда лекарств; седативных, снотворных,транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков |
Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода. |
|
|
8. Прекратить курение |
Курение значительно уменьшает давление НПС |
Основными лекарственными препаратами, применяемыми в настоящее время для лечения ГЭРБ у детей, являются антацидные, антирефлюксные (альгинаты) и антисекреторные средства (ингибиторы протонной помпы (ИПП) и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (Н2ГБ)). Антисекреторные средства являются основной лекарственной группой в лечении ГЭРБ у детей, кроме пациентов с эпизодически возникающими симптомами.
Антисекреторные препараты
В большинстве случаев ГЭРБ в качестве средств первой линии терапии рассматриваются ИПП. В то же время следует отметить, что назначение долгосрочной терапии ИПП без установленного диагноза ГЭРБ нежелательно. В настоящее время в России применение большинства ИПП и Н2ГБ разрешено у детей старше 12 лет.
Препарат эзомепразола Нексиум в гранулах и паллетах (10 мг) разрешен к применению у детей с возраста 1 год. Он зарегистрирован в РФ как средство лечения ГЭРБ у детей. Эффективность его применения в столь раннем возрасте имеет серьезную доказательную базу. Пациентам с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг Нексиум назначается по 10 мг один раз в сутки, пациентам с массой тела 20 кг и более - по 10-20 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Эзомепразол в таблетках по 20-40 мг применяется у детей старше 12 лет.
Препарат рабепразола Париет также может назначаться детям с 12-летного возраста.
При длительной терапии следует применять минимальную эффективную дозу препарата. В большинстве случаев достаточно однократного приема ИПП в сутки. ИПП не следует назначать детям в возрасте до 1 года. Длительность терапии ИПП составляет 8 нед.
Существенным недостатком Н2ГБ является развитие тахифилаксии и толерантности при длительной терапии. Для Н2ГБ характерно быстрое начало действия, в связи с чем, подобно антацидам, они могут быть эффективны при приеме «по требованию», однако требуют постепенной отмены во избежание эффекта «рикошета». Н2ГБ следует назначать при невозможности назначения ИПП.
Прокинетические препараты
Хотя методами доказательной медицины и не было получено веских данных о клинической эффективности прокинетиков при ГЭРБ, однако положительный опыт их практического применения не позволяет отказаться от их использования. Хотя в рекомендациях NASPGHAN/ESPGHAN и указывается на побочные действия прокинетических препаратов, реально они наблюдаются крайне редко. Для курсового лечения ГЭРБ применяется антагонист допаминовых рецепторов домперидон (Мотилиум) и агонист опиатных рецепторов тримебутин (Тримедат).
Алюминийсодержащие антациды и альгинаты
Алюминийсодержащие антациды и альгинаты эффективны в режиме терапии «по требованию» при эпизодической изжоге. Длительное использование антацидов при ГЭРБ не рекомендуется. Особенно осторожность следует соблюдать при назначении антацидов на длительный срок детям раннего возраста.
Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ
Лечение ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативный вариант ГЭРБ предусматривает применение
а) антацидных препаратов, преимущественно в виде геля или суспензии: Фосфалюгель, Маалокс, Алмагель и др.; б) антирефлюксных средств (альгинаты - Гевискон); в) прокинетиков: домперидон (Мотилиум, Мотилак, Мотониум), тримебутин (Тримедат); г) симптоматической терапии (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).
Следует отметить, что, согласно совместным рекомендациям NASPGHAN и ESPGHAN 2009 года по диагностике и лечению ГЭРБ у детей, основой терапии всех вариантов ГЭР (включая неэрозивные формы), кроме пациентов со спорадическими симптомами, являются кислотоподавляющие препараты (ИПП и Н2ГБ).
Лечение ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом
При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом применяют антисекреторные препараты (ИПП эзомепразол - Нексиум, омепразол - Лосек, Омез, Гастрозол, Ультоп и др.; рабепразол - Париет) в соответствии с возрастными рекомендациями. Дополнительными средствами являются: а) антациды; б) антирефлюксные средства (альгинаты - Гевискон); в) прокинетики; г) симптоматическая терапия.
Примером базисной лечебной программы может быть следующий вариант: Нексиум - 10-20 мг/сутки однократно в течение 8 недель (см. возрастные дозировки) или рабепразол (Париет) в дозе 10-20 мг/сутки однократно - три недели; Фосфалюгель три недели или Гевискон (Гевискон-форте) по 5,0 мг 3 раза в день после еды - 2 недели; Мотилиум - три-четыре недели.
Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи инфицирования HP и развития ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.
Кроме того, у многих пациентов может быть целесообразным назначение нейротропной терапии, принимая во внимание значимость состояния нервной системы, вегетативного отдела, в генезе ГЭР, включая вазоактивные препараты (Кавинтон (винпоцетин), циннаризин и др.), ноотропные препараты (Пантогам, Ноотропил и др.), препараты комплексного действия (Инстенон, Фенибут, глицин и др.) Необходимость подключения данного вида терапии решаются совместно с неврологами.
Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с Церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (дециметровая терапия на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.