Лечение ГЭРБ у больных с ожирением
Основными целями лечения больных, страдающих ГЭРБ являются: устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, а также симптомов этого заболевания и изменений слизистой оболочки пищевода; эпителизация эрозий и язв; профилактика осложнений; удлинение ремиссии заболевания.
Неспецифнческое лечение
· Коррекция массы тела.
· Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна
· Не ложиться днем, особенно после еды.
· Спать с приподнятым изголовьем кровати примерно на 15 см с помощью специальных подставок под ножки кровати.
· Не принимать пищу слишком большими порциями (это увеличивает количество кислоты, вырабатываемой в желудке для переваривания пищи).
· Исключить из рациона жирную пищу, шоколад, кофеинсодержащие напитки, продукты, содержащие ментол, острую пищу, цитрусовые и продукты, содержащие томаты (кетчуп, томатная паста).
· Исключить употребление алкоголя (алкоголь способствует возникновению рефлюкса).
· Бросить курить (курение ослабляет тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствует возникновению рефлюкса).
· Исключить прием препаратов как обезболивающие, аспирин, ибупрофен или лекарства от остеопороза - в некоторых случаях прием этих препаратов может спровоцировать рефлюкс.
Коррекция массы тела
Вне зависимости от наличия сопутствующих заболеваний всем больным с морбидным ожирением обязательно рекомендуется соблюдение редуцированной диеты (1600-1800 ккал/сут). Так же используется физиотерапевтическое воздействие (физические нагрузки (беговая дорожка, велотренажер), бальнеологические процедуры, а так же курс процедур в капсуле Alpha Oxy Spa) и медикаментозное лечение. Программы физиотерапевтических процедур, а так же группы препаратов и их дозировка подбираются индивидуально каждому больному с учетом сопутствующих заболеваний, их осложнений и принимаемой терапии.
В капсуле Alpha Oxy Spa используется несколько основных методов воздействия на массу тела и на типы ПП в частности: термическое воздействие (окружающая температура воздуха от 27С до 82С, а так же подогрев ложа), вибрация (различной интенсивности), аромотерапия, аудиотерапия (специальная музыкальная дорожка с редактирующим эффектом), гипероксигенация. Сочетание и интенсивность режимов работы капсулы Alpha Oxy Spa подбирается индивидуально.
Медикаментозное лечение включает препараты центрального и периферического действия. Они принципиально отличаются друг от друга. При лечении ожирения их назначение обосновано и необходимо. При индивидуальном подходе к больному с ожирением назначается лекарственный препарат с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости. Препарат периферического действия: Орлистат (Ксеникал 120 мг, Формолайн) - блокатор кишечных липаз. Подавляя активность желудочно-кишечных липаз уменьшает всасывание жиров, вызывая дефицит энергии и снижение массы тела. А так же, уменьшая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, уменьшает растворимость и всасывание холестерина и снижает гиперхолестеринемию.
Преимущество данного препарата заключается в том, что он может быть использован у больных с морбидным ожирением разных возрастных групп, т.к он работает изолированно в кишке, не воздействуя на другие органы и системы. К побочным действиям препарата относят маслянистые выделения из прямой кишки, выделение газов с некоторым количеством отделяемого, императивные позывы на дефекацию, стеаторея, учащение дефекации и недержание кала. Данные побочные действия с одной стороны являются показателем «работы» препарата, но с другой стороны они могут служить поводом для отказа от приема препарата, в частности у молодых пациентов, по причине возникновения физического неудобства и эмоционального дискомфорта.
В некоторых случаях могут возникать болевые ощущения в кишке (по типу кишечной колики), что является причиной отмены препарата.
Препарат центрального действия: Сибутрамин (Линдакса 10мг/15мг, Редуксин 10мг/15мг) - ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. По данным аннотации к препарату сибутрамин противопоказан при совместном применении с ингибиторами МАО, повышенной чувствительности к препарату, анорексии или булимии, наличии в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, пороки сердца, тяжелая гипертония (ОИМ, ОНМК), нарушение кровообращения, аритмия, тахикардия), тиреотоксикозе, нарушении функции печени и/или почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, глаукомы.
Однако, при лечении морбидного ожирения, данный препарат, особенно в сочетании с другими методами лечения (физиотерапевтическое) показал наиболее выраженные и длительные результаты при коррекции веса.
При назначении адекватной дозировки препарата (начиная с 10 мг/сут, постепенно поднимая до 15-20 мг/сут. - индивидуально, по субъективным ощущениям больного), при правильном приеме препарата (1-2 таблетки утром - 10:00-11:00, вне зависимости от приема пищи) достигается отличный эффект. Причем снижение веса происходит естественным путем - уменьшается количество потребляемой пищи, при этом пациент не испытывает дискомфорта или раздражения от отказа от «любимых» блюд, прекрасно засыпает натощак, не думая «о холодильнике».
Так как сибутрамин является препаратом центрального действия, поэтому, учитывая противопоказания к его применению (о чем говорилось выше), данный препарат следует назначать больным с ожирением молодой возрастной группы без серьезных сопутствующих заболеваний. А учитывая, то, что ожирение следует лечить в начале заболевания, соответственно, применение данного препарата полностью обосновано, оправдано и необходимо.
Медикаментозное лечение ГЭРБ
1. Прокинетики.
Учитывая преобладание моторно-эвакуаторных нарушений у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением, а также преобладание нормацидности нам представляется целесообразным назначение не ингибиторов протонной помпы, а прокинетиков, т.е. лекарственных препаратов, приводящих к нормализации двигательной функции ЖКТ. Препарат Ганатон (Итоприда гидрохлорид) комплексно воздействует на тонус и координацию желудочно-кишечного тракта и помогает надежно устранить симптомы диспепсии. Препарат лишен традиционных для своей группы побочных эффектов и этим очень выгодно отличается от других подобных препаратов. Например, данный препарат обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии и т.д. Данное обстоятельство очень важно при назначении больным с ожирением поскольку у них в высоком проценте случаев отмечается наличие гиперпролактинемии.
2. Ингибиторы протонной помпы
У больных с ожирением при ГЭРБ довольно редко отмечается увеличение секреции соляной кислоты в желудке, все же терапия, направленная на снижение секреции соляной кислоты, обычно бывает достаточно эффективной. К антисекреторным препаратам относятся ингибиторы протонной помпы. Лечебный эффект ИПП основан на уменьшении объема и модификации состава (снижении повреждающего потенциала) рефлюктата путем подавления кислотопродукции, что создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Однако, у больных метаболическим синдромом при назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать возможность побочных эффектов. У больных с метаболическим синдромом важной проблемой является вероятность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осуществляется в печени с участием изоформ цитохрома Р450: CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности. Снижение монооксидазной активности изоформ цитохрома Р450 лежит в основе межлекарственных взаимодействий и возможных побочных эффектов ИПП. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. Было показано, что CYP2C9 ингибируют все ИПП, в меньшей мере эзомепразол, а наименьшее влияние на CYP2C19 оказывает пантопразол, что наиболее актуально у больных с ожирением в рамках метаболического синдрома.
Пантопразол (зипантола 20 мг; контролок 20 мг; нольпаза 20 мг; санпраз 40 мг; панум 40 мг) - ингибитор Н+/К+ АТФ-азы. Блокирует заключительную стадию секреции хлористоводородной (соляной) кислоты, снижает уровень базальной и стимулированной (независимо от вида раздражителя) секреции хлористоводородной (соляной) кислоты в желудке. Не влияет на моторику ЖКТ. Секреторная активность нормализуется через 3-4 дня после окончания приема препарата.
Основной курс при использовании пантопразола в дозе 40 мг в сутки составляет 4 недели. Поддерживающую терапию следует проводить в дозе 20 мг в сутки в течение 16-24 недель.
Резюмируя вышеизложенное, отметим, что ингибиторы протонной помпы эффективны для лечения рефлюкс-эзофагита и контроля симптомов ГЭРБ. При этом эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. При наличии сопутствующей патологии и необходимости приема препаратов для ее лечения (полифармации) наиболее безопасен пантопразол.