Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, методы терапии)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, методы терапии)

Л.А. Звенигородская

Введение

Распространенность ожирения настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. Избыточная масса тела и ожирение являются актуальной проблемой и ведущей патологией в России и развитых странах, а также являются сегодня одними из основных проблем современной медицины (Анциферов М.Б., 2002). Несомненным лидером по распространенности ожирения являются США: избыточная масса тела отмечается у 50% населения, ожирение - 27% (Nandurkar S., 2000; Pass R., 2001; Mayinger В., 2001). В Москве и Московской области более 30% населения страдает ожирением. Эта проблема коснулась всех слоев населения независимо от социальной и профессиональной принадлежности, возраста, места проживания и пола. Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин. (Бутрова С.А., 2001). С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: СД 2 типа, артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, атеросклероз, онкологические заболевания и др. (Kahrilas P.J., 2000; Ивашкин В.Т., 2001; Барер Г.М., 2004; Josepb N.A., 2004; Ogden С., 2007). Ожирение приводит не только к сокращению продолжительности жизни, но и требует значительных экономических затрат общества. В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение (Мельниченко Г.А., 2001). В литературе ожирение и избыточная масса тела чаще обсуждаются в связи с высокой распространенностью сердечнососудистых заболеваний и их осложнений. Изменения органов пищеварения при ожирении на данный момент изучены мало и неизвестны клиницистам (Лазебник Л.Б., 2009). Наиболее часто встречающиеся заболевания органов пищеварения у больных с ожирением это: изменения пищевода (ГЭРБ, НЭРБ), выявленные у 72% обследуемых, заболевания печени и билиарного тракта (64%), заболевания толстой кишки, выявленные у 74% больных (Берштейн Л.М., 2006; Звенигородская Л.А., 2006, Лазебник Л.Б., 2009). На данный момент под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью понимают хроническое рецидивирующее, как правило, постепенно прогрессирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны. Оно характеризуется спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного или\и дуоденального содержимого, приводящим к развитию воспалительно-дегенеративного повреждения дистальной части пищевода и\или появлению характерных клинических симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии) (Лазебник Л.Б., 2007). Очередная попытка усовершенствовать концепцию ГЭРБ была предпринята в 2006 г. Согласно Монреальскому определению, ГЭРБ - состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает тревожащие симптомы и\или осложнения. Было предложено разделить многообразные проявления ГЭРБ на эзофагеальные (симптомокомплексы: типичный рефлюксный синдром, синдром рефлюксной боли в грудной клетке; синдромы с повреждением пищевода: рефлюкс-эзофагит, рефлюксная стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода) и экстраэзофагеальные синдромы (cвязь с ГЭРБ доказана: синдром рефлюксного кашля, синдром рефлюксного ларингита, синдром рефлюксной астмы, синдром рефлюксных эрозий зубов; связь с ГЭРБ предполагается: фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит.

Распространенность ГЭРБ в разных странах не одинакова, но достаточно высока. По результатам 15 эпидемиологических исследований, использовавших количественный критерий Клиники Мэйо, показано, что распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10-20%, в странах Азии 5%. Распространенность заболевания в Турции (20%) и станах Южной Америки (10%) сопоставима с ее распространенностью в европейских странах. В России в последние годы было проведено два крупных многоцентровых эпидемиологических исследования распространенности ГЭРБ: МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России») и АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения). По данным МЭГРЕ только в Восточном административном округе г. Москвы распространенность ГЭРБ составила 23,6%. Многоцентровое исследование АРИАДНА показало изжогу у 59,7% опрошенных, частую (2-3 раза в неделю и чаще) у 22,7% ответивших на вопросы анкеты (Бордин Д.С., 2010). Согласно ряду исследований, в том числе и проведенных на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным ИМТ и абдоминальное ожирение является фактором риска развития эрозивного эзофагита.

Критерии оценки ожирения у больных

Согласно данным международной диабетической ассоциации (апрель 2005 г.) критерием абдоминального ожирения для европейцев рекомендовано считать окружность талии (ОТ) более 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Измерение окружности талии производится на середине расстояния между подреберьем и газовой костью по срединно-подмышечной линии. Увеличение показателя ОТ позволяет также определить риск развития осложнений.

Окружность бедер (ОБ) измеряется ниже больших бедренных бугров. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1.0 у мужчин.

Критерии оценки массы тела по ИМТ представлены следующими показателями:

<18,5 - дефицит массы тела

18,5-24,9 - нормальная масса тела

25-29,9 - избыточная масса тела (предожирение)

30-34,9 - ожирение 1 степени

35,0-39,9 - ожирение 2 степени

?40 - ожирение 3 степени (тяжелое, морбидное ожирение)

Клиническая картина

Наиболее частыми жалобами у больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением являются диспепсические явления в виде отрыжки воздухом и\или съеденной пищей, горечи во рту, тошноты. Наиболее характерный симптом ГЭРБ - изжога - у данной категории больных встречается в гораздо меньшем проценте случаев, чем у больных с нормальным индексом массы тела (рисунок 1).

Рисунок 1. Характеристика симптомов у больных с ГЭРБ и ожирением

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением

1. Эзофагогастродуоденоскопия.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) входит в стандарт обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Во время исследования оценивается выраженность воспалительных изменений, наличие эрозивно-язвенных поражений с указанием их четкой локализации, размеров, количества, формы, а также наличие осложнений, таких как пищевод Барретта.

Оценку выраженности рефлюкс-эзофагита можно определять согласно различным общепринятым классификациям. Нам представляется целесообразным определение выраженности рефлюкс-эзофагита в соответствии с классификацией Васильева Ю.В. (2004 г):

· 1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки (при наличии клинических данных)

· 2 стадия - рефлюкс-эзофагит при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода и при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы.

· 3 стадия - эрозивный рефлюкс-эзофагит.

· 4 стадия - пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них).

На данный момент в практике применяется и хромоскопия. Это давно известный метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей. Разработаны целые прикладные программы применения хромоскопии в диагностике обнаружения пищевода Барретта, целиакии, диагностики Helicobacter pylori. Помимо хромоскопии в практике используется и эндоскопическая флюоресценция. Однако данные методы исследования применяются не везде.

Согласно проведенным исследованием в ЦНИИГ наиболее часто у больных с абдоминальным ожирением встречалась неизмененная слизистая оболочка пищевода (53%) т.е. видно, что в большинстве случаев заболевание не сопровождается эндоскопическими изменениями слизистой оболочки, что приводит нас к необходимости проведения морфологического исследования для выявления гистологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые позволили бы, как и в других отделах пищеварительного тракта, установить диагностически значимые признаки болезни.

2. Морфологическое исследование

Гистологические признаки ГЭРБ оцениваются в баллах (по Y. Nishiyama и соавт. 2002) (таблица 1).

Таблица 1. Алгоритм оценки гистологических изменений слизистой оболочки пшцевода

гастроэзофагеальный рефлюксный ожирение

Морфологическими особенностями слизистой оболочки пищевода у больных с ГЭРБ при абдоминальном ожирении являются: отсутствие расширения межклеточных пространств (64%); утолщение базального слоя многослойного плоского эпителия, выявляемое у 58% больных; выраженная элонгация сосудистых сосочков в 55% случаев и диффузная инфильтрация подслизистой основы без формирования лимфоидных фолликулов в 49% случаев (рисунок 2, рисунок 3).

Рисунок 2(А). Увеличение высоты сосудистых сосочков и усиление инфильтрации эпителия лимфоцитами и нейтрофшшми у больных с ГЭРБ контрольной группы. Послизистый слой рыхлый, слабо инфильтрирован лимфоцитами. Окраска гематокаиином и эозином. Увеличение х 120.

Рисунок 2(Б). Выраженная воспалительная инфшьтрация подслишетого слоя у больного с ГЭРБ и ожирением. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 250.

Рисунок 3. Гиперплазия сосудистых сосочков и выраженное расширение межклеточных пространств в базальном слое многослойного плоского эпителия у больного контрольной группы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 500

Кроме того, морфологическое исследование биоптатов позволяет диагностировать такие осложнения ГЭРБ как пищевод Барретта, аденокарциному.

3. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки оценивается топографию, угол Гиса, рельеф слизистой оболочки, прямые и косвенные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, заброс контрастного вещества из проксимального отдела желудка в дистальный отдел пищевода, а также моторно-эвакуаторную функция органов. Динамическая рентгенография пищевода с барием имеет превосходную чувствительность и специфичность, приближающуюся к 90% для эрозивного или язвенного эзофагита. Однако УГО исследование неинформативно при умеренной степени воспаления и для диагностики пищевода Барретта.

Кроме того, при данном методе исследование можно выявить наличие стриктуры пищевода, злокачественные новообразования органов.

У больных с ГЭРБ и абдоминальным ожирением при рентгенологическом исследовании преобладающими являются моторно-эвакуаторные нарушения: замедление эвакуации из желудка в 83,6% и нарушение перистальтики пищевода в 65,6% (рисунок 4).

Рисунок 4. Данные рентгенологического исследования у больных с ГЭРБ и ожирением

Данный метод исследования проводится, в большинстве случаев, в стационарах.

4. 24-часовая рН-метрия.

«Золотым» стандартом диагностики ГЭРБ до сих пор считается суточная рН-метрия.

О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса говорят в тех случаях, когда в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч. Помимо диагностики ГЭРБ суточная рН-метрия помогает и при подборе терапии, а также оценки эффективности того или иного лекарственного препарата. Кроме того, в процессе исследования определяется и средний показатель рН тела желудка. У больных с сочетанным течением ГЭРБ и ожирения средний показатель тела желудка составил 2,3±0,14 (при норме 1,8), т.е. отмечалась нормоцидность.

5. Манометрия.

Согласно рекомендациям американской гастроэнтерологической ассоциации, определен четкий круг показаний для проведения пищеводной манометрии. С помощью данного метода можно получить ряд физиологических параметров пищевода. Однако для установления диагноза ГЭРБ манометрия не показана. Данный метод используется только в комплексе с рН-метрией и эндоскопией. Согласно данным Бордина Д.С. и Бора С. (2007), проводивших исследование взаимосвязи жалоб больных с данными суточной рН-метрии, манометрии и ЭГДС, выраженность симптомов ГЭРБ связана с частотой и длительностью ГЭР, но не с клиренсом пищевода, эффективностью его моторики. Использование этого метода (манометрии) необходимо в любом случае, когда требуется оценка перистальтической функции пищевода, а также при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства у больных с ГЭРБ.

В последнее время одним из наилучших методов диагностики всех типов рефлюксов считается комбинированная многоканальная внутрипросветная пищеводная рН-импендансометрия. Данный метод позволяет выявить эпизоды рефлюкса вне зависимости от рН рефлюктанта за счет измерению электрического сопротивления, обусловленного пищевым комком, жидкостью, воздухом, находящимися в пищеводе.