Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: анатомо-физиологические особенности пищевода, факторы риска и механизмы развития (обзор литературы, часть 1)
В.И. Шишко УО «Гродненский государственный медицинский университет», Ю.Я. Петрулевич ГУЗ «Гродненская центральная городская поликлиника»
Аннотация
Статья посвящена гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В первой части статьи отражены вопросы анатомии и гистологии пищевода, механизмы возникновения физиологического и патологического рефлюксов, рассмотрены факторы риска развития рефлюксной болезни.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, желудочно-кишечный тракт, пищевод, рефлюкс, эзофагит.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода.
В настоящее время ГЭРБ является одной из важнейших проблем гастроэнтерологии. По распространенности среди лиц трудоспособного возраста и наличию осложнений ГЭРБ с полным правом можно назвать эпидемией XXI века. Она занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний, и выявляется у 40-50% взрослого населения [4]. При этом ежедневно симптомы заболевания испытывают 4-10% лиц, еженедельно - 20-30% и ежемесячно - около 50% опрошенных [4, 5].
ГЭРБ, эзофагит и метаплазия пищевода (пищевод Барретта) представляют последовательную цепочку событий, предшествующую развитию аденокарциномы пищевода (АКП). В настоящее время наблюдается заметный рост заболеваемости АКП и частота ее выявления оценивается как 6-8 новых случаев на 100 тысяч населения в год. Наличие пищевода Барретта повышает риск развития АКП до 800 случаев на 100 тысяч населения в год [3].
Анатомо-физиологические особенности пищевода. Пищевод (esophagus) представляет собой трубку, соединяющую глотку с желудком, начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудного позвонка образованием, именуемым кардией. Длина пищевода человека составляет от 23 до 30 см в зависимости от возраста, пола, размеров туловища, конституциональных особенностей [2].
Поперечные размеры пищевода зависят от возраста человека. В шейном отделе его просвет в переднезаднем направлении равен 17 мм, в поперечном размере - 23 мм. В грудном отделе внутренние размеры пищевода составляют: поперечный размер - от 23 до 28 мм, в переднезаднем направлении - от 17-19 до 21 мм. В диафрагмальном сужении поперечный размер пищевода уменьшается до 16-19 мм, а под диафрагмой вновь увеличивается до 30 мм, образуя своеобразную ампулу (ampulla oesophagei) [2]. Пищевод делится на четыре топографо-анатомических отдела: шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной, представленные на рисунке 1 [10].
Рисунок 1. Схематическое изображение пищевода: 1 - глотка, 2 - верхнее сужение пищевода, 3 - шейный отдел пищевода, 4 - аортальное сужение пищевода, 5 - грудной отдел пищевода, 6 - диафрагмальное сужение пищевода, 7 - диафрагма, 8 - кардиальный отдел желудка, 9 - брюшной отдел пищевода
Шейный, или гортанный, отдел пищевода, длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует со щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв [2].
Грудной отдел пищевода простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами. Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения [2].
Диафрагмальный отдел пищевода (эпикардия) самый короткий (1,5-2,5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Фиброзно-мышечное кольцо участвует в раскрытии кардии, рыхлая клетчатка внутри диафрагмы определяет подвижность органа в продольном направлении. Этот отдел пищевода важен в функциональном плане. Именно в этой области возникают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) при наследственных нарушениях соединительной ткани (ННСТ) [17].
Брюшной отдел пищевода (преддверие кардии) составляет 3-4 см, спереди покрыт брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др. Диафрагмальный и брюшной отделы пищевода едины в функциональном отношении и являются физиологической кардией [17].
Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, образуя между ним и стенкой желудка кардиальную вырезку. Величина угла кардиальной вырезки (угол Гиса) в зависимости от телосложения может быть различной и колеблется от 10 до 180° [6, 16]. В большинстве наблюдений встречается угол Гиса до 90°. Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода выступает в полость, образуя своеобразный мыс, являющийся вершиной угла Гиса. Здесь соответственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка, которая в совокупности с указанным мысом образует затворное устройство - клапан Губарева. При сокращении желудка в процессе обработки пищи происходит закрытие кардиального отверстия клапаном Губарева. Исходя из данных экспериментов установлено, что угол Гиса более 90° косвенно свидетельствует о недостаточности клапана Губарева и способствует развитию рефлюксов. Увеличение угла Гиса может наблюдаться при некоторых конституциональных особенностях, ННСТ, висцероптозе [16].
Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода, поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают рубцы при химических ожогах, пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Пищевод имеет 5 сужений: глоточное, диафрагмальное, бронхиальное, аортальное и желудочное (кардиальное).
Первое сужение определяется у входа в пищевод, представлено глоточно-пищеводным сфинктером. Аортальное сужение менее заметно и становится выраженным при прохождении пищи или при склерозе аорты. Бронхиальное сужение обусловлено вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Диафрагмальное сужение вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне десятого грудного позвонка. Пятое физиологическое сужение обусловлено сфинктером кардии, определяется у входа в желудок. Аортальное и кардиальное сужения являются физиологическими и выражены только у живого человека [12].
Кровоснабжение пищевода. Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причём питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. В шейном отделе пищевода источниками кровоснабжения являются верхние пищеводные артерии, происходящие из нижних щитовидных артерий и левой подключичной артерии. Грудной отдел пищевода получает кровь от ветвей грудной части аорты. Брюшная и диафрагмальная части кровоснабжаются из нижних диафрагмальных артерий и левой желудочной артерии. Венозная система пищевода представлена сложным венозным сплетением. Отток крови совершается в восходящем и нисходящем направлениях по венам, сопровождающим артерии пищевода. От шейной части отток идёт в плечеголовные вены, от грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, из брюшного отдела - в притоки воротной вены. Данные венозные системы связаны между собой посредством портокавальных пищеводных анастомозов. Это имеет большое клиническое значение при возникновении блокады венозного оттока в системе воротной вены, в результате чего возникают варикозные расширения вен пищевода, осложняющиеся кровотечениями. В верхнем отделе пищевода варикозное расширение вен может наблюдаться при злокачественном зобе [2, 15].
Лимфатическая система пищевода в клиническом отношении определяет развитие многих патологических процессов как самого пищевода, так и периэзофагальных образований (метастазирование, распространение инфекции, лимфостатические процессы). Отток лимфы из пищевода осуществляется либо в сторону лимфатических узлов перигастральной области, либо к лимфоузлам глотки. От шейного и верхней трети грудного отделов пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела пищевода восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие - брюшной полости: желудочных, пилорических, панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода. Указанные направления лимфооттока определяют зоны распространения метастазов при злокачественных опухолях пищевода, а также распространение инфекции при его повреждениях [1, 2].
Иннервация пищевода. Пищевод иннервируется симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Многочисленные ветви правого и левого блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация) образуют поверхностные сплетения (правый - заднее, левый - переднее) и проникают в межмышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское) сплетения. Ниже корня легких правый блуждающий нерв проходит позади пищевода, левый располагается спереди. Нервные сплетения получают также ветви от симпатического ствола и от больших чревных нервов. Симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода, парасимпатическая - усиливает и увеличивает секрецию желез. В шейный отдел пищевода нервные волокна приходят в составе возвратных гортанных нервов (эфферентные ветви вагуса), стимулируя главным образом двигательную активность. Пищевод является мощной рефлексогенной зоной, чувствительные нервные образования располагаются во всех слоях всех отделов пищевода. Слизистая оболочка обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самой чувствительной зоной пищевода является область перехода в желудок [11].
Строение стенки пищевода. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной части просвет имеет кругловатую или звёздчатую форму [1]. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки. Схематическое строение поперечного среза пищевода представлено на рисунке 2 [13].
Рисунок 2. - Поперечный срез пищевода: 1 - слизистая оболочка пищевода (а - эпителий, б - мышечная пластинка слизистой, в - собственная пластинка слизистой), 2 - подслизистая основа, 3 - железы пищевода, 4 - мышечная оболочка пищевода (а - циркулярный слой, б - продольный слой), 5 - адвентиция
При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость способствует продвижению жидкости вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому способствует также рыхлый подслизистый слой, благодаря которому слизистая приобретает большую подвижность. В образовании складок участвует слой гладких мышечных волокон самой слизистой [15].
Эпителий слизистой - многослойный плоский неороговевающий, в пожилом возрасте его поверхностные клетки могут подвергаться ороговению. В составе эпителиального пласта имеется 20-25 клеточных слоёв. В нём содержатся также интраэпителиальные лимфоциты, дендритные антиген-представляющие клетки. Собственная пластинка слизистой образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, вдающейся в эпителий высокими сосочками. Она содержит скопление лимфоцитов, лимфатические узелки и концевые отделы кардиальных желез пищевода (сходны с кардиальными железами желудка). Железы - простые трубчатые, разветвлённые, в их концевых отделах - клетки, вырабатывающие муцины, париетальные клетки (секретируют хлориды), эндокринные (ЕС- и ЕСL-) клетки, синтезирующие серотонин. Кардиальные железы пищевода представлены двумя группами. Одна группа желез залегает на уровне перстневидного хряща гортани и пятого кольца трахеи, вторая группа - в нижней части пищевода. Строение и функция кардиальных желез пищевода представляют интерес, потому что именно в местах их расположения часто образуются дивертикулы, кисты, язвы и опухоли пищевода. Мышечная пластинка слизистой оболочки пищевода состоит из расположенных вдоль него пучков гладких мышечных клеток, окружённых сетью эластических волокон. Она играет большую роль в проведении пищи по пищеводу и в защите внутренней его поверхности от повреждения острыми телами в случае их попадания в пищевод [9].
Подслизистая основа образована волокнистой соединительной тканью с высоким содержанием эластических волокон, обеспечивает подвижность слизистой оболочки. В ней располагаются лимфоциты, лимфатические узелки, элементы подслизистого нервного сплетения и концевые отделы альвеолярно-трубчатых собственных желез пищевода. Их ампулообразно расширенные протоки выводят на поверхность эпителия слизь, способствующую продвижению пищевого комка и содержащую антибактериальное вещество - лизоцим, а также бикарбонатные ионы, которые защищают эпителий от кислот.