Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
С.И. Рапопорт
ВВЕДЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое полисимптомное рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Основной причиной развития рефлюксной болезни является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС), наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения двигательной функции пищевода. ГЭРБ нередко характеризуется внепищеводными симптомами.
МКБ-10:
К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом,
К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Термином «гастроэзофагеальный рефлюкс» (ГЭР) обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. ГЭР следует рассматривать как патологический, если:
· эпизоды рефлюкса частые и/или продолжительные;
· заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики с воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Достоверных цифр заболеваемости ГЭРБ нет. Данное обстоятельство связано с тем, что не все больные обращаются к врачу, большинство из них занимается самолечением. Эпидемиологические исследования показывают, что около 30% взрослого населения имеют различные проявления ГЭРБ. Распространённость пищевода Баррета составляет 376 больных на 100 тыс. населения. Заболеваемость и обращаемость больных за медицинской помощью напоминают айсберг, надводная часть которого составляют меньшую часть больных, около 40% (В.Б. Симоненко, П.А. Дулин, М.А. Маканин, Т.В. Уткина, 2007; А.С. Трухманов, 2006).
Рис. 1. Спектр кислотозависимых заболеваний пищевода
дистальный пищевод воспалительный слизистый
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают две формы ГЭРБ:
1. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ). На её долю приходится около 70% случаев заболевания.
2. Рефлюкс-эзофагит (РЭ) - около 30% случаев заболевания.
Наиболее распространены две классификации РЭ - Лос-Анджелесская (табл.1) и по Savary-Miller (табл. 2).
Табл. 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ
|
Степень РЭ |
Эндоскопическая картина |
|
|
Степень A |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки. |
|
|
Степень B |
Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки. |
|
|
Степень C |
Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода. |
|
|
Степень D |
Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода. |
Табл. 2. Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller
|
Степень РЭ |
Эндоскопическая картина |
|
|
I степень |
Отдельные не сливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода. |
|
|
II степень |
Сливающиеся, но не захватывающие большую часть слизистой оболочки эрозии. |
|
|
III степень |
Эрозивные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки пищевода. |
|
|
IV степень |
Хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета). |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ГЭРБ относится к группе кислотозависимых заболеваний, т.к. соляная кислота (желудочный сок) является одним из ведущих патогенетических факторов.
Развитие заболевания во многом определяет клиническую картину заболевания. К другим патогенетическим факторам относится нарушение функции НПС, снижение пищеводного клиренса, состояние слизистой оболочки пищевода, агрессивность рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), нарушенная эвакуация содержимого из желудка, повышение внутрибрюшного давления, длительность и частота ГЭР. Патологический ГЭР появляется при снижении базального давления НПС ниже 2 мм рт. ст. Если давление выше 5 мм рт. ст., оно способно предотвратить высокую частоту рефлюксов.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики ГЭРБ:
· клинический;
· эндоскопический;
· внутрипищеводная рН-метрия;
· манометрия пищевода;
· рентгенологический;
· желудочно-пищеводная сцинтиграфия;
· совместная импеданс-рН-метрия;
· УЗИ.
Больного ГЭРБ беспокоят боли в эпигастральной области, изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия, боль за грудиной и бронхолёгочные осложнения (рис. 2). Изжога встречается у 83% больных. Усиление изжоги характерно при обильном приёме пищи, наклонах туловища, погрешностях в диете, приёме газированных напитков. Интенсивность клинических проявлений зависит от концентрации соляной кислоты в рефлюктате и длительности экспозиции со слизистой оболочкой пищевода. У 10% больных ГЭРБ проявляется только болью за грудиной, напоминающей стенокардию.
Рис. 2. Пищеводные проявления ГЭРБ
Нередко встречаются и внепишеводные проявления ГЭРБ. К ним относятся: постоянный, особенно ночной, кашель; рецидивирующие пневмонии; хронический бронхит с астматическим компонентом; ретростернальные боли и боли в прекардиальной области по типу стенокардии, иногда с нарушением ритма сердца; хронический ларингит; фарингит; кариес зубов (рис. 3).
Рис. 3. Внепищеводные проявления ГЭРБ
При осмотре больного симптомы патогномоничные для ГЭРБ отсутствуют.
Лабораторные исследования
Патогномоничные для ГЭРБ изменения в анализах отсутствуют.
Инструментальные исследования
Инструментальные исследования являются определяющими в диагностике ГЭРБ.
Эзофагогастродуоденоскопия проводится, как правило, неоднократно как для постановки диагноза (см. классификацию ГЭРБ), так и для оценки проводимого лечения и, при необходимости, динамического наблюдения. При осложнённом течении заболевания (наличие изъязвлений слизистой оболочки пищевода Баррета, стриктур) необходимо проводить биопсию.
К числу важных инструментальных методов относится 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Особенно необходимо проведение исследования при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, при её атипичных формах - для верификации некардиальной боли за грудиной, хроническом кашле.
Исследование выполняется с помощью рН-зонда, вводимого трансназально в пищевод больного. Датчик рН устанавливается на 5 см выше верхней границы НПС (рис. 4) и измеряет величину рН в пищеводе в течение 24 часов. рН-зонд подключен к регистрирующему блоку, закрепляемому на поясе больного. Пациент при исследовании ведет нормальный образ жизни и отмечает на клавиатуре регистрирующего блока события и симптомы, потенциально связанные с ГЭРБ: прием пищи, сон, положение стоя или лежа, приём лекарств, появление изжоги, болей в груди и т.п. По истечении 24 часов информация из регистрирующего блока передаётся на компьютер для автоматической обработки и подготовки заключения.
Рис. 4. Расположение рН-зонда при суточной рН-метрии пищевода
В норме слизь пищевода имеет рН=6-7. При забросе кислого содержимого из желудка в пищевод рН в пищеводе на некоторое время уменьшается до 4 и менее. Уровень рН=4 считается граничным, т.е. эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4, считают кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами. Рефлюксы могут быть нормальными физиологическими и патологическими. Различие между ними в количестве и длительности (рис. 5, 6).
Рис. 5. рН-грамма пищевода с физиологическими рефлюксами
Рис. 6. рН-грамма пищевода больного ГЭРБ
При расшифровке 24-часовых рН-грамм в пищеводе в первую очередь оцениваются показатели, представленные в табл. 3. Расчет этих параметров выполняется автоматически.
Табл. 3. Основные показатели 24 часовой рН-метрии
|
Показатели |
Норма |
|
|
Общий процент времени с рН<4, % |
0-4,5 |
|
|
Процент времени с рН<4 в вертикальном положении, % |
0-8,4 |
|
|
Процент времени с рН<4 в горизонтальном положении, % |
0-3,5 |
|
|
Общее число рефлюксов с рН<4 |
0-47 |
|
|
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин |
0-3 |
|
|
Длительность наиболее продолжительного рефлюкса, мин |
0-20 |
|
|
Составной показатель DeMeester |
0-14,7 |
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка является важным для диагностики, в первую очередь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), недостаточности кардии, опухолей и стриктур пищевода. Исследование рекомендуется проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного. В последнем случае иногда используют компрессию брюшной полости для выявления недостаточности кардии и ГПОД. К ранним признакам РЭ относится утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода и нарушение его моторики. При тяжёлом эзофагите рельеф слизистой оболочки перестроен, утолщённые складки чередуются с участками истончённого рельефа.
Дополнительным методом исследования является внутрипищеводная манометрия, позволяющая выявить недостаточность НПС. Определённую помощь в дифференциальной диагностике характера кардиальных болей играют электрокардиография, холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы, тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). В случае положительного эффекта следует думать о пищеводном происхождении болей.
Таким образом, ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. В случае возникновения диагностических трудностей рекомендуется помощь «узких» специалистов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ГЭРБ направлено на лечение эзофагита, профилактически - на уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода.
Рис. 7. Терапия ГЭРБ
Антирефлюксный режим
Отказаться от курения. Больные ГЭРБ должны избегать физических нагрузок, сопряжённых с наклонами, качанием пресса, поднятием тяжести и других упражнений, повышающих внутрибрюшное давление. Избегать переедания, приёма газированных напитков, холодной и горячей пищи. Исключить или ограничить продукты с кислотостимулирующим действием, в частности цитрусы, шоколад, выпечку, свежий белый хлеб, чёрный хлеб, бульоны, специи, грибы, жареную и жирную пищу, редьку, редис, кофе, крепкий чай. После еды целесообразно не ложиться два часа. Спать на кровати с приподнятым на 15 см головным концом.
Рекомендуется следить за массой тела.
Следует иметь в виду, что некоторые фармпрепараты могут усугублять рефлюкс. Противопоказаны М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин), миогенные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов, b-адренергические агонисты (изопретенол), нитраты, прогестерон, a-адренергические антагонисты (фентоламин), ферментные препараты, содержащие желчь (фестал, дигестал, холензим, аллохол) и др.
Лекарственная терапия
Включает, как правило, три группы препаратов - антисекреторные средства, прокинетики, антациды.
Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы II класса - замещённые бензидазолы: омепразол, лансопразол, пантопразол. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) более эффективны, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина и обычно не дают побочного эффекта. Рекомендации по обследованию и лечению больных ГЭРБ Российской гастроэнтерологической ассоциации предлагают использовать ИПП париет в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки, нексиум (эзомепразол) в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение - фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение - алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение - алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.). Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Он назначается по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.