Оценка кровопотери, возникающей на фоне приема НПВП, в клинической практике обычно базируется на обнаружении следов крови в кале. Более точные данные удается получить при научных исследованиях с помощью методик с применением радиоактивных меток, например, эритроцитов, меченых 51Cr-ЭДТА [32].
Следует отметить, что риск развития патологии тонкой кишки возрастает при наличии дивертикулов (которые часто встречаются в пожилом возрасте), а также ХВЗК -- язвенного колита и болезни Крона.
Лечение и профилактика НПВП-энтеропатии. Отмена НПВП позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений и ускорить процесс выздоровления, однако не приводит к купированию всех проявлений НПВП-энтеропатии. Имеются данные о возможности применения мизопростола, сульфасалазина и метронидазола [31].
Профилактика НПВП-энтеропатии прежде всего предусматривает рациональное использование НПВП у больных с такими вероятными факторами риска, как пожилой возраст, сопутствующий прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов, хронические заболевания кишечника (целиакия, болезнь Уиппла, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) [32]. Согласно данным рандомизированных клинических исследований, применение селективных НПВП (нимесулида, мелоксикама, целекоксиба) у таких больных достоверно снижает риск развития или рецидива патологии тонкой кишки, однако не устраняет полностью признаков энтеропатии [32, 33].
Сульфасалазин и препараты висмута способны уменьшать кровопотерю, связанную с повышением кишечной проницаемости на фоне приема НПВП, а мизопростол -- снижать риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП [33].
ИПП, эффективность которых доказана при поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказались неэффективными при патологическом процессе в тонкой кишке. Они не уменьшают риска развития НПВП-энтеропатии. Также ИПП неэффективны в отношении диспепсии, сопровождающей повреждение тонкой кишки, и профилактики рецидивов язв или кровотечения этого отдела кишечника. По современным представлениям, уменьшение частоты развития НПВП-энтеропатии происходит при использовании ЦОГ-2 селективных НПВП [33].
Таким образом, гастроэнтерологические проявления заболеваний соединительной ткани -- это область медицины, которая всегда заставляет клиницистов не только сталкиваться с трудными диагностическими задачами, но и требует тщательного, взвешенного лечебного подхода в каждом индивидуальном случае.
желудочный кишечный лекарство ревматологический
Литература
1. Насонов Е.Л. Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмов хронического воспаления // Фарматека, 2005. -- № 7. -- С. 4-7.
2. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver disease: pathophysiology, diagnosis, management // Elsevier Science, 2002. -- 2386 c.
3. Белоусова Е.А., Морозова Н.А., Никитина Н.В. Инфликсимаб (ремикейд) в лечениирефрактерных форм болезни Крона // РМЖ, 2005. -- Т. 7. -- № 1. -- С. 28-32.
4. Papadakis K.A., Targan S.R. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease // Ann. Rev. Med. -- 2000. -- V. 51. -- P. 289-298.
5. Targan S.R. Biology of inflammation in Crohn's disease: mechanism of action of anti- TNF-a therapy // Scand. J. Gastroenterol. -- 2000. -- V. 14. -- (Suppl. C). -- 13 с.
6. Ricart E., Panaccione R., Loftus E., Tremain W. Infliximab for Crohn's disease in clinical practice at the Mayo Clinic: the first 100 patients // Am. J. Gastroenterol. -- 2001. -- V. 96. -- P. 722-729.
7. Насонов Е.Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. -- Т. IX. -- № 4. -- С. 43-48.
8. Rutgeerts P. A critical assessment of new therapies in inflammatory bowel diseases // J. Gastroenterol Hepatol. -- 2002. -- Vol. 17. -- suppl. -- S177 QR.
9. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Салихов И.Г. Взгляд гастроэнтеролога на биологическую терапию тяжелых форм язвенного колита // Колопроктология, 2009. -- № 3. -- с. 43-46.
10. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Бодрягина Е.С. и др. Региональные особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника // Практическая медицина, 2010. -- № 3. -- С. 69-72.
11. Lain L. Proton pump inhibitor co-therapy with nonsteroidal anti-inflammatory drugs-nice or necessary? // Rew. Gastroenterol. Dis. -- 2004. -- № 4. -- Р. 33-41.
12. Singh G., Triadafilopoulus G. Appropriative choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage // Int J Clin Pract. -- 2005. -- Vol. 59. -- P. 1210--1215.
13. Lanas A. Prevention and treatment of NSAID-induced gastrointestinal injury // Curr Treat Options Gastroenterol. -- 2006. -- Vol. 9. -- P. 147-156.
14. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавт. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // под ред. А.Е. Каратеева. -- Москва: ИМА-пресс, 2009. -- 167 с.
15. Fries J., Kristen N., Bennet M. et al. The rise and decline of non-steroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. -- 2004. -- Vol. 50. -- Р. 2433--2440.
16. Walker J., Sheather-Reid R., Carmody J. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Support for the concept of «responders» and «non-responders» // Arthritis Rheum. -- 1997. -- Vol. 40. -- P. 1944.
17. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Стасева И.В. Сравнительная оценка различных схем терапии НПВП-гастропатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2003. -- № 3. -- С. 73.
18. Каратеев А.Е., Дюков И.В. Факторы, влияющие на эффективность ингибиторов протонной помпы при НПВП-индуцированных язвах желудка // Терапевтический архив, 2007. -- № 5. -- С. 66-70.
19. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. -- 2002. -- Т. 4. -- № 8. -- С. 416-426.
20. Бадокин В.В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал, 2007. -- № 5. -- С. 335-340.
21. Brogden R., Heel R., Pakes G. et al. Diclofenac sodium: a review of its pharmacological properties and therapeutic use in rheumatic diseases and pain of varying origin // Drugs. -- 1980. -- № 1. -- Р. 24.
22. Кукес В.Г. Клиническая фармакология // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -- 1056 с.
23. Раппопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В. и др. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта // под ред. Ф.И. Комарова. -- М.: Медпрактика-М, 2005. -- 208 с.
24. Wallace J.L. Prostaglandins, NSAIDs and gastric mucosal protection: why doesn't the stomach digest itself // Physiol Rev. -- 2008. -- Vol. 88. -- P. 1547--1565.
25. Barnett K., Bell C.J., McKnight W. et al. Role of cyclooxygenase-2 in modulating gastric acid secretion in the normal and inflamed rat stomach // Am J Physiol Gastrointest Liver Phisiol. -- 2000. -- Vol. 279. -- P. 1292--1297.
26. Dubois R., Melmed G., Henning J. et al. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cclooxygenase-2 specific inhibitors and proton pipe inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy // Aliment Pharmacol Ther. -- 2004. -- Vol. 19. -- P. 197-208.
27. Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue sea // Gut. -- 2002. -- Vol. 50. -- Р. 1125--1130.
28. Cryer B. Cox-2-specific inhibitor or proton pump inhibitor plus traditional NSAID: Is either approach sufficient for patients at highest risk of NSAID-induced ulcers? // Gastroenterology. -- 2004. -- Vol. 127. -- Р. 1256--1262.
29. Malfertheiner P., Megraud F., O'Moralin C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection -- summary of the Maastricht-3 consensus report: business briefing // European gastroenterology review. -- 2005. -- Vol. 59-60. -- P. 998-999.
30. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Энтеропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами // Тер. Архив, 2004. -- № 2. -- С. 79-82.
31. Bogas M., Afonso Mdo C, Araujo D. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and lower intestinal tract toxicity // Acta Reumatol Port. -- 2006. -- Vol. 31. -- № 3. -- P. 227-35.
32. Davies N.M., Saleh J.Y., Skjodt N.M. Detection and prevention of NSAID-induced enteropathy // J Pharm Pharm Sci. -- 2000. -- Vol. 3. -- № 1. -- P. 137-55.
33. Lehmann F.S., Beglinger C. Impact of COX-2 inhibitors in common clinical practice a gastroenterologist's perspective // Curr Top Med Chem. -- 2005. -- Vol. 5 -- № 5. -- P. 449-64.