Материал: г_перб_л_руб_нем_я_гемол_тична_Аряев

Раздел ІV. Патология неонатального периода

Клиническая желтуха

Измерениебилирубина Билирубин более 205 мкмоль/л Билирубин менее 205 мкмоль/л

Рис. 46. Алгоритм дифференциальной диагностики неонатальных гипербилирубинемий

339

Неонатология

шенная продукция НБ из гемоглобина вследствие кровотечения. Пренатальный анамнез обычно указывает на асфиксию, травматический характер родов или недоношенность. Верификации диагноза помогают клиническое обследование и визуализирующие методы. При значительном кровотечении у новорожден ных обнаруживается постгеморрагическая анемия.

Полицитемию новорожденных диагностируют после определения у ребенка гематокрита и гемоглобина (см. рис. 46). Полицитемия новорожденных может развиться вследствие позднего пережатия пуповины (материнско фетальная трансфузия) или трансфузии от одного близнеца к другому (фето фетальная трансфузия). В целом полицитемия более характерна для детей с задержкой внутриутробного развития и недоношенных. Гематокрит превышает 0,65–0,70, а гемоглобин составляет более 220–230 г/л (целесообразно определять эти по казатели в венозной крови). Гипербилирубинемия развивается в результате чрезмерного гемолиза и перегрузки печени, уровень НБ может достичь крити ческих величин, которые требуют заменной гемотрансфузии. Клиника полици темии новорожденных характеризуется гемодинамическими расстройствами (отеки, сердечно сосудистая недостаточность), одышкой, цианозом, неврологи ческими симптомами. Могут развиться тромбоэмболические осложнения, су дороги. При выраженных признаках полицитемии рекомендуется частичная заменная гемотрансфузия (см. раздел «Заменное переливание крови»).

Желтухи при пилоростенозе, мекониальном илеусе, непроходимости пищеварительного канала (аномалии кишок, парез) обусловлены сниженным выделе нием билирубина из пищеварительного тракта и повышенной энтерогепатичес кой циркуляцией билирубина вследствие большей активности β глюкуронидазы в кишечнике новорожденных детей. В генезе этих гипербилирубинемий боль шое значение имеют низкая калорийная нагрузка и связанные с этим гипогли кемия и ацидоз.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ С НЕПРЯМОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ (КОНЪЮГАЦИОННЫЕ)

Желтухи из за дефекта клиренса билирубина (печеночные) развиваются в результате нарушения функции гепатоцитов (захват НБ, конъюгация и экс креция билирубинових пигментов в составе желчи). Процесс конъюгации НБ катализируется ферментами глюкуронилтрансферазной системы печени. Жел тухи, которые развиваются вследствие нарушения конъюгации билирубина, называются конъюгационными.

Наиболее типичные признаки этих желтух заключаются в отсутствии ане мии, ретикулоцитоза, спленомегалии на фоне непрямой гипербилирубинемии.

Врожденные конъюгационные желтухи (синдромы Жильберта, Криглера — Наджара I и II типа) обусловлены снижением активности глюкуронилтранс феразы печени и нарушением захвата непрямого билирубина гепатоцитами (синдром Жильберта), полным отсутствием этого фермента (синдром Кригле ра — Наджара I типа) или очень низкой его активностью (синдром Криглера — Наджара II типа). Характерна очень высокая непрямая гипербилирубинемия, которая обычно превышает 400–500 мкмоль/л и осложняется билирубиновой энцефалопатией (синдром Криглера — Наджара I типа), или умеренная непря

340

Раздел ІV. Патология неонатального периода

мая гипербилирубинемия с повышением непрямого билирубина до 257– 350 мкмоль/л, которая сохраняется на протяжении всего неонатального пери ода и дольше (синдром Жильберта, синдром Криглера — Наджара II типа). В зависимости от уровня непрямого билирубина проводятся заменное перелива ние крови, фототерапия, лечение фенобарбиталом, ентеросорбентами. Прогноз при синдроме Жильберта обычно благоприятный, при синдроме Криглера – Наджара — зависит от степени гипербилирубинемии, но более сомнительный. Разрабатываются новые подходы к лечению тяжелых врожденных конъюгаци онных желтух — пересадка печени, а в перспективе — пересадка дефектного гена.

Врожденный гипотиреоз может быть причиной длительной неонатальной гипербилирубинемии (до 1 мес и больше) вследствие снижения конъюгации непрямого билирубина в печени. Диагноз уточняется на основании анамнеза (может быть патология щитовидной железы у матери), характерной клиники у ребенка (запоры, гипотония мышц, вялость) и исследования концентрации ти реоидных гормонов в крови.

Желтуха от грудного (материнского) молока. Механизм этой желтухи не яс ный. Поскольку у 50 % новорожденных с патологической непрямой гиперби лирубинемией в первые 2 нед жизни не удается уточнить ее причину, нельзя исключить связи желтухи с какими то компонентами женского молока (обсуж дается роль прегнандиола, активности липазы, уровня неэстерифицированных жирных кислот, холиевой и дезоксихолиевой кислот, β глюкуронидазы груд ного молока). Возможно, в генезе желтух от грудного молока играет роль не только нарушение конъюгации и экскреции билирубина. По мнению некото рых авторов, в грудном молоке есть неизвестные факторы (или фактор), кото рые влияют на метаболизм билирубина. Желтуха от грудного молока обычно характеризуется поздним проявлением. На 4–5 й день жизни НБ продолжает расти, и после 10 х суток жизни может достигать уровня 340–450 мкмоль/л и даже больше. Если грудное вскармливание не прекращается, то гипербилиру бинемия некоторое время остается стабильной, а затем очень медленно снижа ется на протяжении 4–12 нед жизни. Если же кормление грудью временно пре кращают, то желтуха быстро снижается на протяжении 48 72 ч. Следовательно, диагностическим тестом для этой желтухи может быть снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и больше за сутки при переводе ребенка на вскармливание смеся ми на 2–3 дня. Если потом опять начать кормить грудью, то концентрация би лирубина может повыситься на 35–70 мкмоль/л, но предыдущего высокого уровня не достигает. Абсолютное большинство детей чувствует себя хорошо, у них нет признаков интоксикации, гемолиза или нарушения функции печени, прибавка массы тела нормальная. Однако в литературе сообщалось о случаях билирубиновой энцефалопатии у доношенных детей без факторов риска, кото рые вскармливались грудным молоком. Лечение желтухи от грудного молока осуществляется по общим принципам терапии непрямых билирубинемий.

Желтуха новорожденных от матерей с сахарным диабетом характеризуется постепенным, но интенсивным нарастанием и таким же медленным регрессом. Генез непрямой билирубинемии объясняется незрелостью конъюгационной системы печени на фоне общей незрелости, характерной для этих детей. Вто рой причиной считается нарушение метаболизма углеводов с развитием гипо гликемии и усиленная секреция глюкагона с активацией гемоксигеназы со сле

341

Неонатология

дующим ускоренным превращением гема в билирубин. Диагноз уточняется с помощью анамнеза, характерного внешнего вида детей с диабетической фето патией и исследования углеводного обмена матери и ребенка.

Синдром Люцея — Дрисколла — неполный транзиторный дефект глюкуро нилтрансферазной системы. Клинически похож на синдром Жильберта (уме ренная неконъюгированная билирубинемия в пределах 85–170 мкмоль/л, от сутствие поражения печени и нервной системы), но длительность желтухи, в отличие от синдрома Жильберта, менее 45 дней.

Желтуха медикаментозная обусловлена назначением препаратов, которые метаболизируются в печени вследствие глюкуронирования (оксациллин, ген тамицин, левомицетин, новобиоцин, викасол, сибазон, дигоксин, фуросемид, глюкокортикоиды и др.). Отмена этих препаратов приводит к быстрому умень шению желтухи.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ С ПРЯМОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ

Желтухи развиваются вследствие поражения печеночных клеток с наруше нием билирубинэкскреторной функции печени и/или цитолизом. Уровень пря мого билирубина превышает 35 мкмоль/л, или больше 20 % от общего. К при знакам тяжелых заболеваний с данным видом желтухи относятся: сниженная толерантность к питанию, снижение массы тела, гепатоспленомегалия, рвота, вялость, температурная нестабильность, судороги и/или синдром угнетения, расстройства дыхания.

Гепатиты новорожденных, как правило, характеризуются прямой билиру бинемией без признаков холестаза. В тех случаях, когда гепатит сопровождает ся внутрипеченочной атрезией/гипоплазией желчных путей, присоединяется такой симптом, как ахоличный стул и другие признаки холестаза. Гепатиты но ворожденных в большинстве случаев имеют инфекционный генез (вирусы, бак терии, простейшие, грибы). Характеризуются серовато желтым цветом кожи, гепатомегалией, часто умеренным увеличением селезенки, вздутием живота, нарушением пищеварения, симптомами интоксикации, геморрагическим син дромом. Диагноз верифицируется на основании анамнеза, результатов бакте риологического и вирусологического исследования, а также с помощью мето дов идентификации специфического антигена или специфической ДНК возбу дителя (полимеразно цепная реакция) и иммунологических исследований ма тери и ребенка (маркеры вирусного гепатита, специфические иммуноглобули ны класса М, повышение специфических иммуноглобулинов класса G по ме тоду парных сывороток через 3–4 нед). В динамике проводится оценка пора жения печени и ее функции с помощью исследования активности аминотранс фераз, глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, кон центрации альбумина и альфа фетопротеина в сыворотке, протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени и тромбоцитов. Желтуха на растает медленно. Усиливается на 2 й неделе жизни и может сохраняться не сколько месяцев. При развитии печеночной недостаточности появляются при знаки портальной гипертензии и геморрагический синдром. Приблизительно у

342

Раздел ІV. Патология неонатального периода

30 % детей, не умерших в неонатальном периоде, в дальнейшем развивается цир роз печени.

Желтуха при TORCH-инфекции и сепсисе новорожденных — довольно час тая причина гипербилирубинемии с повышением прямой и непрямой фрак ции билирубина. Кроме желтухи и гепатоспленомегалии, характерно пораже ние многих органов и систем с развитием полиорганной дисфункции. К пато гномоничным признакам внутриматочной инфекции небактериального гене за относятся микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты мозга, менингоэн цефалит, хориоретинит, тромбоцитопения, недоношенность, гипотрофия пло да. В акушерском анамнезе определяются факторы риска: инфекционные за болевания матери во время беременности, выкидыши, мертворождения. Наи большим фактором риска инфицирования плода считается сероконверсия (по явление специфических антител впервые во время данной беременности). Сеп сис новорожденных наиболее часто развивается при наличии таких факторов риска: бактериальная урогенитальная патология матери, продолжительный безводный период, хориоамнионит, лихорадка перед родами и в родах, недо ношенность. Госпитальный сепсис намного чаще диагностируется у недоно шенных детей и пациентов отделений интенсивной терапии. Наиболее значи мыми факторами риска считаются: интубация, искусственная вентиляция лег ких, продолжительная катетеризация центральных и периферических сосу дов, парентеральное питание, врожденный иммунодефицит. Диагноз TORCH инфекции и сепсиса уточняется с помощью вирусологических, бактериоло гических и иммунологических исследований. Информативными методами диагностики являются идентификация специфического антигена и ДНК воз будителя.

Желтуха при галактоземии и фруктоземии имеет общие черты, но степень поражения разных органов неодинакова. Галактоземия характеризуется ранним появлением желтухи, пролонгированной до 4–8 нед. Наряду с этим, значитель но увеличивается печень, менее — селезенка, прогрессирует гипотрофия, отме чаются изменения со стороны нервной системы (летаргия, судороги, формиру ется умственная отсталость), на хрусталике глаза развивается катаракта. На блюдаются рвота, диарея, симптомы дегидратации. Прогноз часто неблагопри ятный вследствие развития печеночной недостаточности и бактериального сеп сиса. Характерны такие параклинические изменения, как гипербилирубинемия с повышением прямого и непрямого билирубина, гипопротеинемия, гипопро тромбинемия. Диагноз уточняется с помощью семейного анамнеза (неперено симость молока у других членов семьи), определения уровня истинной глюко зы в крови глюкозооксидазным методом (характерно снижение глюкозы), по вышенного содержания галактозы в крови и моче, аминоацидурии. Подтверж дается диагноз сниженной активностью галактозо 1 фосфатуридилтрансфера зы или галактокиназы. В сомнительных случаях проводят нагрузку с галакто зой. Базисная терапия галактоземии — элиминационная диета (вскармливание детей безмолочными смесями).

Фруктоземия протекает легче и прогноз при этой патологии более благопри ятный. Диагноз основывается на определении в моче фруктозы реакцией Се ливанова или хроматографическим методом. В крови определяют уровень фрук тозы и глюкозы.

343