§ Для молекулярной диагностики гемофилии А обычно используют косвенные методы:
• Газовая хроматография
• Тандемная масс-спектрометрия
• ПЦР
• NGS
§ ДНК-диагностика гемофилии В проводится как косвенным, так и прямыми методами. Косвенная диагностика основана на анализе методом ПЦР внутригенных полиморфных сайтов. Прямая диагностика гемофилии В включает амплификацию геномных фрагментов гена F9 с последующей детекцией изменений в последовательностях ПЦР продуктов и прямое секвенирование фрагментов для определения точной молекулярной природы мутаций.
Критерии постановки диагноза (2 из 3):
1. Отсутствие приобретенных коагулопатий
2. Активность FVIII, FIX ниже 50% (при норме 50-150%)
3. Мутация генов FVIII, FIX
5. Основные принципы лечения
В настоящее время действенных препаратов для этиотропного и патогенетического лечения гемофилии не существует. Они находятся в стадии разработки.
Симптоматическое лечение
Основным методом лечения гемофилии А и В является заместительная терапия с использованием препаратов, получаемых из плазмы доноров или посредством технологии рекомбинантных ДНК. Среди основных недостатков немодифицированных препаратов факторов VIII и IX можно выделить низкий период циркуляции препарата в организме больного и выработку антител (ингибиторов) к белку препарата, что существенно снижает их эффективность. Повышение эффективности и безопасности рекомбинантных препаратов достигается за счет удаления В-домена в молекуле FVIII, пегилирования или разработки препаратов на основе слитных белков (fusion proteins слияние молекулы препарата с альбумином или Fc-фрагментом IgG). Данные модификации в первую очередь способствуют повышению стабильности молекулы действующего вещества, увеличению периода полувыведения и снижению иммуногенности рекомбинантных препаратов.
Заместительная терапия традиционными препаратами больных гемофилией, у которых определяются антитела (ингибиторы) к препарату, не эффективна. Учитывая это, в последние годы были разработаны новые препараты для альтернативных подходов методов лечения гемофилии. Разработан препарат на основе биспецифичных моноклональных антител, имитирующий функцию FVIII; моноклональные антитела и аптамер, блокирующие активность ингибитора пути тканевого фактора, и препарат на основе антисмыслового олигонуклеотида, блокирующий мРНК, ответственную за синтез антитромбина III. Основным преимуществом новых препаратов является то, что они не вызывают выработку антител к факторам свертывания и могут быть использованы для лечения больных с наличием в плазме крови ингибиторов.
Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем. В редких случаях возможно применение непрерывной инфузии при наличии подобного опыта у лечащего врача.
Современная терапия гемофилии базируется на принципе «домашнего лечения». Обязательными условиями для проведения «домашнего лечения» являются: наличие у пациента гемостатических препаратов (препарат находится там же, где пациент), решение о применении гемостатического препарата принимает пациент или его родственники в соответствии с рекомендациями гематолога, пациент и/или его родственники обучены правилам хранения и использования препаратов.
Использование неочищенных препаратов - компонентов крови (свежезамороженной плазмы или криопреципитата) - рекомендовано только в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой.
Существует два вида специфической терапии - лечение по факту возникновения кровотечений (по требованию) и профилактическая терапия.
В случае развития кровотечения/кровоизлияния (лечение по факту возникновения) проводится гемостатическая терапия концентратами факторов свертывания крови с расчетом доз препаратов и продолжительности лечения в зависимости от целевого значения активности дефицитного фактора и вида кровотечения.
Профилактическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови - необходимое условие сохранения физического и психологического здоровья пациентов с тяжелой и среднетяжелой гемофилией.
Профилактика заключается в систематическом введении факторов свертывания крови с целью предотвращения кровотечений, развития гемофилической артропатии и инвалидности. Существует 4 вида профилактики:
§ Первичная: регулярное проведение заместительной терапии. Начинается при отсутствии признаков повреждения суставов, до трехлетнего возраста и хотя бы до второго эпизода гемартроза
§ Вторичная: регулярное проведение заместительной терапии. Начинается после двух или более гемартрозов до появления признаков повреждения суставов
§ Третичная: регулярное проведение заместительной терапии. Начинается при подтверждении повреждения суставов. Может быть начато в любом возрасте
§ Периодическая: введение концентратов факторов с целью предотвращения кровотечений не более 45 недель в год
При профилактической терапии рекомендуется проведение клинического и лабораторного контроля. При клиническом контроле решение о недостаточной эффективности профилактической терапии принимается в следующих случаях: более двух эпизодов спонтанных гемартрозов в год, появление признаков хронического синовиита или артропатии, возникновение спонтанных геморрагических проявлений другой локализации.
Лабораторный контроль заключается в определении остаточной активности фактора перед следующим введением (должна быть не ниже 1%), контроле наличия ингибитора, и, по возможности, в проведении фармакокинетического исследования.
При наличии клинических или лабораторных данных о неэффективности профилактической терапии принимается решение о повышении дозы или кратности введения препарата. Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии - сохранение качества жизни пациента, у пациентов с высоким уровнем физической активности допустимо повышение стандартных доз или увеличение кратности введения препарата.
Хирургическое лечение
У большинства пациентов с гемофилией вследствие рецидивирующих гемартрозов формируются различные повреждения опорно-двигательного аппарата. При недостаточной эффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение, которое должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения пациентов с гемофилией.
Заключение
Я провела анализ генного заболевания гемофилии А и В: этиология, особенности наследования, клинические симптомы, диагностика и основные принципы лечения.
Эволюция гемофилии протекает в виде геморрагических приступов, разделенных периодами нормальной жизни. Прогноз благоприятный, но прогноз относительно функциональности костно-мышечного аппарата довольно страшный, так как медленная и прогрессивная эволюция артропатии ведет к появлению последствий, что дает больному различные, от случая к случаю, степени инвалидности.
Смертность при гемофилии сводится к 5%; данный исход возможен при таких осложнениях как: тяжелая цереброспинальная геморрагия, септицемия (в результате инфицирования гематомы или остаточной кисты) и крупное хирургическое вмешательство с катастрофической геморрагией.
Основные осложнения при лечении гемофилии: заражение вирусами гепатита (А, В, С и др.), вирусом иммунодефицита человека, парвовирусом В19 и другими вирусами, содержащимися в крови, и появление ингибиторов, т. е. формирование ингибиторной формы гемофилии.
Несмотря на серьезность этого заболевания, у пациентов с гемофилией есть основания для оптимизма. Со стороны исследователей и пациентов этой проблеме еще никогда не уделялось такого внимания, как сейчас. Так, в частности:
1. Специалисты медицинского центра в Бостоне разработали методику электроимпульсного внедрения здорового гена в клетки, выделенные из организма больного: в клетки кожи больных тяжелой формой гемофилии, взятые из области предплечья, с помощью короткого электрического импульса был введен ген фактора свертывания крови VIII. Затем эти генетически модифицированные клетки были введены в подкожно-жировой слой пациентов. В катамнезе у 30% больных в течение 10 месяцев отсутствовали спонтанные кровотечения, ранее отмечавшиеся часто; у 70% пациентов уровень фактора VIII в крови значительно повысился, что позволило снизить дозы препаратов заместительной терапии. Данное исследование - еще один шаг на пути к медицине будущего, а именно к медицине, ориентированной на причину болезни - дефектный ген;
2. Не прекращаются исследования касательно получения рекомбинантных факторов. Так, например, в клинической практике успешно используются факторы свертывания крови VIIа (НовоСевен) и VIII (Коджинейт), получаемые из культуры линии клеток почек новорожденного хомяка. Кроме того, в некоторых экспериментах показана возможность получения трансгенного коровьего молока, обогащенного фактором.
Список используемых источников
1. «Гемофилия в практике врачей различных специальностей», А.Г. Румянцев, С.А. Румянцев, В.М. Чернов, 212 год - 132 с.
2. «Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофилии», Зозуля Н.И., Кумскова М.А., Полянская Т.Ю., Свирин П.В.; 2018 год - 34 с.
3. Оспанова, М.Д. Современные аспекты изучения гемофилии А / М.Д. Оспанова, Э.А. Зайлер, Д.К. Куртанова // Молодой ученый. - 2019. - №6 (244). - Стр. 53-56.
4. Современные методы пренатальной диагностики и неонатального скрининга на наследственные болезни: учебное пособие / Г.М. Исхакова, Г.И. Лукманова, Ф.Ф. Мусыргалина, С.М. Измайлова, К.В. Данилко, Д.Н. Куватова, Т.В. Викторова. - Уфа, 2016. - 75 с.
5. Солдатов А.А., Авдеева Ж.И., Мосягин В.Д., Олефир Ю.В., Бондарев В.П. Основные направления по разработке и модификации препаратов для лечения гемофилии. Гематология и трансфузиология. 2016
6. Клиническая генетика: учебник / Н.П. Бочков, В.П. Пузырев, С.А. Смирнихина; 2011 - 592 с.
7. Гороховский А.Н. Ген F9: [Электронный ресурс] // ГЕНОКАРТА Генетическая энциклопедия. 2020.