Материал: Этиологическое значение возбудителей родов acinetobacter и pseudomonas в структуре госпитальных вариантов инфекции хирургических и ожогового отделения

г) Тест на фосфатазу. Суточные агаровые культуры исследуемых штаммов сеяли на среду для определения фосфатазы бляшками. Инкубируют при 37 градусах 18-24 часа. Результаты регистрируют через сутки. По окончанию инкубации на крышку чашки Петри наливают 5-6 капель 25% раствора аммиака, выдерживают 5-10 минут, после чего регистрируют результаты. О положительной реакции свидетельствует появление розового окрашивания вокруг макроколоний. S epidermidis выделяет фосфатазу и не окисляет маннит. Если получены противоположные результаты, то выделенная культура является S. saprophyticus.

.4.2 Идентификация бактерий семейства Enterobacteriaceae

Изучение колоний первичных посевов патологического материала начинали на чашках со средой Эндо. Подозрительные колонии снимали бактериологической петлей и засевали уколом в столбик среды Олькеницкого. После 24-ой инкубации при температуре 37 градусов давали предварительное заключение о родовой принадлежности выделенных культур и определяли набор дополнительных тестов для идентификации. На поверхности среды Олькеницкого наблюдался влажный однородный рост без пигментообразования. По изменению окраски столбика среды учитывали способность ферментировать глюкозу, а по изменению окраски скошенной части - ферментировать лактозу. Дополнительными тестами для определения родовой принадлежности являются.

а) Определение подвижности. Наблюдали после инкубации исследуемой культуры в полужидкой среде Кларка. При росте микроорганизмов по ходу укола судили об отсутствии подвижности.

б) Использование цитрата. Производили посев 18-ой культуры на среду Симмонса. Инкубировали при температуре 37 градусов 18-20 часов. Рост культуры и изменения окраски среды в синий цвет свидетельствуют о положительной реакции.

в) Определение декарбоксилаз аминокислот. Посев производили минимальными дозами со скошенного агара с 16-18 часовой культурой в среду с аминокислотами (лизин, орнитин, аргинин) и контрольную среду. После посева вносили стерильное вазелиновое масло, инкубировали при температуре 37 градусов 24 часа. Затем добавляли 4-5 капель 10% раствора хлорида железа(3). Появление интенсивной зеленой окраски свидетельствует о положительной реакции.

.4.3 Идентификация бактерий рода Pseudomonas

Наибольшее значение для медицины представляют виды P. aeruginosa, P. putida, P. cepacia, P. fluorescens, которые являются возбудителями различных гнойно-септических поражений и часто имеют госпитальный характер. Особенностью большинства псевдомонад является положительный тест на образование цитохромоксидазы, а также образование различных пигментов. Все виды, входящие в данный род, каталазоположительные, не выделяют индол, не реагируют с метиловым красным и не образуют ацетилметилкарбинола. Ход исследования:

Первый день. Производили посев на питательные среды и инкубировали при температуре 37 градусов в течение 18-24 часов.

Второй день. Отмечали рост и выделяли колонии, подлежащие исследованию. Различают пять морфологических типов колоний:

плоские колонии неправильной формы;

колонии, напоминающие кишечную палочку;

складчатые (так называемые « цветки маргаритки»);

слизистые, редко дающие пигментацию при первичном выделении;

карликовые, которые появляются только через 18 часов.

На кровяном агаре вокруг колоний видны зоны гемолиза. Часто металлический налет и зона лизиса. На среде эндо бледно-розовые колонии небольших размеров. Культуры синегнойной палочки образуют пигменты. Одни из них - пиоцианин, дающий синюю или сине-зеленую окраску. Другой флюоресцерин, дающий зеленовато-желтое окрашивание, флюоресцирующее в проходящем свете в УФ-лучах. Пиоцианин образуют только штаммы синегнойной палочки.

Подозрительные колонии исследовали на способность образовывать цитохромоксидазу, используя индикаторные бумажки СИБ. Беспигментные колонии, давшие положительный цитохромоксидазный тест, отбирали и суспензировали в 0,5 мл физиологического раствора, а затем отсевали на специальные питательные среды.

Среду КингА использовали для усиления способности синегнойной палочки продуцировать сине-зеленый пигмент пиоцианин.

Среду Хью-Лейфсона с глюкозой применяли для определения способности псевдомонад окислять глюкозу.

Среды КингА и Хью-Лейфсона с засеянными культурами инкубировали 18-24 часа при температуре 37 градусов.

Ацетиамидный агар является дифференциальной средой для синегнойной палочки, поскольку она обладает способностью использовать ацетиамид в качестве единственного источника азота и углерода. Засевали 2 пробирки со скошенным ацетиамидным агаром для определения способности культур к росту при температуре 41-41,5 градусов, инкубировали 18-24 часа.

Третий день. Просматривали результаты посевов второго дня и полученные культуры дифференцировали до видов. На среде КингА можно было видеть сине-зеленое окрашивание. Если данный микроорганизм принадлежит роду Pseudomonas, то окисление глюкозы происходит только в аэробных условиях. Рост культур на ацетиамидном агаре, способность культур расти при температуре 42 градуса и отсутствие роста при 5 градусах позволяли отнести выделенную культуру к P.aeruginosa. Если культура выросла на ацетиамидном агаре, но не выросла при 42 градусах, то она принадлежит к виду P.putida. А P.fluorescens характеризуются неспособностью утилизировать ацетиамид и расти при температуре 42 градуса, но хорошо растет при температуре 5 градусов.

.4.4 Идентификация бактерий рода Acinetobacter

Данный род бактерий, входящий в состав семейства Neisseriaceae, включает в себя 6 видов, из которых наибольшую роль в этиологии ВБИ играют A. baumanni и A. haemoliticus.

В первый день исследования патологический материал засевали на 5% кровяной агар. Посевы выращивали при температуре 37 градусов 24 часа в атмосфере, содержащей 10% углекислого газа.

На второй день просматривали засеянные чашки. Микробы рода Acinetobacter растут в виде крупных, белых, круглых, блестящих колоний, часто слизистых. Можно наблюдать небольшую зону гемолиза вокруг колоний. При окраске по Граму (грамотрицательные) имеют форму коротких или округлых палочек, часто напоминающих кокки.

Далее проводили определение каталазной и оксидазной активности. Отрицательный тест на оксидазу - главный признак, по которому бактерии рода Acinetobacter отличаются от других родов семейства Neisseriaceae.

На третий день, с целью определения вида, делали посевы на среду Хью-Лейфсона, содержащей глюкозу и лактозу. Если через 18-24 часа на обеих средах обнаруживался рост, это вид A. baumanni, если роста на этих средах не было - вид A. haemoliticus.

.5 Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка материала проводилась методом однофакторного дисперсионного анализа. В качестве факторов, влияющих на полученные данные, выступали «год» и «отделение». Различия между группами считались достоверными при уровне значимости Н₀ (р) меньше 0,05, t- критерий Стьюдента. [Лакин, 1990].

3. Этиологическое значение возбудителей родов Acinetobacter и Pseudomonas в структуре госпитальных вариантах инфекции хирургических и ожогового отделения ККБ№1

В данной работе представлены результаты исследования за июнь и июль 2013 года.

Целью данной работы было выявление этиологической роли возбудителей родов Acinetobacter и Pseudomonas.

Исследовали патологический материал от больных ожогового отделения и отделения гнойной хирургии, где проходят лечение больные инфицированными ранами (флегмоны, абсцессы, гангрены, свищи и др.), хроническими заболеваниями (пиелонефрит и др.), острыми заболеваниями (перитонит, аппендицит и др.), а также больные, пострадавшие в результате несчастных случаев. Основными видами клинического материала, поступившими в лабораторию для бактериологического анализа, были различные жидкости из внутренних органов и отделяемое открытых инфицированных ран. Частота выявления проб с возбудителями в ожоговом отделении и реанимационном отделении представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что число положительных проб в отделении и в реанимационном отделении довольно похожи, однако в процентном соотношении видно, что в реанимационном отделении число положительных проб на 10% больше чем в самом отделении.

Таблица 1 - Частота выявления положительных проб от больных, взятых за июнь - июль 2013 года (ожогового и реанимационного отделения)

В результате сравнения доли положительных высевов установлено, что их процент достоверно выше в ожоговом отделении ( t= 4,24; р ≤ 0,05).

Частота выявления положительных проб в гнойной хирургии и реанимационном отделении представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Частота выявления положительных проб от больных, взятых за июнь - июль 2013 года отделения гнойной хирургии и реанимационном отделении гнойной хирургии.

Из таблицы 2 видно, что количество положительных проб в реанимационном отделении было больше, чем в самом отделении, но переведя эти данные в процентное соотношение видно, что в отделении гнойной хирургии процент положительных проб был больше в 2 раза, чем в реанимационном отделении. Процент достоверно выше в отделении реанимации гнойной хирургии ( t= 8,91; р ≤ 0,05).

Если сравнивать между собой данные таблиц по отделениям, окажется, что число положительных проб в двух отделениях одинаково, а процент разный и вдвое больше в отделении гнойной хирургии, чем в ожоговом (достоверно выше в гнойной хирургии t= 7,29; р≤0,05). Если рассматривать реанимационные отделения, тут количество положительных проб больше в гнойной хирургии, а в процентном соотношении превалирует реанимационная ожогового отделения. В результате сравнения установили, что процент достоверно выше в ожоговом реанимационном отделении (t= 5,69; р≤0,05). Сравнивая эти данные с результатами исследований Шахмурадян Р.М. [2002] и Струкова А.Ю. [2009] можно сравнить число положительных высевов с предыдущими годами. Данное сравнение представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 - Сравнение частоты выявления положительных высевов в 2001, 2008 и 2013 годах в ожоговом отделении и  отделении гнойной хирургии.

Так за июнь-июль 2001г. в ожоговом отделении было выделено 61% проб с возбудителями ГСИ. Сравнивая эти результаты с результатами 2008 г. видно, что ожоговое отделение уменьшает долю высевов на 12,3% и составляла 48,7%, а в 2013 г. это цифра составляла 47,5%. Таким образом, можно сказать, что идет уменьшение высеваемости проб с возбудителями ГСИ в ожоговом отделении. В отделении гнойной хирургии в 2001г. доля высевов с возбудителями составляла 39,6%. При сравнении с 2008г. прослеживается увеличение на 12,5% и составляла - 52,1%. Напротив, в 2013 г. идёт сокращение числа высевов по сравнению с 2008 г. и составляла - 45,6%.

При статистической обработке результатов было установлено, что различия между 2001 и 2013 гг. достоверны и составляли t= 3,8; р≤0,05, по двум изучаемым отделениям. Такая же картина прослеживалась при сравнивании 2001 и 2008 гг. и достоверность значений составляла t= 2,11; р≤0,05. А вот при сравнений 2008 и 2013гг. приведенные данные находились в пределах ошибки и составляли t=1,4; р≤0,05.

В результате проведенной работы за два летних месяца 2013 года из 522 положительных проб материала от больных был выделен широкий спектр микроорганизмов. Спектр основных микроорганизмов по каждому из двух изучаемых отделений и реанимационных отделении, а также количество выделенных штаммов представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что наиболее часто в качестве основных возбудителей ВБИ в ожоговом отделении ККБ были представлены два лидера, это - P. aeruginosa - 45,8% на первом месте, на втором месте A.baumannii -16% и на третьем по высеваемости находился K.рneumoniae -7,1% и S.aureus (7,1%). В гнойной хирургии картина высеваемости была чуть другая.

Лидировали бактерии вида E.faecalis 24,6% - первое место, на втором месте S.aureus -17,2%, и на третьем - P.aeruginosa -14,7%. Основными возбудителями в отделениях являлись лидерами по высеваемости и имели большой отрыв от остальных микроорганизмов.

В результате, за два летних месяца 2013 года из 522 положительных проб был выделен широкий спектр микроорганизмов - 46 видов, причем в отделении гнойной хирургии спектр чуть шире и составлял 24 микроорганизма, тогда как в ожоговом отделении - 22.

Таблица 3 - Частота выявления и количество штаммов возбудителей ГСИ за июнь-июль 2013 года по двум отделениям.

Данные считать достоверными при значений критерия Стьюдента (t) больше 1,96.

Спектр основных микроорганизмов по двум изучаемым реанимационным отделениям представлен в таблице 4.

Данная таблица 4, иллюстрирует количество выделенных штаммов в двух реанимационных отделениях. Из таблицы видно, что четверка основных лидеров возбудителей ВБИ в реанимационном ожоговом отделении ККБ составляли - синегнойная палочка (P.aeruginosa) - 30,4%, на втором месте- A.baumannii -20,3%, а на третьем месте распологалась K. рneumoniae -11,2%, на четвертом месте S.marcescens - 9%.

Данные считать достоверными при значений критерия Стьюдента (t) больше 1,96.

В реанимационной гнойной хирургии была совсем другая картина, тут на первом месте- K.рneumoniae - 20,6%, на втором - A.baumannii - 17,9%, на третьем - E.coli - 11,7%, на четвертом - P. aeruginosa - 9,2%, на пятом месте E.faecalis - 5,2%. По 4,3% от всех выделенных возбудителей S. aureus и S.epidermidis. Если рассматривать спектр основных выделенных микроорганизмов, то из 46 видов 17 в реанимационном ожогового отделения, а 32 - больше чем в два раза в реанимационной гнойной хирургии.

Таблица 4 - Частота выявления возбудителей ГСИ за июнь - июль 2013 года по двум исследуемым реанимационным отделениям.

При сравнении между собой ожоговое отделение и реанимационное ожогового отделения было выявлено, что процент высеваемости основных возбудителей различен в отделении и в реанимационном отделении.

Из таблиц видно, что P.aeruginosa в отделении составлял 45,8%, а в реанимационном отделении 30,4%. В то же время, остальных возбудителей было больше в реанимационной, чем в отделении.

Так A.baumannii - в отделении 16%, а в реанимационной 20,3%, K. Рneumoniae 7,1% в отделении и 11,2% в реанимационной, E. faecalis 6,6% в отделении и в реанимационной 4,2%.

Основными возбудителями ГСИ в отделении гнойной хирургии являлись; E.faecalis (24,6%), а в реанимационной на 80% меньше (5,2%). С небольшими, промежутками на втором и третьем месте в отделении распологались S.aureus (17,2%) здесь он встречался в три раза чаще, чем в реанимационной (4,3%) и P.aeruginosa (14,7%), в реанимационной - 9%. В реанимационном отделении основными лидерами являлись K.pneumoniae (20,6%) и A.baumannii (17,9%) встречались в два раза чаще в самом отделении. Высеваемость E.coli в реанимационной - 11,7% а в отделении 8,4%. В среднем по двум отделениям и по реанимационным наиболее часто выделяли P. aeruginosa (22,1%), A. baumannii (15,8%), K. рneumoniae (13,8%), S. aureus (8%), E. coli (6,8%).

Количество штаммов и частота выявления основных возбудителей ГСИ за период 2012 год представлена в таблице 5.

Исходя из данной таблицы, 5 можно провести сравнение по высеваемости наиболее значимых в этиологии возбудителей ГСИ за летний период и за год, в двух изучаемых отделениях и реанимационных отделениях. Так в ожоговом отделении и реанимационной основные возбудители за год и за летний период те же - P.aeruginosa, A.baumannii, K.рneumoniae и S. аureus. А вот в отделении гнойной хирургии и реанимационной имеются не большие различия.

Так за летний период как уже было рассмотрено раньше в отделении гнойной хирургии лидировали - E. faecalis, S. aureus и P.aeruginosa и A.baumannii, а за весь год исходя из таблицы преимущество имели - S. aureus,, K.рneumoniae и E. сoli, и лишь за ними в равном количестве высевались P.aeruginosa и A.baumannii. Исходя из этого можно сделать вывод, что P.aeruginosa и A.baumannii высевались чаще в летний период в данном отделении, чем в зимний. В реанимационном отделений же за летний период основными стали - K.рneumoniae, A.baumannii, E. сoli, P.aeruginosa, E. faecalis. Практический такая же картина и по высеваемости за год - K.рneumoniae A.baumannii, P.aeruginosa, E. сoli, E. faecalis.

Таблица 5 - Количество штаммов и частота выявления основных возбудителей ГСИ за период с 1.07.12 по 1.08.13 гг.

В таблице 6 показано, что преимущество имели грамотрицательные микроорганизмы над грамположительными. При сравнений отделении и реанимационных по количественному составу четко было видно преобладание реанимационных отделений.

Особенно лидировали отделения гнойной хирургии и реанимационное, как по количеству микроорганизмов, так и по грибам.

Таблица 6 - Количество и частота Г⁺ и Г^- микроорганизмов обнаруженных в двух изучаемых отделениях и реанимационных отделениях.

Высеваемость Г- микрофлоры в отделении гнойной хирургии(51%) на 1% была больше чем в ожоговом отделении (50 %). Практический одинаковая картина была при высеваемости Г+ микрофлоры, так в гнойной хирургии- 37,9%, в ожоговом отделении - 37,5%. Дрожжеподобные грибы в гнойной хирургии - 10,3%, а в ожоговом отделении на 2,5% было больше - 12,5%. В реанимационных же лидировало ожоговое отделение. Высев Г- микроорганизмов в гнойной хирургии составлял 50% от общего числа, а в ожоговом 52,3%. Г+микроорганизмы в гнойной хирургии состовляли 34,3%, а в ожоговом 42,8%. По высеву дрожжеподобных грибов лидером являлась гнойная хирургия 15,6%, в три раза больше чем в ожоговом 4,7 %.

Данные Шахмурадян Р.М. [2001] по высеваемости микрофлоры свиделествовали о преобладании Г+микрофлоры над Г-. И в ожоговом отделении и в отделении гнойной хирургии из грамположительных наиболее часто высевались представители рода Staphylococcus (52,8%). Из грамотрицательных наибольшей частотой встречаемости обладали P.aeruginosa (22,8%) и представители семейства Enterobacteriaceaе (13,1%), а именно: Proteus sp. (3,5%), Klebsiella sp. (1,8%), Proteus mirabilis (2,1%) и E.coli (1,8%). Дрожжеподобные грибы не высевались.

В свою очередь данные А.Ю. Струкова [2008] говорят обратное, здесь в отделении гнойной хирургии лидировали - S. аureus (21,9%), P.aeruginosa (10,9%%), K.рneumoniae (10,3%). А вот в ожоговом отделении лидерами были P.aeruginosa (29,9%), S.аureus (17,2%) и A.baumannii (14,6%), т.е. в данной ситуации как Г- так и Г+ микрофлора вышли на одну ступень лидерства. Дрожжеподобные грибы высевались в незначительных количествах.

Таким образом, при сравнении высевов 2001, 2008 и 2013 года по составу микрофлоры можно сделать заключение, что грамотрицательная микрофлора по немного вытесняя грамположительную занимала лидирующее место в ГСИ ожогового и хирургического отделении.

Динамика высеваемости наиболее распространенных возбудителей ГСИ за июнь-июль 2001, 2008 и 2013 г. представлена на рисунке 2 и 3.

Из рисунка 2 видно, что в ожоговом отделении картина существенно меняется. S.aureus занимавший первое место в 2001г. уже в 2008г. сдает свои позиции и занимает второе место сокращая при этом долю высевов на 13%, что вследствий приводит к выпадению его из пятерки лидеров на сегодняшний день, а на втором месте в 2001 г. - P.aeruginosa, который прибавив 7% переходит на первом месте в 2008 г. и сохраняет свое лидерство и по сей день. Важно отметить, что он не только не сократил, а наоборот приувеличил долю высеваемости на 16% с 2008 г, а с 2001 г. в два раза. На третьем месте в 2001 г. расположился представитель вида S.epidermidis, в 2008 он уходит на 9 место, а в 2013 даже не входит в десятку. В 2008 г. на третьем месте в ожоговом отделени - A.baumannii, а в 2013 г. он уже становится вторым в линейке лидеров прибавив чуть меньше 2%. И в 2008 и в 2013 гг. за A.baumannii в равных количествах, следует K.рneumoniae.

В целом можно сказать, что грамположительная микрофлора на сегодняшний день сдвинута грамотрицательной. Нельзя не отметить более или менее стабильное положение энтерококков, которые за данный промежуток времени остаются практический на тех же позициях с едва ли заментной динамикой.

Рисунок 2 - Высеваемость наиболее существенных в этиологии возбудителей ГСИ за летние месяцы 2001, 2008 и 2013 годов в ожоговом отделении.

Высеваемость наиболее существенных в этиологии возбудителей ГСИ за летние месяцы 2001, 2008 и 2013 годов в отделении гнойной хирургии представлена на рисунке 3.

Совершенно другая динамика просматривается в отделении гнойной хирургии. В 2001г. так же как и в ожоговом отделении главные лидеры грамположительная микрофлора, а в особенности S.aureus. В 2008г. он теряет долю высеваемости на 14%, но несмотря на это он остается лидером. Так же как и в ожоговом отделении здесь уже лидирует грамотрицательная микрофлора.

В 2013 г. S.aureus все таки не выдержал конкуренцию и утратив, больше 10% оказался на втором месте. А вот пьедестал первенства достается E.faecalis. который ещё в 2001г. составлял 3,5%, а в 2013 г. уже 24%.

Рисунок 3 - Высеваемость наиболее существенных в этиологии возбудителей ГСИ за летние месяцы 2001, 2008 и 2013 годов в отделении гнойной хирургии.

Второе место в 2001 и 2008гг. занимала P.aeruginosa, правда в 2008г. она потеряла 7% от числа высевов, после чего, несмотря на небольшое увеличение числа высевов в 2013г. она опустилась на 3 место.

Третье место в 2008г. поделили A.baumannii и K. pneumoniae, которые в 2013г. и вовсе опустились на третье и четвёртое.

В основном лидируют грамотрицательные микроорганизмы, как в отделении гнойной хирургии, так и в ожоговом отделении.

В исследуемых образцах бактерии обнаруживались как в монокультуре, так и в ассоциациях. Наиболее часто, микст инфекции обнаруживаются у больных со сниженной антиинфекционной резистентностью в условиях стационара [Седов, 1983]. Проблема смешанных (микст) инфекций приобретает актуальность в связи с широким их распространением и выраженной тяжестью клинических проявлений [Воробьёв А.А., 2003].

Таблица - 7 Ассоциации микроорганизмов, обнаруженных за два летних месяца 2013 года в изучаемых отделениях и реанимационных отделениях.

За два летних месяца 2013 года количество ассоциаций по двум исследуемым отделениям составило 96, что составляет 18,3% от общего числа положительных высевов (522) а по реанимационным отделениям- 106, что составляет 20,3% от общего числа положительных высевов (522). Ассоциации микроорганизмов, обнаруженные, в изучаемых отделениях и реанимационных представлены в 7 таблице

Как видно из таблицы 7, наиболее часто встречались ассоциации из двух видов микроорганизмов (69,3%), а случаи выявления ассоциации из 4 видов микроорганизмов единичны (5,9%). Высокое количество ассоциации по-прежнему является большой проблемой современной медицины. При сравнении отделения гнойной хирургии (32,6%) и ожогового (45,9%) очевидно лидерство ожогового отделения. Чуть иная картина в реанимационных отделениях, здесь по общему числу ассоциации лидировала гнойная хирургия, а вот в перерасчете на проценты с небольшим отрывом опережает ожоговое реанимационное отделение (42,2%), чем гнойная (36,5%).

Из таблицы 8 видно, что наиболее часто в июне-июле 2013 года встречались ассоциации, имеющие следующтй состав: A.baumannii + P.aeruginosa (21 случаев), P.aeruginosa + K.pneumoniae (10 случаев), S.marcescens + P.aeruginosa (8 случаев). С клинической точки зрения, наиболее опасными для больных являются ассоциации, состоящие из патогенных микроорганизмов A.baumannii, P.aeruginosa и K.pneumoniae, так как именно эти микроорганизмы обладают высокой степенью устойчивости к антимикробным препаратам.

Сравнив с предыдущими годами можно опять - таки сделать вывод о характере доминирующей микрофлоры. Так в 2001г. в 100% случаев в ассоциациях встречались три основных возбудителя: P.aeruginosa+S.aureus (11 случая), S.aureus+Acinetobacter sp. (4случая), S.aureus+Enterobacter sp. (3 случая) Гораздо реже микст-инфекции встречалтсь в отделении гнойной хирургии, так в ожоговом отделении было выделено 247 ассоциации,а в гнойной хирургии всего 25. В 2008г. наиболее часто встречаемые ассоциации так же состояли из: S.aureus+P.aeruginosa (12 случаев), S.aureus+A.baumannii (9 случаев), P.aeruginosa+K.pneumoniae (9 случаев). В отделении гнойной хирургии микст инфекции встречались реже (23,4%), чем в ожоговом отделении (25,9%). Исходя из вышеизложенного очевиден рост Г- микрофлоры над Г+.

При сравнений общего количества ассоциаций за летний период 2013(202 случая) года с 2001(110 случаев) и 2008(121 случая) гг. нами были обработаны эти данные математический и установили, что 2001 и 2013 года достоверно выше в 2013г. и t =4,62; р≤0,05. В 2008 и 2013 гг. процент достоверности выше опять таки в 2013г. и t=4,83; р≤0,05, а при сравнений 2001 и 2008 гг. достоверность превышала в 2008г. и составляла t=8,13; р≤0,05.

Таблица 8 - Состав наиболее распространенных ассоциации, обнаруженных за июнь-июль 2013 года в изучаемых отделениях.

В связи с тем, что в рану микроорганизмы попадают с объектов внешней среды, мы в качестве примера провели санитарно-микробиологические исследования в реанимационных отделениях с объектов окружающей среды, которые в частности могут послужить резервуаром возбудителей ГСИ в больничной среде.

Нами проводились посевы на стерильность и смывы с таких объектов окружающей среды как; руки медперсонала, аппаратура, спец. одежда медперсонала, трубки отсосов, манипуляционные столы, раковины, пеленки стерильного лотка, столы для приготовления смесей, операционные столы, шовные столы, шовный материал и др.

Всего было взято 803 объекта внешней среды, из них 363 в АРО-4 и 440 в АРО-5. Результаты частоты выявления возбудителей из смывов с внешней среды представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Частота выявления возбудителей из смывов с объектов окружающей среды по реанимационным отделениям ККБ за 2013 год (с 01.01.2013 по 01.12.2013 г.)

Как видно из таблицы 9, наиболее часто в реанимационных отделениях высевали A. baumannii 35 штаммов, гораздо реже K. рneumoniae 11 штаммов, P. aeruginosa другие микроорганизмы высевали ещё реже.

Это может быть связано с недобросовестностью выполнения своей работы медицинского персонала, а так же с адгезивными свойствами микроорганизмов и их устойчивостью к антимикробным препаратам и к негативным условиям внешней среды. Одной из причин такой высеваемости может также быть и расширение штаба больницы, увеличение числа операционных отделении и перевязочных. В процентном соотношении, от общего числа, видно, что бактерии вида A. baumannii в реанимационном ожогового отделения (59%) и гнойной хирургии(58,5%) играли ведущую роль по высеваемости, и составиляли больше половины от общего числа. На втором месте по высеваемости P.aeruginosa в реанимационном ожогового отделения (22,7%) и отделении гнойной хирургии (26,9%). Остальные микроорганизмы высевались в равной степени.

Заключение

По результатам проведенной работы можно сделать следующие выводы:

1.      В ожоговом отделении за июнь-июль 2013года из 304 исследованных проб, 122 оказались с возбудителями ГСИ (40,5%), основные возбудители - P. aeruginosa (45,8%), A.baumanni (16%) и K.pneumoniae (7,1%). В реанимационном ожогового отделения из 182 проб, 109 были с возбудителями ГСИ (51%), основными возбудители были теже, что и в отделении - P. aeruginosa (30,4%), A.baumanni (20,3%), K. pneumoniae (11,2%) и S.marcescens (9%).

2.      В отделении гнойной хирургии из 172 исследованных проб, 127 были с возбудителями ГСИ (73%), основные возбудители - E.faecalis (24,6%), S.aureus (17,2%) и P. aeruginosa (14,7%).В реанимационной гнойной хирургии из 465 проб, 164 были положительными (35,2%). Спектр основных возбудителей отличался от отделения - K.pneumoniae (20,6%), A.baumanni (17,9%), E.coli (11,7%), P.aeruginosa (9,2%) и E. faecalis (5,2%).

.        При сравнении этиологической роли различных возбудителей ГСИ было выявлено, что высевалась в основном грамотрицательная микрофлора. В 2001г. это были представители рода Staphylococcus (более 50%), Pseudomonas (40,1%). В 2008 это уже S.aureus (47,7%), P.aeruginosa (40,8%), K.pneumoniae (19,7%). А вот в 2013 г. абсолютными лидерами стали- P. аeruginosa (более 70%), A.baumanni (63%) и K.pneumoniae (50%). Нельзя не отметить представителей рода Enterococcus, который и в 2001 (11%) и в 2008 (21,3%) сохранял долю своих высевов и в 2013г. (более 50%) даже стал лидером в отделении гнойной хирургии.

. Летом 2013 г. микст инфекции от всех случаев выделения возбудителей ГСИ составили 38,6%. Чаще встречались ассоциации из двух видов микроорганизмов. В ожоговом отделении -39 (45,9%), в отделении гнойной хирургии 29 (32,6%).В реанимационной ожогового отделения -30 (42,2%), а в реанимационной гнойной хирургии -42 (36,5%). Наиболее часто встречались ассоциации, имеющие такой состав: A.baumannii + P.aeruginosa (21 случаев), P.aeruginosa + K.pneumoniae (10 случаев), S.marcescens + P.aeruginosa (8 случаев).

5.  Частота выявления основных возбудителей ГСИ в смывах с объектов внешней среды исключительно в реанимационных отделениях, составили в АРО -4 - 81,7%, а в АРО-5 -89,5%. Наиболее часто в реанимационных высевались A.baumannii (5,5%), K. pneumoniae (1,7%), P. aeruginosa (9,5%) и др.

инфекция возбудитель хирургия этиологический

Библиографический список

1.       Акимкин В.Г. Профилактика внутрибольничных инфекций // Бюлл. ЗниСО. 1997. - № 1111. - С. 5-8.

2.      Аханова Е.В. Роль микроорганизмов рода Pseudomonas в этиологии внутрибольничных инфекций в больничном комплексе г. Амавира 2006 год. Курсовая работа №2. - 35 с.

.        Проблемные госпитальные микроорганизмы. Acinetobacter spp. - возбудитель или свидетель? / Б.З. Белоцерковский [и др.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2009. - №2. - С. 12-19.

.        Динамика устойчивости к антибиотикам и частота выделения стафилококков и энтерококков у больных отделений реконструктивной хирургии / Н.С. Богомолова и [т.д.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2012. - №5. - С.37-45.

.        Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. - М., 2002. - 545 с.

.        Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. - М., 2005. - 357 с.

.        Васильев В.С., Комаров В.И., Циркунов В.М. Практика инфекциониста. - Минск, 1993. - 483 с.

.        Верещагина С.А. Гнойные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре. - Иркутск, 2005. - 265 с.

.        Воробьёв А.А, Кривошеин Ю.С. Медицинская и санитарная микробиология. - М., 2003. - 406 с.

.        Воропаева С.Д. Условно-патогенные бактерии, возбудители госпитальных инфекций / Акушерство и гинекология. 1983. - №7. - С.253.

.        Инфекционные осложнения после трансплантации сердца (госпитальный период) / Н.И. Габриэлян [и др.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2009. - №2. - С.23-27.

.        Энтерококки как возбудители послеоперационных инфекционных осложнений / Н.И. Габриэлян [и др.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2007. - №5. - С. 50-53.

.        Основные возбудители инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / Н.И. Габриэлян [и др.] // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2012. - №5. - С. 22-24.

.        Голубкова А.А., Богушевич Ю.А. // Гнойно-септические инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургической клиники. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2009. №2. - С.69-71.

.        Донецкая Г.А. Клиническая микробиология. - М., 2011. - 474 с.

.        Егорова О.Н. // Инфекции, обусловленные Pseudomonas aeruginosa в отделении реанимации. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2011. - №5. - С.51-54.

.        Жилина С.В., Миронов А.Ю., Поликарпова С.В. //Ацинетобактерии при инфекциях кожи и мягких тканей. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2008. - №9. - С. 45-56.

.        Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / Под редакцией Зверева В.В., Бойченко М.Н. - М., 2011. Том 1, 447с.

.        Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / Под редакцией Зверева В.В., Бойченко М.Н. - М., 2011. Том 2, 477с.

.        Зиневич В.П., Колуканов И.Е. Госпитальная инфекция: этиология и принципы рациональной антибиотикотерапии. Учебное пособие. 1989. - С. 115.

.        Ковальчук Л.В., Ганковск Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии. - М., 2012. 639с.

.        Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. - СПб., 2002. 592с.

.        Лакин Г.Ф. Биометрия. - М., 1980. 296с.

.        Медицинская микробиология / Под редакцией Покровского В.И. - М., 2006. 765с.

.        Попова Л.Д., Чеснокова М.Г., Стасенко В.Л. // О частоте возбудителей нозокомиальных инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2007. - №3. - С.63-65.

.        Приказ Министерства здравоохранения Р.Ф.№535 от 22 апреля 1985 г. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых вклинико-диагностических лабораториях лечебно-профилакетических учреждений». М., 1985.133с.

.        Приказ №720 от 31июля 1978 г. « Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мер по борьбе с ВБИ». М., 1978. 86с.

.        Пыж А.Э., Никандрова В.Н. // Вклад сине-зеленых пигментов Pseudomonas aeruginosa в гемолитическую активность культурной жидкости. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2001. №1. С. 19-25.

.        Рыбальченко О.В. Энтеробактерии - возбудители инфекционных заболеваний человека. Спб. 2003. 115с.

.        Седов В.И. Внутрибольничная энтерококковая инфекция // Хирургия.1993. №11. С.86-90.

.        Струков А.Ю. Этиологические особенности гнойно-септических инфекций в ожоговом отделении и отделении гнойной хирургии ККБ. г. Краснодар. Дипломная работа. 2009. 57с.

.        Тотолян А.А., Малеев В.В. Современные проблемы стрептококковой инфекции. Микробиология. 1996. №2. С.117-120.

.        Туртюков В.Б., Ибрагимова Т.Д., Шмагунова Е.В. / Этиология гнойно-септических осложнений при ожоговой травме и мониторинг чувствительности микроорганизмов к антибиотикам // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. 2014. №2. С. 129.

.        Щербо А.П. Больничная гигиена. СПб., 2000. 491 с.