МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра
генетики, микробиологии и биотехнологии
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РОДОВ ACINETOBACTER
И PSEUDOMONAS В СТРУКТУРЕ
ГОСПИТАЛЬНЫХ ВАРИАНТОВ ИНФЕКЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ОЖОГОВОГО ОТДЕЛЕНИЯ ККБ №1
Работу выполнила
Шеремук Д.Х.
Содержание
Введение
. Аналитический обзор
.1 Понятие, природа и структура внутрибольничных инфекций
.2 Основные возбудители ВБИ в ожоговых отделениях и отделениях гнойной хирургии
.2.1 Стафиликокки
.2.2 Стрептококки
.2.3 Псевдомонады
.2.4 Эшерихии
1.2.5 Бактерии группы клебсиелла-энтеробактер-серрация (КЭС)
1.2.6 Бактерии рода Acinetobacter
. Материал и методы исследования
.1 Объекты исследования
.2 Среды для культивирования микроорганизмов
.3 Выявление возбудителей с объектов внешней среды
.4 Методы идентификации микроорганизмов
.4.1 Идентификация бактерии рода Staphylococcus
2.4.2 Идентификация бактерии рода Enterobacteriaceae
2.4.3 Идентификация бактерии рода Pseudomonas
.4.4 Идентификация бактерии рода Acinetobacter
2.5 Статистическая обработка результатов
3. Этиологическое значение возбудителей родов Acinetobacter и Pseudomonas в структуре госпитальных вариантах инфекции хирургических и ожогового отделения ККБ №1
Заключение
Библиографический список
Введение
В настоящее время среди госпитальных инфекций на первое место выходят инфекции, вызываемые грамотрицательной микрофлорой (псевдомонады, протеи, энтеробактерий, неферментирующие бактерий [Яфаев, Зуева, 1989].
Проведенные исследования в Кемеровском медицинском институте показывают, что роль синегнойной палочки, как возбудителя ВБИ в последние годы резко увеличилась. Ряд ожоговых и хирургических стационаров могли бы быть эндемичными по этому возбудителю, который обладает высокой устойчивостью ультрафиолетовому излучению, многим традиционным антисептикам, а так же ко многим антибактериальным препаратам и может быстро формировать госпитальные штаммы [Егорова, 2011].
За последние годы был отмечен отчетливый рост частоты нозокомиальных инфекций, вызванных микроорганизмами рода Acinetobacter. Наличие ацинетобактерий в ране приводит у 80% пациентов к трофическим нарушениям.
Значительная доля выделенных микроорганизмов являются представителями семейства Enterobacteriaceае, особенно это касается отделения гнойной хирургии. Это подчеркивает возросшую роль энтеробактерий в качестве возбудителей ВБИ, в том числе и гнойно-септических. В 50% случаев именно эти микроорганизмы служат причиной распространения в ЛПУ внутрибольничных инфекций, так как условно-патогенные энтеробактерий могут вызвать воспалительные процессы любой локализации: пиелонефрит, перитонит, панкреатит, конъюнктивит, пневмонию, неврит, сепсис, менингит и др. Наиболее часто энтеробактерий выделяют в отделениях хирургического профиля, в том числе в отделении гнойной хирургии [Рыбальченко, 2003].
В связи со сложившейся ситуацией перед больничной гигиеной стоит задача: распространить накопленный опыт медицинских наук - гигиены, микробиологии и эпидемиологии и препятствовать возникновению госпитальных инфекций у больных и обслуживающего персонала [Верещагина, 2005].
Целью этой работы было изучение этиологической роли возбудителей родов Acinetobacter и Pseudomonas в структуре госпитальных вариантов инфекций хирургических и ожогового отделения ККБ №1.
Задачи данной работы:
а) выявить наиболее часто встречаемых возбудителей гнойно-септических внутрибольничных инфекций в двух изучаемых отделениях за июнь-июль 2013 года;
б) сравнить частоту выявления основных возбудителей ГСИ в ожоговом отделении и отделении гнойной хирургии, а также в реанимационных отделениях;
в) установить этиологическую роль Г- возбудителей ГСИ в изучаемых отделениях и реанимационных отделениях;
г) определить этиологическую роль возбудителей родов Acinetobacter и Pseudomonas в двух изучаемых отделениях;
д) оценить роль и частоту микробных ассоциаций.
1. Аналитический обзор
.1 Понятие, природа и структура внутрибольничных
инфекций
Согласно определению ВОЗ, «внутрибольничная инфекция - это любое клиническое выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице».
По данным Васильева В.С. с соавторами [1993], до 30-35% хирургических вмешательств осложняется внутрибольничными инфекциями. Эти же инфекции причиной послеоперационной летальности. До 90% летальных исходов прямо или косвенно обусловлены оппортунистическими инфекциями [Ковальчук, Ганковская, Мешкова, 2012].
Актуальная проблема лечения помимо основного заболевания это лечение сопутствующих оппортунистических инфекций. В связи ослабления иммунитета они выступают на передний план и играют главную роль в исходе основного заболевания [Ковальчук, Ганковская, Мешкова, 2012].
Этиологическая природа внутрибольничных инфекций определяется широким кругом микроорганизмов (по современным данным более 300), который включает в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта [Медицинская микробиология, вирусология и иммунология, 2011].
Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна отчетливо выраженной тенденцией к распространению [Акимкин, 1997].
Так исследования, динамики микробной этиологии, Омской городской клинической больнице №1 им. А.М. Кабанова, выявили уменьшение частоты выделения представителей родов Staphylococcus (с 67% до 37%), Enterococcus (с 8 до 3%). Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций являлись грамотрицательные микроорганизмы рода Pseudomonas (10,9%), Acinetobacter (9,2%), Enterobacteriaceaе (23%), возросла высеваемость грибов рода Candida [Попова, Чеснокова, Стасенко, 2007].
Среди причин объясняющих эту агрессивность, отметим значительную, природную и приобретенную устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, относительную непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокую контагиозность, выраженную способность к формированию устойчивости к антимикробным препаратам, порой разное «поведение» in vivo и in vitro [Щербо, 2000].
В медицинской академии Екатеринбурга была проанализирована заболеваемость внутрибольничными инфекциями в реанимационном отделений и отделений интенсивной терапии ожогового и хирургических отделений. В микробном пейзаже культур из патологических очагов во всех случаях, за исключением ангиогенного сепсиса, преимущественно выделялась грамотрицательная микрофлора. Под действием проводимой антибактериальной терапии происходила селекция микрофлоры из патологических очагов, и к концу первой недели пребывания в лечебном учреждении у половины пациентов из биоматериала начали выделяться штаммы, устойчивые к стартовой терапии [Голубкова, Богушевич, 2009].
Резистентность к антибиотикам обусловлена блокадой транспорта препарата к внутриклеточной мишени и его инактиваций бактериальными ферментами [Медицинская микробиология, 2006]. Таким образом, можно сказать, что госпитальный «штамм» есть результат селективного действия антибиотиков, т. к. они наиболее вирулентный и обладают множественной лекарственной устойчивостью. Широкое применение антибиотиков приводит к формированию порочного круга: «успех лечения-селекция устойчивых штаммов-возникновение ВБИ» [Донецкая, 2011].
В России от ВБИ ежегодно страдает около 2 млн. человек. В различных странах Европы частота госпитальных инфекций варьирует от 6% до 27%, в США - около 7-8%. Экономический ущерб, причиняемый ими ежегодно, составляет несколько миллионов долларов. Этот ущерб складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также материальные потери [Коротяев, Бабичев, 2002].
В настоящее время внутрибольничная
гнойно-септическая инфекция увеличивает койко-день в 2,5-3 раза, а также
является причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице.
Летальность у взрослых, таким образом, увеличивается в 2-4 раза, среди детей,
особенно при септических состояниях - в 10-14 раз. Среди хирургических больных
инфекционная патология при проверке была выявлена у 64% умерших, а у 45% она
имела внутрибольничное происхождение с преобладанием пневмонии, перитонита,
сепсиса, нагноения послеоперационной раны и т.п. [Щербо, 2000 ].
.2 Основные возбудители гнойно-септических
осложнении
.2.1 Стафиликокки
В пределах рода наибольшее этиологическое значение имеют три вида - S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus. При наличии предрасполагающих условий каждый из них может быть возбудителем ВБИ, но наибольшее клиническое и эпидемиологическое значение имеет золотистый стафилококк - S. aureus. Вскоре после начала широкого применения антибиотиков, значение S. aureus. Как возбудителя гнойно-септических инфекции, особенно в родильных домах и хирургических стационарах возросло, что явилось следствием широкого распространения среди стафилококков устойчивости к антибиотикам.
Резервуаром S. aureus. в клинике обычно являются больные и носители, включая персонал. У носителей микроорганизм обнаруживается главным образом на слизистой оболочке передних носовых ходов, реже на кожных покровах в области промежности и в кишечнике [Щербо, 2000].
Носительство распространено весьма широко среди персонала хирургического отделения оно выявляется в 80%, а среди студентов медиков, принимающих участие в операциях в 90,9%.Среди населения вне стационара доля лиц, у которых S. аureus находится в полости носа около 20-40%, тогда как среди персонала, а именно врачей, медицинских сестер и санитарок, эти показатели соответствуют 50-90% [Зиневич, Колуканов, 1989].
Высокая устойчивость стафилококков в окружающей среде предопределяет как воздушно-капельный, так и контактный путь передачи микроорганизма. Так S. aureus. неделями, а иногда месяцами остается жизнеспособным в гное, высохших выделениях на больничном белье и других загрязненных объектах больничной среды, выдерживает нагревание при температуре 70 градусов более часа. Отмечено также, что транслокация стафилококков контактным путем (руки персонала и пациентов) способствует более частому заражению предметов, чем вследствие седиментации из воздуха [Яфаев, Зуева, 1989].
Стафилококки широко распространены в природе.
Они обнаруживаются на коже и слизистых человека, встречаются у животных. Каждый
вид подразделяется на эковарианты (эковары). Вид S.aureus
включает 6 эковаров: А, В, С, D
и F. Основные хозяева
этих эковаров это человек, свинья, домашние птицы, КРС, овцы, зайцы, собаки,
голуби. Резервуаром служат здоровые носители и больные с различными
стафилококковыми поражениями. Наибольшую опасность в смысле распространения
представляют бактерионосители, у которых патогенный стафилококк обнаруживается
на слизистых верхних дыхательных путей, особенно передних отделов носовых
ходов, а так же больные люди с кожными поражениями. Стафилококки резистентный к
факторам окружающей среды, переносят высушивание, длительное время остаются
жизнеспособными в пыли [Борисов, 2005].
.2.2 Стрептококки
Как возбудители ВБИ наибольшее значение имеют следующие виды рода Streptococcus:
а) пневмококки (S.pneumoniae). Нередко являются возбудителями респираторных инфекций (послеоперационная пневмония), могут вызвать бактериемию, гнойный менингит, поражение суставов. Ведущий путь передачи- аэрогенный. Хотя среди пневмококков и описаны полирезистентные штаммы, однако они встречаются редко и поэтому не составляют терапевтической опасности.
б) бета-гемолитические стрептококки серогруппы А (S. pyogenes). На основе выявления группоспецифических углеводов, стрептококки подразделены на группы, обозначаемые прописными буквами от А до О. Группа А (штаммы, патогенные для человека, вызывающие бета-гемолиз) представлена более чем 50 серологическими вариантами, детерминированным протеином М клеточной стенки, определяющим вирулентность (штаммы М1, М5, М18 и т.д.). Гемолитические стрептококки группы А могут вызвать нагноение раны, сепсис, скарлатину, ангину, ревматизм. Могут передаваться контактным путем и аэрогенным путем.
в) альфа-гемолитические стрептококки, зеленящие (S. mitis, S. salivarius и др.), энтерококки (S. faecalis) и другие стрептококки группы D относят к условно-патогенным видам, проявляющим себя чаще как эндогенная ВБИ, развивающаяся в результате ослабления естественой сопротивляемости организма, особенно S. faecalis при операциях на брюшной полости, в области малого таза, мочевыводящих путей [Тотолян, Малеев, 1996].
Считается, что роль стрептококков как возбудителей ВБИ в антибиотический период резко снизилась, поскольку они практически не образуют госпитальных полирезистентных штаммов, а вызываемые стрептококками заболевания носят спорадический характер. Однако S.pyogenes, S.aureus стрептококки группы С и G - грамположительные микроорганизмы являющиеся причиной инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ). Так в институте трансплантологии и искусственных органов в Москве были приведены данные по изучению энтерококков как этиологической причины инфекционных осложнений в сердечнососудистой и трансплантационной хирургии. Выделено было 465 штаммов энтерококков из различных биоматериалов. Охарактеризована частота встречаемости энтерококков, их видов в крови, моче, отделяемом ран, трахеи, клапанах сердца, а также в объектах внешней среды и на спецодежде медперсонала. Наибольший пул этих микробов изолирован из мочи - 47,7% и из трахеи - 24,3% случаев. Энтерококковые бактериемии регистрировались в 9,7% случаев, занимая значительный удельный вес среди грамположительной микрофлоры - 38,5% всех изолятов. Отмечена высокая степень резистентности энтерококков к антимикробным препаратам и хорошая лизируемость их фагами [Энтерококки как возбудители послеоперационных инфекционных осложнений, 2007].
По литературным данным некоторые авторы считают,
что в отделении конструктивной терапии, высеваемость грамположительной
микрофлоры, в частности стафилококков и энтерококков из клинического материала
и их чувствительность к антибиотикам увеличиваются. При этом эпидермальные
стафилококки нозокомиального происхождения всё более вытесняют S.aureus.
Отмечен выраженный рост высеваемости E.
faecalis [Динамика
устойчивости к антибиотикам и частота выделения стафилококков и энтерококков,
2012].
.2.3 Псевдомонады
В последние годы главным возбудителями ВБИ являются представители семейства Pseudomonaceae синегнойная палочка - Pseudomonas aeruginosa, которая отличается высокой устойчивостью к неблагоприятным условиям и огромной потенцией к росту. Увеличение заболевании вызываемых P.aeruginosa объясняется высокой контагиозностью, тяжелое течение, длительная нетрудоспособность заболевших и высокая летальность (достигающая 85-95% при септических состояниях). P.аeruginosa широко распространена в окружающей среде: почве, воде воздухе. В 15-20% присутствует в составе нормальной микрофлоры кишечника. При вспышках ВБИ, вызванных этим микроорганизмом, носительство его среди больных резко возрастает - до 50% на кожных покровах и на 3-4% в носоглотке.
Роль синегнойной палочки, как возбудителя ВБИ, в последние годы резко увеличилась: ряд ожоговых и хирургических стационаров могли бы быть эндемичными по этому возбудителю. Она хорошо сохраняется на оборудовании, особенно труднодоступном для очистки и стерилизации (респираторы, анестезиологические трубки, отсосы, наркозные, рентгеновские аппараты, предметы ухода за больными и т д.). Так, по данным Ахановой Е.В. [2006] в хирургических стационарах больницы города Армавира в 2005 в ряде проводимых исследовании среди выделенных микроорганизмов около 60% составляли P.aeruginosa, другие виды псевдомонад выделялись значительно реже, а именно P.putida, P.maltophilia, P.fluorescens, P.cepacia, выделяются в значительно меньшем количестве P.aeruginosa локализуется главным образом в ранах (чаще ожоговых), крови, на слизистых оболочках дыхательной и мочеполовой систем. Клинические формы этой инфекции - нагноение раны, пневмонии и инфекции мочевыводящих путей, отиты, циститы, менингоэнцефалиты [Яфаев, Зуева, 1989]. Одним из главных факторов патогенности синегнойной палочки является 0-антиген. Помимо этого, псевдомонады могут продуцировать различные экзотоксины: гемотоксин, энтеротоксин. Важнейший из них экзотоксин А - это белок, состоящий из 2-х субъединиц, чувствителен к трипсину, повышенной температуре [Коротяев, Бабичев, 1998],