Статья: Эхокардиографические корреляты фиброза миокарда у пациентов с инфарктом миокарда и сохранной фракцией выброса левого желудочка

Через один год после выписки из стационара по результатам МРТ сердца с контрастированием на годовом этапе наблюдения у 70 пациентов был оценен процент фиброзной ткани по отношению к здоровому миокарду. Медиана распределения процента фиброзной ткани в миокарде в общей группе больных ИМ составила 5 [1;14] %.

Согласно современным рекомендациям [17], по данным ЭхоКГ на каждом этапе обследования (в 1-е сутки, на 8-10-е сутки ИМ и через год после ИМ) выделялись две группы пациентов - с сохранной ФВ ЛЖ (>50%) и пациенты с «промежуточной» или «средней» ФВ ЛЖ (40-49%). Через 12 месяцев после ИМ отмечено, что в группе пациентов с ФВ ЛЖ 40-49% процент фиброзирования миокарда оказался выше по сравнению с пациентами с сохранной ФВ ЛЖ. Ретроспективно данная тенденция отмечена по ЭхоКГ как при поступлении (р=0,04), так и на 8-10-е сутки течения ИМ (р=0,08) (рисунок 1). Полученные результаты позволяют отметить, что фиброз миокарда тесно связан с ФВ ЛЖ, однако и при наличии сохранной ФВ ЛЖ процессы фиброзирования присутствуют в миокарде.

Рисунок 1 - Процент фиброзирования миокарда, оцененный МРТ через год после ИМ, в зависимости от систолической функции ЛЖ, оцененной в различные сроки ИМ

Figure 1 - Extent of cardiac fibrosis (%) assessed by magnetic resonance imaging one year post-admission depending on left ventricular ejection fraction measured at ascending time points

При проведении корреляционного анализа отмечена положительная корреляционная связь между процентом фиброза миокарда по данным МРТ и размерами ЛЖ, оцененными по ЭхоКГ через 12 месяцев после ИМ, а именно конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО), и отрицательная корреляционная связь с ФВ ЛЖ. Ретроспективно отмечена аналогичная тенденция в оценке корреляционных связей между данными МРТ и ЭхоКГ, оцененная в 1-е и 8-10-е сутки течения ИМ, а именно положительная зависимость показателя, отражающего фиброз миокарда, с одной стороны, и КДР, КСР, КДО и КСО, с другой, а также отрицательная связь с ФВ ЛЖ (таблица 3).

Признаки диастолической дисфункции через год от развития ИМ были определены у 17 (24,3%) пациентов, при этом из них GRADE1 диагностирован у 10 (14,3%) пациентов,

GRADE2 - у 7 (10%) пациентов, GRADE3 не встречался. Для анализа связи величины фиброзирования миокарда с показателями ЭхоКГ, характеризующими диастолическую дисфункцию, оцененную через год после ИМ, было выбрано пограничное значение фиброза миокарда в 5%. К первой подгруппе пациентов с процентом выявленного фиброза >5% отнесено 38 пациентов, ко второй подгруппе (<5%) - 32 больных. При анализе связи степени диастолической дисфункции ЛЖ и фиброза миокарда (таблица 4) обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с фиброзом >5% достоверно чаще встречался GRADE1, в то время как для GRADE 2 достоверных различий не определено. Медиана процента фиброзной ткани составила для GRADE0 - 6 (1; 16) %, в GRADE1 - 8 (2; 12)% и в GRADE2 - 0 (0; 4)%.

Таким образом, утяжеление проявлений диастолической дисфункции ассоциируется с большим объемом фиброзирования миокарда.

Таблица 3 - Взаимосвязь процента фиброза миокарда, оцененного по МРТ сердца, с размерами ЛЖ, оцененными по ЭхоКГ через 12 месяцев после ИМ, на 1-е и 8-10-е сутки ИМ

Table 3 - Association between the extent of cardiac fibrosis and left ventricular size at ascending time points

Примечания: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем.

Abbreviations: LVEF - left ventricular ejection fraction, LVEDD - left ventricular end-diastolic diameter, LVESD - left ventricular end-systolic diameter, LVEDV- left ventricular end-diastolic volume, LVESV - left ventricular end-systolic volume

Таблица 4 - Величина фиброзной ткани (%) по данным МРТ сердца в зависимости от степени тяжести диастолической дисфункции

Table 4 - Proportion of fibrous tissue (%) according to cardiac magnetic resonance imaging depending on the severity of diastolic dysfunction

Обсуждение

Возможность ЭхоКГ отражать физические свойства ткани, а именно миокарда, продемонстрирована в исследованиях на популяции пациентов с артериальной гипертензией (АГ) [18, 19]. В работе зарубежных авторов увеличение интенсивности ультразвукового сигнала на гистограммах было прямо пропорционально росту гистологического объема коллагена в данной зоне [18]. В исследовании российских ученых показаны ассоциации процесса фиброзирования миокарда с концентрической геометрией ЛЖ, увеличением массы миокарда ЛЖ и нарушением диастолической функции по данным ЭхоКГ [19].

У пациентов с перенесеннымMMnSTпроцессы фиброзирования более выражены, поскольку фиброгенез - основной механизм, направленный на восстановление миокарда и развитие постинфарктного ремоделирования [20]. Эхокардиографическими критериями ремоделирования служат такие показатели, как КСО,

КДО, КСР, КДР, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), ФВ ЛЖ [20]. В настоящей работе отмечена взаимосвязь процента фиброзированного миокарда именно с данными показателями. При этом в динамике эта взаимосвязь сохраняется, что свидетельствует о том, что процессы фиброге-неза в постинфарктном периоде продолжаются. Необходимо отметить, что в данную работу включались пациенты с ИМ без развития ОСН и с сохранной ФВ ЛЖ (не менее 40%). Данная категория пациентов характеризуется более благоприятным ранним исходом, однако отдаленная выживаемость не отличается от таковой у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ [21]. Тем не менее, и в исследуемой группе пациентов отмечены процессы фиброзирования и ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде. Оценка стандартных эхокардиографических показателей, особенно ФВ ЛЖ, позволяет косвенно судить о тяжести фиброза миокарда.

Сердечная недостаточность у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ рассматривается с позиции развития диастолической дисфункции, которая, в свою очередь, оказывает значительное неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз у пациентов с перенесенным ИМ [22, 23]. Накопленные данные ранее проведенных исследований свидетельствуют о том, что фиброз миокарда способствует развитию диастолической дисфункции [24, 25]. Однако стандарт его диагностики сопряжен с риском развития осложнений, ввиду чего активно дискутируется возможность использовать МРТ как альтернативу биопсии миокарда. Вместе с тем мало работ, посвященных изучению возможных ассоциаций эхокардиографических показателей сократительной и релаксационной способностей миокарда с фиброзом миокарда по данным МРТ с контрастированием [26].

Известно, что МРТ сердца представляется перспективной методикой, позволяющей неинвазивно оценить структуру миокарда [27]. Так, 3%-ное увеличение внеклеточного объема соединительной ткани в миокарде, по данным МРТ, ассоциировано с 50%-ным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [28].

Широко изучены возможности МРТ в оценке наличия и выраженности процессов фиброзирования миокарда ЛЖ у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и фибрилляцией предсердий (ФП) [29. 30]. Так, по данным ряда авторов отмечено, что у пациентов с ГКМП объем контрастируемого миокарда в отсроченную фазу коррелирует со степенью нарушения систолической функции ЛЖ (снижением фракции выброса и гипокинезом миокарда) и со степенью гипертрофии [31]. Помимо этого, показана высокая распространенность участков фиброза по МРТ у данной категории пациентов (77%) [31].

Роль МРТ у пациентов с ИМ изучена недостаточно. Показано, что МРТ является одним из точных методов при определении размеров инфарктной и периинфарктных зон, глубины поражения и структуры миокарда, а также позволяет получить представление о функциональных характеристиках миокарда, таких как глобальная и региональная сократимость миокарда, наличие диастолической дисфункции [28, 32, 33].

Другая известная лучевая методика - компьютерная томография (КТ) сердца у пациентов с ИБС, включая ИМ, чаще используется для оценки кальциевого индекса и наличия атеросклеротического поражения коронарных артерий [34]. Работы по использованию КТ в качестве метода оценки процессов фиброзирования миокарда малочисленны [34].

Однако использование таких методик, как КТ и МРТ требует не только современного оборудования и методик получения изображений сердца, но и необходимости в последующей обработке полученных данных с помощью специального программного обеспечения [35].

Полученные нами результаты показывают возможности эхокардиографических показателей косвенно отражать фибротические процессы в миокарде, приводящие к развитию систоло-диастолической дисфункции и ремоделированию миокарда ЛЖ.

В последнее время растет доказательная база, показывающая хорошее технико-экономическое обоснование, легкую воспроизводимость и точность эхокардиографии при различном клиническом применении. Тем не менее нет достаточных данных для применения этого метода как стандарта в оценке фиброзирования миокарда и определенных показателей, отвечающих за данный процесс, что актуализирует дальнейшие исследования в этом направлении, особенно с позиции уточнения ассоциации показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда, с тяжестью кардиального фиброза [36].

Заключение

Стандартные эхокардиографические показатели ремоделирования позволяют прогнозировать тяжесть фиброзирования миокарда ЛЖ через один год у пациентов с инфарктом миокарда.

Источник финансирования

Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований СО РАН в рамках фундаментальной темы НИИ КПССЗ № 0546-2015-0012 «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири».

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding

The study was performed within the Complex Program of Basic Research of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences within the Basic Research Topic of Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases # 05462015-0012 «Atherosclerosis and its comorbidities. Features of diagnostics and risk management in large industrial region of Siberia».

Conflict of Interest

The authors declare that there is no conflict of interest regarding the publication of this article.

Литература

1. Wynn ТА, Vanilla KM. Macrophages in tissue repair regeneration and fibrosis. Immunity. 2016; 44 (3): 450462.

2. KaretnikovaVN, Kashtalap VV, Kosareva SN, Barbarash

3. OL. Myocardial fibrosis: current aspects of the problem. Therapeutic Archive. 2017; 89 (1): 88-93. Russian (Каретникова B.H., Кашталап B.B., Косарева C.H., Барбараш О.Л. Фиброзмиокарда: современные аспекты проблемы II Терапевтический архив. 2017. Т. 89, № 1. С. 88-93.

4. The top 10 causes of death: WHO Fact Sheet N 310. Updated January 2017.

5. Healthcare in Russia 2015: statistical compilation. Moscow, 2015. 174 p. Russian (Здравоохранение в России 2015: статистический сборник. Москва, 2015. 174 с.).

6. Friedman SL, Sheppard D, Duffield JS, VioletteS. Therapy for fibrotic diseases: nearing the starting line. SciTransi Med. 2013; 5 (167): 167.

7. Creemers EE, van RooijE. Function and Therapeutic Potential of Noncoding RNAs in Cardiac Fibrosis. Circ Res. 2016; 118 (1): 108-118.

8. Lopez B, Gonzalez A, Ravassa S, Beaumont J, Moreno MU, San Josй G, et al. Circulating biomarkers of myocardial fibrosis: the need for a reappraisal. J Am CollCardiol. 2015; 65 (22): 2449-2456.

9. Mitkovskaya NP, Nizhnikova OG, Statkovich TV, Pateyuk IV, Balysh EM, Pinchuk AF. Pathogenic aspects of cardiac remodelling due to miocardial infarction. Medical Journal. 2013; 1 (43): 12-18. Russian (Митьковская Н.П., Нижникова О.Г., Статкевич T.B., Патеюк И.В., Балыш Е.М., Пинчук А.Ф. Патогенетические аспекты постинфарктного ремоделирования миокарда II Медицинский журнал. 2013. № 1 (43). С. 12-18).

10. Dutta D, Calvani R, Bernabei R, Leeuwenburgh C, Marzetti E. Contribution of impaired mitochondrial autophagy to cardiac aging: mechanisms and therapeutic opportunities. Circ Res. 2012; 110 (8): 1125-1138.

11. Kopitsa NP, Belaya NI, Titarenko NV. Methods of diagnostics of myocardial fibrosis in hypertensive patients. Arterial Hypertension. 2008; 2 (2): 39-42. Russian (Копица Н.П, Белая H.B., Титаренко H.B. Методы диагностики миокардиального фиброза у больных артериальной гипертензией II Артериальная гипертензия. 2008. Т. 2, №. 2. С. 39-42).

12. Ciulla MM, Paliotti R, Esposito A, Cuspidi C, Muiesan ML, Rosei EA, et al. Effects of antihypertensive treatment on ultrasound measures of myocardial fibrosis in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: results of a randomized trial comparing the angiotensin receptor antagonist, candesartan and the angiotensin-converting enzyme inhibitor, enalapril. J Hypertens. 2009; 27 (3): 626-632.