Статья: Эффективность превентивной химиотерапии туберкулеза в раннем периоде туберкулезной инфекции у детей

Таблица 4

Зависимость иммунологических проб при тубинфицировании от пробы Манту через 1 год после БЦЖ

При оценивании результатов пробы Манту при выявлении тубинфицирования выявлено: среди вакцинированных детей, у которых рубчик отсутствует, средний размер папулы составляет 11,2±0,09 мм, среди детей с рубчиком 1-4 мм средний размер папулы - 11,96±1,77 мм, а среди детей с рубчиком 5-10 мм средний размер папулы увеличивается до 13,71±1,98 мм (табл. 5). Следовательно, определяется следующая тенденция: чем больше выражен поствакцинальный знак, тем больше выражена чувствительность к туберкулину при пробе Манту. При расчете коэффициента корреляции Спирмена выявлено, что связь между размерами поствакцинального знака и пробой Манту при тубинфицировании слабая (р=0,222), связь признаков статистически не значима (p>0,05). При исследовании признаков внутри групп зависимость также не выявлена.

Таблица 5

Выраженность иммунологических проб (Манту и ДСТ) у детей в зависимости от размера вакцинального знака (рубчика) в период тубинфицирования

Так как большое значение в прогнозе латентной туберкулезной инфекции играет выявление факторов риска возникновения туберкулеза, было проанализировано окружение пациентов на наличие источника активного туберкулеза. Среди лиц с виражом туберкулиновой пробы у 29,5% был обнаружен контакт с больным туберкулезом, среди которых 91,8% случаев составлял тесный семейный контакт, в 8,2% случаев это соседи по лестничной клетке.

После всех обследований всем пациентам группы риска для предотвращения развития заболевания была назначена превентивная химиотерапия. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей показаниями к химиопрофилактике являются: положительные и сомнительные реакции на АТР; наличие контакта с больными туберкулезом; высокий риск развития туберкулеза (наличие эпидемиологических, медико-биологических и социальных факторов риска); положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т- лимфоцитами ИФН-у. Ввиду высокой стоимости материалов и оборудования, необходимости внутривенных манипуляций и соблюдения предосторожностей для сохранения жизнеспособности лимфоцитов, продуцирующих INF, последний метод в противотуберкулезном диспансере не используется для массовой диагностики туберкулезной инфекции. На данный момент разработаны режимы превентивной химиотерапии латентной туберкулезной инфекции, выбор которых осуществляется на основании наличия факторов риска развития туберкулеза и результатов ДСТ. Предпочтительным является назначение двух противотуберкулезных препаратов длительностью 3 или 6 месяцев. Среди исследуемых детей в 8,2% был назначен 1 препарат - изониазид, в 82% случаев была назначена комбинация из двух препаратов - изониазид и пиразинамид, в третьем случае у 9,8% детей применялись различные комбинации химиопрепаратов, таких как рифампицин, этамбутол, пиразинамид, изониазид, протионамид, в связи с возникающими побочными явлениями, наличием продолжающегося контакта и в соответствии с чувствительностью к препарату. Одновременно назначались витамины группы В и гепатопротекторы.

С учетом факторов риска и чувствительности на пробу ДСТ курс химиопрофилактики длился 3 месяца у 29,5% (18 человек), 6 месяцев у 54,1% (33 человека), повторный курс был назначен 14,8% (9 детям) и в общей сумме составлял 9 месяцев, у 1,6% (1 ребенка) лечение было прервано на начальном этапе по причине отказа родителей (законных представителей).

В ходе приема препаратов у 23% детей возникли побочные эффекты - повышение трансаминаз печени, гепатомегалия, сужение полей зрения, миопия легкой степени, токсический неврит зрительного нерва с поражением периферических волокон, повышенная потливость, рвота, кетонурия, глюкозурия, выпадение волос, аллергическая реакция в виде токсикодермии. Только 83,6% детей соблюдали режим приема препаратов, 16,4% детей нарушали, прерывали прием из-за различных причин (ОРВИ, несвоевременная явка за препаратами, отказ родителей от лечения). Ввиду низкой приверженности к применению химиопрофилактики необходимо проведение бесед с родителями (законными представителями) как самим врачом-фтизиатром, так и в рамках врачебной комиссии при наличии факторов риска развития заболевания.

Эффективность проводимой химиопрофилактики оценивали по результатам контрольного ДСТ через 3, 6 и 12 месяцев после окончания курса химиопрофилактики, учитывая размеры папулы до приема препаратов и после. Химиопрофилактика считается эффективной в случае снижения чувствительности к туберкулину. У 66,67% детей с изначальными размерами ДСТ до 10 мм произошло снижение чувствительности вплоть до отрицательного результата ДСТ (р<0,05). Среди детей с исходными размерами ДСТ 11-20 мм в 97,3% случаев наблюдалось снижение чувствительности (р<0,05). Следовательно, у 85% детей профилактическое назначение противотуберкулезных препаратов было эффективно (табл. 6).

Таблица 6

Динамика иммунологических проб у тубинфицированных детей на фоне химиопрофилактики

До настоящего времени не существует единого мнения о продолжительности курса превентивной химиотерапии. При длительности курса химиопрофилактики 3 месяца у 94,5% детей наблюдалось уменьшение выраженности реакции на введение АТР. При длительности курса 6 месяцев у 78,8% детей отмечалась положительная динамика при ДСТ (табл. 7).

Таблица 7

Динамика результатов ДСТ в зависимости от длительности первого курса превентивной Химиотерапии

Отсутствие снижения степени выраженности реакции на Диаскинтест через 3 месяца превентивного лечения свидетельствует о необходимости проведения более длительного - 6месячного курса. При отсутствии снижения или при нарастании результатов Диаскинтеста после исключения локальной формы туберкулеза у ребенка путем углубленного клиникорентгенологического обследования необходимо назначение повторного курса превентивного лечения [1]. Решение о проведении повторных курсов химиопрофилактики всегда принимается врачебной комиссией.

Причинами неэффективности химиопрофилактики в большинстве случаев являются отказ от приема препаратов или нарушение режима, недостаточная длительность курса, назначение одного противотуберкулезного препарата, сохранение и длительное пребывание ребенка в условиях контакта, игнорирование спектра лекарственной чувствительности МБТ у источника инфекции, неконтролируемое лечение (отказ родителей от госпитализации в стационар или санаторий).

Выводы

1. После вакцинации БЦЖ поствакцинальный знак в виде накожного рубца формируется у 83,6% детей, при этом у 47,5% детей его величина составляет 1-4 мм, у 36,1% достигает 5-10 мм и у 16,4% детей рубец отсутствует.

2. Первичное инфицирование туберкулезной инфекцией у 62,4% детей происходит в возрасте от 4 до 14 лет, у 26,1% - в возрасте младше 4 лет и у 11,5% детей - в возрасте 15 лет и старше.

3. Не выявлено корреляции между выраженностью поствакцинального кожного рубца и выраженностью проб Манту и Диаскинтеста, но установлена прямая связь между выраженностью пробы Манту в поствакцинальном периоде и результатами пробы Манту и Диаскинтеста при выявлении латентной туберкулезной инфекции.

4. Превентивная химиотерапия продолжительностью 3 месяца эффективна у 94,5% детей, 6 месяцев - у 78,8% детей, о чем свидетельствуют уменьшение выраженности положительных иммунных проб или их трансформация в отрицательные.

Список литературы

1. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И., Мотанова Л.В.,

Барышникова Л.А., Довгалюк И.Ф., Чугаев Ю.П., Попокова Г.Г. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей // Медицинский альянс. 2016. №1. С.28-41.

2. Колесник Н.С. Качество и эффективность химиопрофилактики у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза // Запорожский медицинский журнал. 2013. №1. С. 26-28

3. Шилова Е.П., Егошина И.Ю., Поддубная Л.В., Павленок И.В. Кожные тесты в диагностике поствакцинальной и инфекционной аллергии // Туберкулез и болезни легких. 2018. №2. С.27-31.

4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. М.: РООИ "Здоровье человека", 2016. 36 с.

5. Санакоева Л.П., Четвертных Л.А., Чекмарева Н.Н. Критерии оценки противотуберкулезного иммунитета у детей после вакцинации БЦЖ // Пермский медицинский журнал. 2011. №1. С.35-43.

6. Бородулина Е.А., Амосова Е.А., Бородулин Б.Е., Галилей М.В. Вопросы туберкулинодиагностики у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. 2010. №1. С.70-74.

7. Леви Д.Т., Аксенова В.А., Вундцеттель Н.Н., Фонина Е.В. Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 1. С. 10-16.

8. Аксенова В.А. Актуальные вопросы скрининга детей на туберкулез // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 3. С. 7-8.

9. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Современные подходы к скринингу туберкулезной инфекции у детей и подростков в России // Медицинский совет. 2015. № 4. С. 30-35.

10. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания // Туберкулез и болезни легких. 2014. №3. С. 40-46.

11. Мякишева Т.В., Рашкевич Е.Е., Авдеева Т.Г. Оптимизация применения кожных тестов для диагностики и оценки эффективности лечения различных форм туберкулезной инфекции у детей // Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. 2018. №4. С. 101106.

Машурова О.О., Драчева Н.А. Трудности диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей на амбулаторном этапе // Смоленский медицинский альманах. 2018. №2. С.30-33.