Принимая во внимание терминологическую разобщенность по вопросам реабилитации в современных публикациях, необходимо сначала дать определение основных терминов. Общепринятого определения двигательных режимов и физической реабилитации в литературе не существует.
Понятие "физическая реабилитация" (ФР) сложилось в течение последних 10 лет и представлено, в основном, в отечественной литературе. Зарубежные исследователи медицинскую часть реабилитационной программы обозначают как "медицинская реабилитация", выделяя её из социальных, педагогических и профессиональных аспектов. Суммируя многочисленные определения, можно сказать, что ФР - это динамическая система взаимосвязанных воздействий и мероприятий медицинского (медикаментозного и немедикаментозного), психологического и педагогического характера, направленных на восстановление или поддержание оптимального физического состояния и работоспособности, при возможно более полном сохранении личного и социального статуса больного или инвалида.
Всемирная организация здравоохранения при реабилитации больных выделяет два периода: больничный и послебольничный.
Понятие двигательный режим подразумевает использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности пациента в конкретный момент времени (отдельные сутки или этап реабилитации) в определенной последовательности и в оптимальном сочетании с другими средствами комплексной восстановительной терапии. Назначение двигательного режима преследует цель решить конкретные лечебные задачи, возникающие в ходе реабилитации.
Двигательный режим по сути определяет объем, количество и характер дифференцированных и недифференцированных движений (локомоций), выполняемых больным в определенной последовательности.
Все виды физической активности пациента, регламентируемые в рамках двигательного режима, можно разделить на бытовую (гигиена, прием пищи, досуг и прочее), реабилитационную, включающую дифференцированное применение средств ЛФК и трудотерапии, и манипуляционную или процедурную активность, требующую от пациента выполнения определенных движений, связанных с диагностическими или лечебными медицинских процедур.
В стационаре двигательный режим является неотъемлемой частью общего лечебно-охранительного режима.
Принципы рационально построенного двигательного режима, обеспечивающего эффективную медицинскую реабилитацию, следующие:
создание возможности постоянной стимуляции процессов саногенеза (механизмов выздоровления) и сдерживания процессов патогенеза (механизмов развития болезни) путем направленного воздействия на организм и отдельные его системы путем дифференцированной двигательной активностью;
полная адекватность физической нагрузки нозологической форме заболевания и характеру его клинического течения, функциональным возможностям организма пациента, возрасту больного и предшествующему двигательному анамнезу;
содействие постепенной адаптации организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью достижения уровня двигательной активности, соответствующей возрасту;
восстановление и закрепление оптимального динамического стереотипа;
повышение общей физической работоспособности, восстановление бытовых и трудовых навыков или формирование новых.
последовательность и преемственность при расширении двигательного режима
Традиционно сложившаяся классификация двигательных режимов предусматривает применение на стационарном этапе лечения следующих режимов: I - постельный (а - строгий и б- расширенный); II - полупостельный (палатный), III - расширенный палатный или общебольничный (свободный). В послебольничном периоде реабилитации выделяют щадящий (IV) двигательный режим, щадяще-тренирующий (V) и тренирующий (VI - экстенсивно тренирующий и VII - интенсивно тренирующий) двигательные режимы. Краткая характеристика двигательных режимов представлена в таблице 1.
Строгий постельный режим назначается при необходимости обеспечить больному максимальный покой и уменьшение психоэмоциональной нагрузки. В практике работы больниц оправдано кратковременное назначение для тяжело больных данного режима, который предполагает соблюдение физического и психического покоя, длительное пребывание больного в постели в положении лежа, чаще с приподнятым изголовьем или полусидя. Движения, необходимые для осуществления туалета, приема пищи, изменения положения в постели и др., должны осуществляться с помощью медицинского персонала. При стабильном состоянии допускаются (на постели): а) активные повороты туловища в стороны; б) кратковременное (2-3 раза в день по 5-15 мин) пребывание в положении сидя; в) активный прием пищи и туалет (утренний и вечерний).
При палатном режиме допускается расширение двигательной активности больного. Пациентам разрешается сидеть в постели или кресле с опущенными ногами (2-4 раза в день по 10-30 мин). Постепенно, по мере улучшения состояния, вводят положения стоя у кровати и ходьбу по палате с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Все изменения положения в постели, кресле, прием пищи, туалет осуществляется больным самостоятельно.
При переходе на общебольничный двигательный режим больному разрешается свободно ходит по отделению, по лестнице: подъем в пределах 2-3 этажей с отдыхом и контролируемым дыханием на каждом этаже.
Представленная классификация режимов является канвой, обеспечивающей рациональное их насыщение, с учетом характера патологии, динамики состояния больного, предшествующего двигательного анамнеза и еще доброго десятка условий. При этом возможны значительные изменения в продолжительности назначения различных двигательных режимов.
Примерная схема применения различных средств лечебной физкультуры на различных этапах реабилитации представлена в табл. 2.
Важным моментом в правильной реализации двигательного режима является дозирование физической нагрузки (ФН). Дозирование ФН в ЛФК осуществляется с помощью простых методических приёмов (Таблица 3).
Таблица 3
Методические приёмы |
Увеличение нагрузки |
Уменьшение нагрузки |
|
Применять изолирующие и усложненные исходные положения с использованием гимнастических снарядов и тренажеров |
Применять облегчающие исходные положения и исключать изолирующие. |
|
Включать в упражнение большее число крупных мышечных групп |
Вовлекать в упражнение ограниченное число крупных мышечных групп |
|
Укорачивать паузы отдыха, выполнять в паузах простые разгрузочные упражнения, варьировать исходным положением |
Применять более продолжительные паузы пассивного отдыха с включением упражнений на расслабление |
|
Увеличивать количество сложных упражнений |
Больше использовать простых упражнений |
|
Увеличение числа повторений |
Уменьшение числа повторений |
|
Увеличение числа гимнастических упражнений |
Увеличение числа дыхательных упражнений |
|
Увеличение числа активных упражнений |
Увеличение числа пассивных упражнений и упражнений в расслаблении или с помощью. |
|
Быстрый и средний |
Средний и медленный |
|
Полная |
Ограниченная |
|
Применять упражнения с отягощением (гантели, эспандеры, набивные мячи и пр.), упражнения с активным сопротивлением движению (сопротивление оказывает партнер либо сам пациент) |
Отказ от применения отягощений. |
|
Упражнения выполняются в полную силу, с максимальным напряжением или мощностью |
Упражнения выполняются в половину силы, с умеренным напряжением и мощностью |
|
Повышенный эмоциональный фон занятия |
Спокойный эмоциональный фон занятия |
Выбор исходного положения для выполнения упражнений зависит от двигательных возможностей пациента и режима двигательной активности. Выделяют три основных исходных положения: лежа (на спине, на боку, на животе, на валике, с опущенным или приподнятым ножным или головным концом кровати и др.), сидя (в постели, на стуле, на ковре с прямыми ногами, сидя на стуле или постели со спущенными ногами, сидя, прижавшись к спинке стула, сидя, откинувшись на спинку стула, сидя по-турецки или в позе "лотоса" и др.), стоя (на четвереньках - коленно-кистевое, на получетвереньках - коленно-локтевое, стоя без опоры, с опорой на костыли, палки, ходилки, брусья, перекладину, гимнастическую стенку, спинку стула и т.д.).
Моторная плотность занятия определятся отношением времени, в течение которого выполняются упражнения к общему времени занятия. В среднем моторная плотность нагрузки в процедурах лечебной гимнастики составляет от 30 до 60%.
Эмоциональность занятия повышается при использовании музыкального сопровождения, использовании игр, проведении занятий на открытом воздухе (например, на берегу моря, реки).
Необходимо, чтобы общая физическая нагрузка была сопоставима с функциональными возможностями больного и учитывала характер его заболевания. Представленные выше методические приёмы дозирования ФН в процедуре ЛФК позволяют подобрать оптимальный уровень общей физической нагрузки. Критериями её адекватности будут субъективные ощущения, отсутствие внешних признаков переутомления в процедуре, положительная динамика клинических симптомов заболевания и характер функциональных сдвигов, предусматривающий достижение расчетной ЧСС (табл. 4).
Процедура ЛФК должна:
вызывать ощущения разогревания и тепла
заставить пациента слегка вспотеть
вызывать ощущения приятной усталости
заставить пациента дышать глубже и чаще обычного вызывать учащение частоты сердечных сокращений до расчетного уровня.
Процедура ЛФК не должна:
вызывать нарушения сердечного ритма
вызывать возникновение болей или неприятных ощущений в грудной клетке, руке, шее
вызывать или усиливать болезненный ощущения в области страдающего органа
вызывать головную боль, головокружение или появление каких-либо неприятных ощущений
доводить до изнеможения
Обычное утомление |
Средняя степень утомления |
Переутомление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ниже приводятся примеры варьирование общей нагрузкой при выполнении общеизвестных упражнений.
Наклоны туловища в стороны. Чем выше руки (на поясе, к плечам, за голову, вверх), тем труднее упражнение. При выполнении пружинистых и ритмичных наклонов степень нагрузки снижается.
Сгибание рук в упоре - "отжимание". Чем выше упор, тем легче выполнять упражнение. Быстрый темп облегчает его выполнение.
Приседания. Легче выполняется с помощью рук и из положения сидя, чем стоя. Выполнение в медленном темпе оказывает более сильное воздействие. Приседание в группировке и с поддержкой требует меньших затрат энергии.
Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Наиболее легким является подтягивание колена к груди с помощью рук, далее, для нарастания трудности, можно подтянуть оба колена к груди в положении лежа с помощью и без помощи рук. Затем в порядке увеличения трудности подтянуть прямую ногу, поднять обе прямые ноги, сесть с опорой на руки, меняя исходные положения для рук (на поясе, вперед, к плечам, за голову, вверх), сесть из положения лежа. Удобнее быстрое выполнение упражнений.
В исходном положении лежа возможны два варианта выполнения: менее нагрузочный (ноги подвижны, туловище фиксировано) и более нагрузочный (ноги фиксированы, упражнения выполняются за счет движений туловища). В исходном положении сидя возможны наклоны вперед и в стороны, повороты туловища, подъем ног. В исходном положении стоя выполняют наклоны вперед, в стороны, повороты, подъем ног.
Показатели частоты сердечных сокращений в процедурах ЛФК в зависимости от функциональной готовности пациентов приведены в таблице 4.
Таблица 4
Допустимая частота сердечных сокращений в процедурах ЛФК
в зависимости от функциональной готовности
Функциональ-ная готовность |
Возраст, лет |
|||||||
20-29 |
30-39 |
40-49 |
50-60 |
|||||
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
Муж. |
жен. |
Слабая |
105-110 |
107-112 |
104-109 |
106-111 |
103-108 |
105-110 |
100-105 |
102-107 |
Средняя |
113-118 |
120-125 |
113-118 |
118-123 |
111-116 |
115-120 |
109-114 |
111-116 |
Сильная |
135-143 |
145-150 |
135-140 |
140-145 |
135-140 |
135-140 |
130-135 |
132-137 |
Каждое занятие ЛФК состоит из вводной (10-15% всего времени), основной (70-80%) и заключительной (10-15%) частей.
Формы применения средств ЛФК определяются этапом лечения и периодом заболевания. Обычно ЛФК проводится обычно в форме специального занятия. (индивидуальным, малогрупповым (от 2 до 5 человек с однотипной патологией) или групповым способом) лечебной гимнастикой под руководством специалиста, утренней гигиенической гимнастики, прогулок и ближнего туризма, самостоятельных индивидуальных занятий лечебной гимнастикой и включения элементов ЛФК в режим дня. Основные методы применения средств ЛФК: гимнастический, естественно-прикладной и игровой.
Определение толерантности к физической нагрузке обязательно для правильного выбора двигательного режима. Рутинным и единообразным исследованием толерантности больных к ФН в практике зарубежных исследователей является выполнение 6-минутного теста ходьбы. При этом больному предлагается пройти по коридору как можно дальше за 6 минут. Во время движения не должно возникнуть одышки, болей или других неприятных ощущений, связанных с заболеванием. Если больной не может пройти все расстояние без перерыва, допускается отдых стоя или сидя на стуле, при этом учитывается общее время, равное 6 минутам.