Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Достижения, угрозы и риски медицинской и фармацевтической деятельности в Республике Беларусь
В. С. Глушанко
А. В. Шульмин
В. В. Кугач
Е. Н. Тарасова
Резюме
В статье представлен анализ современных подходов к оптимизации деятельности медико-фармацевтического комплекса в Республике Беларусь на основе оценки существующих в стране угроз и рисков, препятствующих его развитию. Особое внимание уделяется анализу состояния здоровья населения республики, ухудшение которого наблюдается в последние годы (отрицательный естественный прирост, сверхвысокая смертность мужчин в возрасте 15-60 лет в стране, значительное превышение смертности у городского населения). Предлагаются подходы к повышению эффективности и качества оказания медицинской и фармацевтической помощи в Республике Беларусь, основанные на управление рисками в данной сфере.
Ключевые слова: риски, вызовы, угрозы, белорусская модель здравоохранения, медико-фармацевтический комплекс, здоровье населения, финансирование здравоохранения, управление рисками.
медицинский риск качество
Achievements, threats and risks of medical and pharmaceutical activities in the Republic of Belarus
V. S. Glushanko1, A. V. Shulmin1, V. V. Kugach1, E. N. Tarasova1, G. A. Khutkina1, N. V. Tihonova2 'Vitebsk State Order of Friendship of Peoples Medical University, Vitebsk 210009, Republic of Belarus 2Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation
Abstract. The article presents an analysis of modern approaches to optimize the activities of medical-pharmaceutical complex in the Republic of Belarus on the basis of assessment of the threats and risks existing in the country that prevent its development. Particular attention is paid to the analysis of population health state in the republic, impairment of which has been observed in recent years (negative natural growth, extreme mortality among males aged 15-60 in the country, significant excess of mortality among urban population). Approaches to improve the efficiency and quality of medical and pharmaceutical care in the Republic of Belarus based on risk management in this area are proposed.
Key words: risks, challenges, threats, Belarusian healthcare model, medical-pharmaceutical complex, public health, healthcare financing, risk / management.
В современной системе здравоохранения важно установить как индикаторы, использующиеся для оценки эффективности ее деятельности, так и риски, вызовы и угрозы медико-фармацевтическому комплексу и его развитию в перспективе. Индикативный подход используется в настоящее время на всех этапах и уровнях управления: учет, анализ, планирование, организация деятельности, мониторинг, мотивация работников. Для эффективного функционирования системы необходимо выявить проблемы, препятствующие ее развитию - вызовы, риски и угрозы. Сфера здравоохранения и фармации является областью с высокой степенью риска как для медицинских учреждений и аптечных организаций, так и для персонала и пациентов [1, 2].
Цель настоящей работы - изучение вызовов, рисков и угроз белорусской модели здравоохранения для разработки оптимальных путей решения проблем оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения населения республики.
В работе использовали методы: логико-аналитический (анализ, синтез, аналогия); эмпирический (счёт, сравнение); статистический, исторический, контент-анализ.
Важным достижением белорусской модели здравоохранения стало увеличение продолжительности жизни населения: за последние 10 лет продолжительность жизни жителей Беларуси увеличилась на 4 года: в 2018 году она составляла 74,5 года (женщины - 79,4 года, мужчины - 69,2) [3,4].
Однако такая положительная тенденция сопряжена и с определенными рисками: старение населения, рост числа пациентов с хроническими заболеваниями. С данными факторами связан рост потребности населения в объемах медицинской помощи и медицинских услугах, лекарственного обеспечения по всем возрастным категориям населения (особенно пожилого возраста и старше), с увеличением затрат на новые методы лечения, в первую очередь, на высокотехнологичную медицинскую помощь [5, 6]. В части ресурсозатратности существенный риск представляет равнозначный вклад трех составляющих медицинской помощи: первичное звено, скорая медицинская помощь и стационарное звено. Рост расходов на медицинскую помощь и медицинские услуги приводит к росту расходов на лекарственное обеспечение: после 2014 года белорусский фармацевтический рынок постоянно прирастает в натуральных показателях и в белорусских рублях [7,8].
Национальной проблемой стала депопуляция населения. Она началась в 1993 г. и была прекращена к 2016 г. благодаря реализации первой и второй национальных программ демографической безопасности [9, 10]. Однако в 2017 г. этот негативный процесс вновь возобновился: смертность снова начала превышать рождаемость [11]. Этот тренд связан с объективными (меньшее число мужчин и женщин репродуктивного возраста, высокий процент бесплодия (14 %)) и субъективными причинами (изменение статуса женщины, ее ценностных ориентаций и модных тенденций (феномен child free) и др. [12].
Основная причина смертности населения республики - неинфекционные заболевания (НИЗ) - 86 % в общей структуре смертности [13]. НИЗ являются ведущим фактором «сверхсмертности» мужчин трудоспособного и экономически активного возраста. Смертность мужчин выше по сравнению с женщинами: от болезней системы кровообращения - почти в 6 раз, в том числе по причине инфаркта миокарда - более чем в 20 раз; от рака - более чем в 2 раза, от внешних причин - в 5,9 раз. Смертность мужчин в возрасте 15-60 лет в стране в 3-4,5 раза выше, чем в странах Европейского союза [13].
Серьезной социально-экономической проблемой является гендерное различие смертности: мужчины живут на 11 лет меньше, чем женщины.
Проблемой остается разрыв в значении общей продолжительности жизни городского и сельского населения - он составляет 5 лет (68,9 года и 73,9 года соответственно) [13].
Настораживает риск изменения взаимоотношений врача и пациента, фармацевтического работника и посетителя аптеки, связанный с повышением медицинской грамотности населения, ростом требований к врачу и провизору со стороны населения, формированием негативного образа врача в средствах массовой информации и социальных сетях, нежеланием населения брать на себя ответственность за состояние своего здоровья, несоответствие желания пациента на индивидуальный подход и недостаток времени у врача на оказание качественных медицинских услуг [14].
Имеется также риск отсутствия должной компетентности и квалификации управленческих кадров всех уровней системы здравоохранения, её медицинских и фармацевтических подсистем. Проблему необходимо изучить и разработать способы преодоления и адаптации к той сфере, в которой менеджер работает в связи с тем, что «Кадры решают всё» (Aristotle). Это сказал величайший древнегреческий философ и ученый античной Греции, основоположник логики.
Руководитель медицинской и аптечной организации должен обладать интегральным набором компетенций и навыками системного мышления для профессиональной управленческой деятельности с учетом отраслевой и экономической специфики функционирования практического здравоохранения. При этом критериями качества подготовки специалиста в области организации здравоохранения являются: эффективность, экономичность, адекватность, научно-технический уровень, своевременность [15,16].
В таком контексте существенным фактором является формирование резерва руководителей. Основные принципы работы с резервом: соответствие профессиональных и личных качеств новому типу руководителя; отбор в резерв, начиная со студенческой скамьи в высших медицинских образовательных учреждениях и среди молодых сотрудников; тестирование кандидатов и оценка их уровня мотивации и заинтересованности в организаторской и управленческой работе; подготовка будущих руководителей, в том числе по специальностям немедицинского профиля (менеджмент, экономика, юриспруденция, финансовое управление и др.); обеспечение возможностей для профессиональной подготовки резервистов в области теории и практики управления; обеспечение целенаправленного должностного передвижения зачисленного в резерв по вертикали и горизонтали
Руководитель на всех уровнях оказания медицинской и фармацевтической помощи должен быть не только профессионально подготовленным, но и владеть вопросами: менеджмента, маркетинга, экономики, права, фармакоэкономики, персонализированной, доказательной медицины и фармации. При соблюдении этих условий, здравоохранение будет «производительным» и даст возможность обеспечить доступность и качество всех услуг населению при оптимальном распределении финансовых средств [15,16].
Существует риск несовершенства медико-экономических механизмов финансирования системы здравоохранения, недооценки важности общественного здоровья со стороны местных органов власти. Наблюдаются потери кадровых ресурсов, что во многом определяется низким уровнем материального вознаграждения медицинских работников к реальному сектору экономики и по отношению к медперсоналу в окружающих странах. В образовательном плане целесообразно внести изменения в законодательство в части урегулирования вопросов прохождения медицинскими работниками длительных командировок (гранты, стажировка, обучение, повышение квалификации и др.) за пределами страны с сохранением рабочего места в Республике Беларусь [18].
В стране растет обеспеченность врачами и койками, что требует больших финансовых затрат. В течение последних пяти лет обеспеченность специалистами с высшим медицинским образованием росла и в 2018 году составила 55,6 на 10 тыс. населения. Обеспеченность практикующими врачами также растет и составляет 40,8. Обеспеченность койками -- 60,3
До недавнего времени в республике была только одна университетская клиника - в ВГМУ, однако она осуществляла только поликлинический прием пациентов. В настоящее время в Беларуси осуществляется пилотный проект по созданию университетской клиники на базе учреждения здравоохранения «Гродненская областная клиническая больница». Реализация проекта позволит решить ряд задач по практикоориентированной направленности высшего медицинского образования, повысит уровень материально-технической базы университетов, эффективность потенциала профессорско-преподавательского состава, что позволит вовлечь всех медицинских работников в процесс обучения, талантливую молодежь - к развитию инновационных научных направлений в медицине и фармации, развить системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования, использовать результаты клинической и фармацевтической практики и научно-исследовательской деятельности в образовательном процессе [12, 19].
Существенным вызовом и, одновременно, задачей является повышение эффективности системы организации финансирования здравоохранения. В частности, предусмотрена поэтапная реорганизация и сокращение избыточной сети стационарных учреждений, а также оптимизация учреждений, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор, проведение пилотного проекта по внедрению клинико-затратных групп. По-прежнему актуально продолжение оптимизации штатной численности работников здравоохранения с учетом анализа объемов оказываемой медицинской и фармацевтической помощи и внедрение нормативных методов бюджетного планирования в здравоохранении с использованием нормативов расходов на услуги для одного потребителя [18]. В этой связи определенные риски связаны с отсутствием в современной нормативной базе Республики Беларусь документов, регламентирующих нормирование труда аптечных работников, и, как следствие, оптимизирующих штатное расписание аптек [20].
Для работников бюджетных организаций здравоохранения с 2020 года введена новая система оплаты труда. Основные изменения в ней заключаются в замене тарифной ставки первого разряда (36,4 руб.) на базовую ставку (185,0 руб.). Вместо 27-размерной единой тарифной сетки вводится 18-разрядная [21, 22]. Новая тарифная сетка предусматривает тарификацию должностей врачей и провизоров - с 7 по 11 тарифные разряды (7, 8, 9, 10, 11 тарифные разряды); медицинских и фармацевтических работников, имеющих среднее специальное медицинское (фармацевтическое) образование - с 3 по 6 тарифные разряды (3, 4, 5, 6 тарифные разряды) [23]. Осуществлено четкое разграничение полномочий Правительства Республики Беларусь, республиканских органов управления и бюджетных организаций в определении условий оплаты труда, установлении стимулирующих надбавок и доплат [24]. Таким образом, зарплата работников бюджетных организаций состоит из оклада, стимулирующих выплат (надбавок и премии) и компенсирующих выплат (доплаты).
Для расчета оклада (с 2020 г.) используется следующая формула: произведение базовой ставки и коэффициента тарифного разряда по должности.
А для расчета надбавки за стаж берется сумма базовой ставки и размера надбавки в процентах от нее [21,22].
Размер базовой ставки будет определяться ежегодно с учетом прогноза основных параметров социально-экономического развития страны. Надбавка за стаж зависит от продолжительности работы в бюджетных организациях: до 5 лет - 10 %; от 5 до 10 лет - 15 %; от 10 до 15 лет - 20 %; от 15 лет и выше - 30 % [21].