Ребенок как фактор ситуации адаптации. При нарушении развития ребенка он сам становится дополнительным стрессовым и главным образом фрустрирующим фактором ситуации адаптации. Представляется возможным выделить три варианта проявления данного фактора: 1) изначальные психологические нарушения материнской сферы женщины, осложняющие адаптацию к ребенку с нарушениями в развитии; 2) недостаточность или искажение качеств ребенка, запускающих развитие материнского отношения и материнской компетентности после рождения; 3) фрустрация и стресс родителей, связанные с проблемами в развитии ребенка. Все эти варианты могут выступать как взаимоусиливающие или частично компенсирующие друг друга и по-разному проявляться в сочетании с личностными особенностями родителей. Ведущим в адаптации родителей к данной ситуации будет первый -- изначальное нарушение материнской сферы. Если этого фактора нет (у женщины есть принятие ребенка и материнства и сформирована готовность к материнству в целом), то переживание фрустрации будет конструктивным и родители смогут компенсировать недостаточность стимуляции от ребенка. Это подтверждается исследованиями родительского отношения и стратегий поведения родителей детей, имеющих физические и психические нарушения развития. Если же первый фактор имеет место, то родители формируют дезадаптивные (для развития ребенка) стратегии отношения и поведения. Здесь требуется соответствующая дифференциальная диагностика и различные программы помощи таким родителям. Диагностика после рождения ребенка затруднена вследствие влияния второго и третьего факторов. Разделить все эти три фактора можно на основе диагностики материнской сферы до рождения ребенка (в беременности и до наступления беременности).
Осложнения в сфере семейных и социальных отношений, катастрофы и другие стрессовые обстоятельства. Этот фактор также должен рассматриваться с точки зрения готовности личности к преодолению стрессовых ситуаций. Однако высокая ценность ребенка и материнства нередко является сглаживающим, помогающим фактором, способствующим преодолению лишений и потерь, даже во время беременности. Более того, высокая ценность ребенка и материнства может вести к перестройке в иерархии ценностей, появлению новых личностных смыслов, лучшей адаптации к ситуации. В противном случае действие этих фрустрирующих факторов усиливается и неблагоприятно действует на и так неадекватные ценности ребенка и материнства.
Как показывают психологические исследования, психологическая готовность к материнству (включающая ценность будущего ребенка, себя как матери, материнскую компетентность), во-первых, может рассматриваться как ведущий фактор адаптации к беременности и материнству, а во-вторых, может быть выявлена до наступления беременности [5].
Таким образом, превентивная психологическая диагностика позволяет увидеть взаимосвязь факторов и определить мишени и стратегии психологической коррекции и профилактики. Все это свидетельствует о том, что психологическая помощь беременным женщинам должна быть как минимум направлена на коррекцию их психосоматического состояния и оптимизацию периода беременности, включающих большое количество различных факторов и аспектов.
В современной англоязычной литературе наряду с термином «семейный стресс» также употребляется понятие «материнский родительский стресс» [6] или «материнский дистресс» [7]. Родительский стресс определяется как совокупность процессов, приводящих к аверсивным психологическим и физиологическим реакциям, связанным с попытками адаптироваться к требованиям родительства. Родительский стресс, согласно трансактной модели стресса Р. Лазаруса, состоит из четырех компонентов: стрессора, последующей его оценки родителем (или обоими родителями), копингом и результирующей реакцией [8]. На уровень родительского стресса влияет способность регулировать мысли и эмоции, а также используемые копинг-стратегии. Пренатальный материнский стресс влияет на исход родов, срок гестации и параметры веса плода [9].
Отмечается недостаток исследований, изучающих способы коррекции пренатального стресса у женщин. В настоящее время в практике западных специалистов большинство из них касается майндфулнесс-терапии, или терапии осознанности, в основе которой лежит «программа снижения стресса» или «подготовки к родам и родительству» [10]. Авторы отмечают положительный эффект, однако самые поздние оценки сохранения эффекта проводятся спустя несколько недель после окончания программы, а не после родов.
В других отечественных психологических исследованиях также уделяется внимание данному вопросу. Так, в работе «Психосоматика: телесность и культура» (2009), подготовленной преимущественно на основании диссертационного исследования Е. Б. Айвазян, сообщается о психосоматическом развитии, новом телесном опыте женщины в период беременности, представленном преимущественно в психодинамическом плане [11].
Психическое состояние беременных женщин исследовалось косвенно в процессе музыкотерапии в кандидатской диссертации Е. А. Толчинской. Показано, что большинство беременных имели «чувствительный и неустойчивый тип личности... повышенный нейротизм». Часть из них отличалась «низкой активностью... высоким уровнем тревоги. подавленным настроением». Музыкотерапия вызывала у таких женщин положительную динамику [12].
Исследования копинг-поведения беременных женщин немногочисленны и имеют свои особенности. Обычно беременные изучаются отдельно как обособленная группа без сравнения полученных результатов с данными других групп респондентов. Беременность является исключительным состоянием организма, которое по своим характеристикам невозможно полностью сопоставить со здоровой, не беременной женщиной. Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, направленные на развитие плода, подготовку к родам и лактации. Изменения затрагивают не только физиологию, но и характер, поведение, эмоциональной фон будущей матери.
Копинг изучался с допущением специфичности стрессовых переживаний у беременных. Одна из их особенностей выражается в том, что тревогу вызывают не столько актуальные, сколько потенциальные ситуации угрозы, способные нанести вред будущему ребенку. Показано, что использование позитивных копинг-страте- гий и наличие социальной поддержки связаны с низким уровнем воспринимаемого стресса на всем протяжении беременности [13].
Данные о связи копинг-стратегий и социально-демографических факторов у беременных женщин противоречивы. В одних исследованиях возраст, уровень образования, занятость, опыт предыдущих родов и выкидышей оказались связаны с адаптивным копингом [14]. В других же социально-демографические показатели влияют на выраженность депрессивной симптоматики в третьем триместре, но не имеют достоверной связи с используемыми копинг-стратегиями [15]. Есть данные, что не все факторы оказывают влияние на предпочтение той или иной стратегии. Например, замужние и незамужние женщины из этнических меньшинств в равной степени используют активный копинг во время беременности [16].
Также существуют свидетельства о том, что на выбор копинг-стратегии не оказывают значимого влияния ни тип психологического компонента гестационной доминанты, ни уровень тревожности. Преобладающими копинг-стратегиями выступают активный копинг, поиск эмоциональной общественной поддержки, активной общественной поддержки, планирование [17].
Данные о предпочтении тех или иных копинг-стратегий также неоднозначны. В целом можно выделить следующие тенденции. Проблемно-ориентированный копинг -- наиболее часто используемая стратегия, вторая по частоте -- эмоционально-ориентированный, на последнем месте -- избегающий [18]. Согласно другим исследованиям, женщины в период беременности чаще, чем небеременные, используют копинг-стратегии, направленные на избегание и отвлечение [19]. Повышение уровня личностной тревожности и реакции «ухода», при которой беременные малообщительны и неконтактны, также могут проявляться у женщин в данный период [20]. Беременные с выраженными депрессивными переживаниями чаще используют стратегии дистанцирования, избегания, самоконтроля, конфронтации, решения проблем и принятия ответственности, чем поиск поддержки и позитивную переоценку [15].
По другим данным, беременные женщины используют различные копинг- стратегии с такой же частотой, что и другие категории респондентов. Женщины с осложненно протекающей беременностью более склонны при совладании с трудностями использовать самоконтроль и подавление негативных эмоций. В группе женщин с осложненно протекающей беременностью показатель копинг-стратегии «самоконтроль» имеет более высокие значения, чем в группе женщин с нормально протекающей беременностью. Они более склонны настраивать себя на контроль своих эмоций, предпринимать действия, направленные на сдерживание, подавление негативных эмоций [21].
Некоторые исследователи отмечают такую специфическую для беременных копинг-стратегию, как «плыть по течению». Она изучалась на выборке первородящих женщин в контексте совладания с неизвестностью будущего (течения беременности, родов) и является скорее собирательным образом множества стратегий, чем самостоятельным отдельным видом [22].
Исследование по изучению копинг-стратегий беременных как прогностического фактора благоприятного течения беременности и исхода родов показало, что наиболее благоприятной является стратегия активной кооперации. Однако в исследуемой выборке только 21 % респондентов демонстрировали именно ее [23]. В то же время среди тех, кто чаще обращается к религии или ищет социальной поддержки выше риск развития тревожной и депрессивной симптоматики в третьем триместре беременности [14].
Преобладание неконструктивных пессимистичных стратегий у беременных показало исследование, в котором 48,3 % респондентов были отнесены к группе «пессимисты». В группы «оптимистическая» и «неоправданно пессимистическая» были отнесены 26,5 и 25,2 % беременных соответственно [24].
Таким образом, существующие исследования копинг-поведения у беременных противоречивы и порой мало согласуются между собой, поэтому этот процесс требует дальнейшего изучения и уточнения. Основная проблема таких сравнительных работ заключается в том, что исследователи применяют методики, направленные на изучение копинг-стратегий разного плана и характера, основываясь на различной теоретико-методологической базе (или без таковой, что приводит к эклектичности), а это делает сравнения недостаточно правомерными.
Исследования врачей, занимающихся данной проблематикой, немногочисленны. Так, ведущий журнал страны «Акушерство и гинекология» за пять лет (с 2014 по 2019, № 1 и 2) содержит лишь одну обзорную статью, близкую к рассматриваемой тематике, в которой заключается следующее: «Одним из важнейших факторов укрепления здоровья и профилактики заболеваний детей первого года жизни является поведение родителей, в частности, матерей -- их заинтересованность, активность и комплаентность» [25].
В историческом аспекте можно отметить психопрофилактический метод обезболивания родов, предложенный И. З. Вельвовским и коллегами еще в 1949 г. Метод основывается на активации тонуса коры головного мозга и пришел на смену гипносуггестии, также ранее применявшейся для обезболивания родов [26]. Однако данный метод, как и ряд других, имел более конкретную направленность -- благополучные роды, но не психологическое сопровождение беременности у женщин.
Известным трудом для специалистов явилась монография И. В. Добрякова «Перинатальная психология». В ней предложена биопсихосоциальная модель перинатальной психологии, кратко рассмотрены психологические особенности репродуктивного процесса (в период зачатия, беременности, родов, ранних этапов постнатального онтогенеза). В частности, приведена схема дородовой подготовки беременных [27].
В учебно-методическом пособии «Совладание со стрессом: теория и психодиагностика», подготовленном Л. И. Вассерманом, В. А. Абабковым, Е. А. Трифоновой, дается подробный обзор литературы по копингу стресса, но он включает данные по различным расстройствам и состояниям, прямо не связанным с беременностью. Поэтому обзор может использоваться лишь для косвенного сравнительного анализа [28].
В целом можно сделать вывод о том, что данная тематика требует более детального изучения и проведения дополнительных исследований, опирающихся на единую теоретико-методологическую модель. При этом необходимо помнить, что беременные женщины являются уязвимой группой респондентов, что дополнительно обусловливает необходимость тщательной разработки исследовательского дизайна с соблюдением всех этических принципов проведения исследования с участием человека [29].