Рис. 2. Рентгенограмма брюшной полости больной С. через 120 ч после приема рентгеноконтрастных маркеров
Проведена АРМ (исследование регистрировалось по 6 каналам) (рис. 3, а). Зарегистрировано нормальное давление ВАС в покое (51 мм рт.ст.) и при сокращении НАС (131 мм рт.ст.), не измененные кашлевой и ректоанальный ингибиторный рефлексы. Порог ректальной (висцеральной) чувствительности 232 мл вод.ст. (норма до 90 мм рт.ст.). Позыв на дефекацию появился при объеме 248 мм рт.ст. Тест с натуживанием: снижение пропульсивного давления (28 мм рт.ст.), недостаточное снижение давления в области АС (56 мм рт.ст.). ИД 0,5 (менее 1,5), при котором самостоятельная дефекация невозможна.
Рис. 3. АРМ больной С.: тест с натуживанием. а - до лечения; б - после курса лечения. По оси ординат: давление по каналам (мм рт.ст.), по оси абсцисс: время (мин); каналы 3-6 располагаются в ампуле прямой кишки, каналы 1-2 - в анальном канале
На основании полученных данных установлен диагноз: первичный хронический запор, ассоциированный с ДД IV типа.
Тактика лечения основывалась на достижении оптимального сочетания рационального образа жизни и питания с оптимальным содержанием пищевых волокон, выполнения гимнастических упражнений, направленных на улучшение пропульсивного давления и расслабление АС, и 6 сеансов БОС-терапии продолжительностью 40 мин.
Больной рекомендовано воздержатся от применения слабительных и очистительных клизм и вести дневник самоконтроля по специальной методике.
Постепенно наступила клиническая ремиссия. Спустя 5 нед частота стула достигала 3-4 раз в неделю, 3-го типа по Бристольской шкале (колбасовидный, но с трещинами на поверхности). Исчезло ощущение "блока" при дефекации; прекратились боли в животе. Полностью отпала необходимость в клизмах и слабительных препаратах. Однако следует отметить, что у больной по-прежнему отсутствовали позывы к дефекации и сохранялось ощущение трудности дефекации. При повторной АРМ (см. рис. 3, б) во время имитации дефекации отмечены появление умеренного пропульсивного давления до 59 мм рт.ст. и координированное с ним расслабление НАС до 38 мм рт.ст., повышение ИД до 1,55, при котором дефекация возможна. Сохранялся высокий порог висцеральной (ректальной) чувствительности (232 мм рт.ст.).
Таким образом, патогенетически обоснованная терапия ХЗ способствовала восстановлению моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Тем не менее обращает внимание сохранение высокого порога висцеральной чувствительности прямой кишки - предиктора возможного рецидива копростаза. Поэтому за больной продолжено динамическое наблюдение.
У больного К., 86 лет, с жалобами на отсутствие самостоятельного стула и невозможность контролировать дефекацию после приема слабительных при АРМ выявлена недостаточность АС (инконтиненция). С целью повышения функции мышц тазового дна ему проведено 8 сеансов БОС-терапии. В результате удалось повысить силу НАС с 60 до 110 мм рт.ст. и выносливость сокращения НАС с 7 до 15 с. Больной стал самостоятельно регулировать процесс дефекации.
По данным литературы и проведенного в 2013 г. мета-анализа, основанного на изучении сведений о 7581 пациенте с ХЗ [5, 6], ДД встречается в 47,7% случаев (при 95% доверительном интервале от 39,5 до 56,1%), что подтверждают и наши результаты. Из особенностей обращает внимание преобладание I типа нарушения дефекации (64,4%) по отношению к остальным трем (1,69% IV тип, 32,2% III тип, 3,38% II тип).
Заключение
· Причиной первичных функциональных ХЗ у 44,8 % больных служит нарушение функции (диссинергия) мышц тазового дна.
· Преобладают нарушения I типа (64,4%) - парадоксальное повышение давления в области АС при удовлетворительном повышении пропульсивного давления и II типа (32,2%) - неудовлетворительное формирование пропульсивного давления при парадоксальным повышении давления в области АС.
· Своевременное выявление функциональных нарушений дефекации позволяет восстановить утраченную функцию мышц тазового дна посредством БОС-терапии и исключить бесконтрольное применение больными слабительных средств.
Литература
1. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1377--1379.
2. Парфенов А.И. Патогенетическое лечение хронического запора (передовая статья). Тер арх 2012; 84 (8): 4-9.
3. Bharucha A.E., Wald A., Enck P., Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510-1518. [PubMed: 16678564]
4. Rao S.S., Azpiroz F., Diamant N., Enck P., Tougas G., Wald A. Minimum standards of anorectal manometry. Neurogastroenterol Mot 2002; 14: 553-559.
5. Rao S.S.C., Tuteja A.K., Vellema T., Stessman M. Dyssynergic defecation: demographics, symptoms, stool patterns, and quality of life. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 680-685. [PubMed: 15319652]
6. Videlock E.J., Lembo A., Cremonini F. Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis. Neurogastroenterol Motil 2013; 25 (6): 509-520. doi: 10.1111/ nmo.12096. Epub 2013 Feb 20.