Дифтерия. Текст. Видеолекция

Return to: Эпидемиология к...

1. Определение

https://www.youtube.com/watch?time_continue=1&v=70VqXKlN2F4&feature=emb_title

Дифтерия - острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей, а также явлениями общей интоксикации с поражением сердечно-сосудис той, нервной и мочевыделительной систем. Возможны экстрабуккальные формы.

2. Этиология.

Возбудитель-токсигенные коринебактерии Corynebactcrium diphthe-riae (палочка Леффлера) – грамположительная    неподвижная палочка с утолщениями на концах. По   культурально-морфологическим и  ферментативным свойствам различают три  биовара возбудителя дифтерии: gravis (сбраживают крахмал),  mitis и intermеdius (не сбраживают крахмал). Свое название биовары получили  в связи с тяжестью клинического течения. Тип gravis  выделяется преимущественно при тяжелых и осложненных формах дифтерии, сопровождавшихся высокой летальностью. Тип mitis (длинные искривленные полиморфные палочки, не ферментируют крахмал) преобладает при легко протекавших формах, а intermedius занимает промежуточное положение. Основным фактором патогенности коринебактерий является экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют коринебактерии, не продуцирующие экзотоксин (нетоксигенные штаммы), которые не вызывают заболевания. Токсигенные коринебактерии дифтерии обладают геном tox+, детерминирующим синтез дифтерийного экзотоксина. Эпидемиологическую роль играют токсигенные бактерии, нетоксигенные – практического значения не имеют. Дифтерийный экзотоксин при воздействии формалином переходит в нетоксигенную форму, но сохраняет иммуногенность. Такой экзотоксин называется анатоксином (токсоид), который используется для активной иммунизации против дифтерии.

 Устойчивость. Возбудитель дифтерии может длительно сохраняться на фибринозных пленках, удаленных из очага воспаления (до 3-5 мес.), на поверхности сухих предметов и в пыли (до 2 мес.), в продуктах питания (до 2-3 нед.). Под воздействием прямого солнечного света, дезинфицирующих средств, при влажной уборке быстро погибают.

Return to: Эпидемиология к...

3. Источник инфекции и резервуар

Источник инфекции и резервуар – человек, больной или носитель. В количественном отношении больной дифтерией выделяет огромное количество бактерий, но непрерывность эпидемического процесса поддерживают носители, хотя они выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные с манифестными формами. Наиболее опасны бактерионосители, выделяющие микробы длительное время (до 1 мес. и более), что чаще наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки. Носительство бывает здоровое и реконвалесцентное. Степень опасности носителей токсигенных коринебактерий определяется уровнем антитоксического иммунитета в коллективе, который оказывает влияние на процесс носительства косвенно, снижая заболеваемость дифтерией и тем самым резко уменьшая возможность контакта с возбудителем. При высоком уровне антитоксического иммунитета и наличии значительного числа носителей токсигенных бактерий заболевания дифтерией могут не возникать. Носительство становится опасным, если в коллективе появляются  неиммунные лица. По длительности выделения возбудителя различают: а) транзиторное бактерионосительство (однократное обнаружение дифтерийных палочек); б) кратковременное носительство (микробы выделяются в течение 2 недель); в) носительство средней продолжительности (микробы выделяются в течение 1 месяца); г) затяжное и рецидивирующее носительство (микробы выделяются более 1 месяца).

4. Период заразительности.

Больной дифтерией выделяет возбудителя в течение всего периода болезни. Установлено,   что больные дифтерией представляют в 10 раз большую опасность в отношении передачи   инфекции, чем носители без воспалительных явлений на слизистых дыхательных путей  и в 3-4 раза, чем носители с воспалительными явлениями. Но, поскольку носителей  больше в количественном отношении и их не изолируют без специальных лабораторных  исследований, они представляют явную эпидемическую опасность. Результаты обследований  в очагах называют, что около 95% всех больных дифтерией заражается от носителей. Продолжительность  здорового и иммунного носительства не велика, чаще всего ограничивается двумя неделями,  иногда затягивается до месяца и более. Реконвалесцентное носительство продолжается   2-3 недели,  в  редких случаях длится несколько месяцев. Однако пожизненного   реконвалесцентного носительства  не бывает.

3.2.6.  Механизм передачи – аэрозольный. Путь передачи – воздушно-капельный; контактно-бытовой и пищевой пути реализуются при попадании возбудителя на бытовые предметы, игрушки, в пищевые продукты. Дифтерия кожи возникает вследствие реализации контактно-бытового пути.

Return to: Эпидемиология к...

5. Иммунитет

Дети, родившиеся от иммунных матерей, дифтерией не болеют в течение  первых 3-4 месяцев жизни. Контагиозный индекс при дифтерии составляет 0,1 – 0,2, т.е. при циркуляции возбудителя среди неиммунизированного населения дифтерией заболевают 15 - 20%. Наиболее частый исход инфицирования - бактерионосительство. В период эпидемии гриппа циркуляция токсигенных коринебактерий возрастает в 7 - 15 раз.  В естественных условиях заражение происходит еще в детском возрасте. Заболевает около  20% впервые зараженных лиц, остальные переносят бессимптомную форму инфекции (здоровое   носительство). В том и другом случаях палочка дифтерии, размножаясь в месте инокуляции,  выделяет экзотоксин, который определяет как патогенез заболевания, так и иммунологическую   перестройку организма. Вырабатываемый в зараженном организме антитоксический иммунитет   защищает его в случае повторного заражения, но не препятствует размножению возбудителя   (иммунное носительство) и последующему пассажу его среди населения, имеющего иммунитет.  При этом происходит периодическая стимуляция угасающего антитоксического иммунитета   у взрослых при продолжающейся циркуляции возбудителя. При неоднократных реинфекциях вырабатывается и антимикробный иммунитет, препятствующий   или ограничивающий возможность приживления возбудителя в организме. Поэтому в естественных   условиях течения эпидемического процесса не только заболеваемость, но и интенсивность   носительства с возрастом уменьшаются. Эти общие закономерности инфекционно - иммунологического порядка, определяющие характер распространения и распределения дифтерии среди населения,  объясняют и особые эпидемиологические ситуации, связанные с поражением дифтерией  взрослых людей. Заболеваемость дифтерией взрослых  неоднократно наблюдалась при заносе возбудителя в относительно изолированные группы  населения, где в течение многих лет не было дифтерии, следовательно, и естественной  иммунизации за счет циркуляции возбудителя. Аналогичная обстановка создается при  формировании больших коллективов из различных групп населения, когда из пораженных  мест завозится возбудитель, а из непораженных мест прибывают лица, не имеющие иммунитета. В настоящее время заболеваемость дифтерией, ее  интенсивность и особенности распределения как по возрастам, так и по другим признакам  определяются в основном постановкой прививочного дела. Инфекция контролируема, если вакцинацией охвачено 90% детей до 2 лет и 70 % взрослых. Для полного прекращения эпидемического процесса дифтерии иммунная прослойка должна быть не менее 95%.

6. Клинические проявления дифтерии.

Инкубационный период от 2-х  до 7 дней, в среднем 3-5 дней. Классификация дифтерии основывается на локализации местного патологического процесса и клинических его проявлениях. В соответствии с этим различают дифтерию зева, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др. Дифтерия ротоглотки по характеру изменений слизистой ротоглотки классифицируется на катаральную, локализованную распространенную, токсическую. При катаральной форме слизистая ротоглотки гиперемирована, но характерных для дифтерии налетов на миндалинах нет, локализованная (островчатая и пленчатая) дифтерия ротоглотки характеризуется фибринозными налетами на миндалинах. В первые 2-3 дня заболевания они имеют белый цвет, а затем - серый или желтовато-серый, плотно спаяны с тканями и снимаются с трудом (их можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой.

Распространенная дифтерия зева  отличается от локализованной распространением процесса за пределы миндалин, на дужки, мягкое нёба. Токсическая дифтерия, сопровождается распространением отека из миндалин на мягкое, твердое небо,  на ткани носоглотки подкожной клетчатки шеи. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, II степени - до ключиц и III степени - опускается на грудную клетку. При этой форме отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, бледность кожи, сухость во рту (у детей - многократная рвота и боль в животе), высокая температура тела (39,5-41,0°С), боль в горле при глотании, застойно-синюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5-4,0 см в диаметре и болезненны. Вокруг них отмечается отек подкожной клетчатки, распространяющийся на другие области шеи, а иногда и на грудную клетку.

Дифтерию следует заподозрить у каждого больного с жалобами на боль в горле, увеличенными шейными лимфоузлами,  отеком шейной клетчатки, лихорадкой. Следует еще раз подчеркнуть, что характерные налеты на миндалинах и слизистых оболочках могут отсутствовать.

7. Лабораторная диагностика

Диагноз дифтерии или носительства устанавливается только бактериологическим методом. Бактериологическому обследованию подлежат не только больные с подозрением дифтерии, но и все больные с диагнозом «ангина». Визуально, по клиническим признакам, дифференцировать ангину стрептококковой или иной этиологии с дифтерией невозможно. Более того, несмотря на типичную клиническую картину банальной ангины, но если у больного высевается С. diphtheriae, диагноз «ангина,  сопутствующее носительство возбудителя дифтерии» не должен иметь место, ставится диагноз дифтерии и проводятся все соответствующие лечебные и противоэпидемические меры. Сбор материала от больных с подозрением на дифтерию и ангинами необходимо проводить в течение 3-4 часов (не позднее 12 часов) с момента обращения больного.  Обследование контактных лиц проводится в течение 48 часов с момента контакта с больным дифтерией или носителем, а так же при  подозрении на это заболевание.

Материал с миндалин и из носа берут отдельными тампонами натощак или не менее чем через 2 часа после еды, а также до полоска­ния или применения других видов лечения.

При дифтерии редких локализаций (глаза, уши, кожа, раны и др.), помимо материала из пораженных участков, необходимо взять также мазки из зева и носа.

При взятии слизи из носа следует предварительно очистить но­совые ходы или протереть слизистые оболочки сухим ватным фи­тилем и убрать корки. После этого надо снять секрет, вводя тампон глубоко в каждую ноздрю и плотно прикасаясь всеми его сторона­ми к стенкам и перегородке носа.

Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 ч после взятия материала. При обследовании жителей отдален­ных районов материал засевают в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляют в лабораторию. Ответ о наличии C. diphtheriae лаборатория дает через сутки, окончательный ответ с указанием токсигенности и биовара – через 96 часов.

 Состояние антитоксического иммунитета определяют с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Для оценки фактичес­кой привитости детей и подростков против дифтерии сыворотку кро­ви исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антиген­ными диагностикумами, так как прививки проводят ассоциированными препаратами. Защитным уровнем антител является титр 1:20 и более. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков 90% и в каждой группе взрослых  80% и более лиц с титром дифте­рийных антител  1:20 и выше служит показателем достаточной защи­щенности от дифтерии. Высокий процент защищенных от дифтерии (по результатам РПГА) в сочетании с высоким процентом незащищенных против столбняка бывает в случаях активного эпидемического процесса и не выявленной заболеваемости дифтерией. Отсутствие защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в сыворотке крови свидетельствует о дефектах иммунизации, в этих случаях следует провести дополнительную при­вивку: детям в возрасте до 6 лет - АДС-анатоксином, детям старше 6 лет, подросткам и взрослым - АДС-М-анатоксином.

8. Противоэпидемические меры.

При выявлении больных дифтерией или носителей госпитализация их обязательна и проводится немедленно. За контактными устанавливается наблюдение в течение 7 дней, проводится их однократное бактериологическое обследование. В некоторых случаях, например при выявлении группы носителей в психо-неврологических учреждениях, школах-интернатах и других закрытых  коллективах,  допускается их лечение в месте их пребывания, при условии полностью привитого коллектива. В очаге проводится дезинфекция. Проверяется иммунологический фон в детских коллективах, при необходимости допрививаются взрослые.

Больного дифтерией выписывают из стационара после полного клинического выздоровления и двукратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательным результа­том. Больного обследуют с интервалом 1—2 дня и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотиков. Заболевание дифтерией в любой форме у непривитых детей и подростков расценивается как первая вакцинация, у получивших до заболевания 1 прививку — как вторая вакцинация. Дальнейшие прививки проводятся согласно действующему календарю профи­лактических прививок.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие за­конченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и пе­реболевшие легкой формой дифтерии без осложнений, не подле­жат дополнительной прививке после заболевания. Очередная возрастная ревакцинация им проводится в соответствии с интерва­лами, предусмотренными действующим календарем прививок.

Дети и подростки, привитые 2 раза или более и перенесшие тяже­лые формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависи­мости от возраста и состояния здоровья однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес. после перенесенного заболевания. После­дующие ревакцинации им следует проводить согласно действующе­му национальному календарю профилактических прививок.

Взрослые, переболевшие дифтерией в легкой форме, дополни­тельной прививке против дифтерии не подлежат. Ревакцинацию им следует провести через 10 лет.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии (токсические), должны быть привиты двукратно против дифтерии, но не ранее 6 мес. после перенесенного заболевания. Последующие ревакцина­ции проводятся каждые 10 лет.

9. Профилактика дифтерии

Профилактика дифтерии проводится вакцинами АКДС, АДС, АДС-М в соответствии с календарем профилактических прививок.

Охват прививками против дифтерии должен составлять:

- законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев - не менее 95%;

- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяца - не менее 95%;

- взрослых в каждой возрастной группе - не менее 95%.