Статья: Дифференцированная терапия депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями

Дифференцированная терапия депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями

Б.Д. Цыганков,

И.Е. Чазова,

Е.О. Полякова

Москва, Государственный медико-стоматологический университет Росздрава РФ; НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Росздрава РФ

В середине 90-х гг. ХХ века в России показатели распространенности артериальной гипертонии (АГ) составляли 39,9 % среди мужчин и 41,1 % среди женщин, т. е. более 42 млн человек страдали АГ (12). Как показали результаты мониторинга за эпидемиологической ситуацией по АГ, проводимого в рамках программы "Профилактика, диагностика и лечение АГ в РФ", в 2004 г. распространенность АГ по-прежнему составляла 36,9 % у мужчин и 42 % у женщин (11). Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране. Напряженная демографическая ситуация связана с ростом заболеваемости АГ. АГ является не только одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта и смертности от них, но и самым распространенным заболеванием из числа ССЗ.

С учетом широкой распространенности, негативного влияния на трудоспособность и качество жизни пациентов борьбу с АГ рассматривают как приоритетное направление первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (2). Для России актуальными корригируемыми факторами риска (ФР) являются психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем, курение и дислипидемия (4). Данные отечественного крупномасштабного исследования КОМПАС свидетельствуют о частом сочетании АГ с депрессивными расстройствами (ДР) - в 52 % случаев (5).

ДР в кардиологической практике характеризуются сходством клинических проявлений с симптомами ССЗ, способны видоизменять картину соматического заболевания и ответ на проводимую терапию. Это усложняет диагностику, тем самым увеличивая частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре. ДР у больных с сердечно-сосудистой патологией ассоциируются со снижением порога желудочковых аритмий, повышением риска внезапной остановки сердца и летальности (18, 19). Широкая распространенность ДР, их негативное влияние на течение и прогноз ССЗ обосновывают тактику комбинированной (соматотропной и психотропной) терапии у больных с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и ДР.

За последние несколько десятилетий накоплен большой объем данных о применении психотропных средств (антидепрессантов - ингибиторов МАО, нейролептиков - алифатических производных фенотиазина, транквилизаторов бензодиазепинового ряда) с гипотензивным действием у больных АГ (6). Тем не менее, малоизучены клинико-фармакологические аспекты психофармакотерапии с использованием соматотропных эффектов антидепрессантов современных генераций (гипотензивного, антибулимического) при лечении больных с сочетанием АГ и метаболических нарушений с ДР.

Вместе с тем известно, что АГ метаболически связана с дислипидемией, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), абдоминальным типом ожирения, гиперинсулинемией и гиперурикемией (3). Результаты Фремингемского исследования показали, что АГ изолированно, без сочетания с этими факторами, протекает менее чем у 20 % пациентов (22). Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что сочетание дислипидемии и повышенного АД вызывает мультипликативный эффект на риск развития ССО (13).

Течение АГ у больных с метаболическими нарушениями и сахарным диабетом (СД) II типа отличается рефрактерностью к проводимой антигипертензивной терапии, а также более ранним поражением органов-мишеней (3). Несколько лет назад считалось, что лечение больных АГ следует начинать с монотерапии, а при неэффективности одного антигипертензивного препарата (АГП) переходить к комбинированной терапии. В последние годы взгляд на комбинированную терапию АГ изменился (9, 10), особенно в отношении больных АГ с метаболическими нарушениями. сердечный сосудистый диабет

Применение многокомпонентной схемы из АГП, гиполипидемических, сахароснижающих препаратов вызывает затруднения при выборе психотропного средства для больных АГ с метаболическими нарушениями. В условиях комбинированной соматотропной и психотропной терапии повышаются требования к переносимости и безопасности психофармакотерапии.

На сегодня СИОЗС являются наиболее изученной группой антидепрессантов у больных с кардиальной патологией. Циталопрам обладает наибольшей селективностью из препаратов этой группы (17). Он оказывает минимальное влияние на изоферменты цитохрома Р 450, обуславливающего межлекарственные взаимодействия (21). Циталопрам имеет средний период полувыведения (свыше 30 часов), что в совокупности с линейной кинетикой позволяет избежать осложнений при отмене препарата. Циталопрам имеет наиболее благоприятный спектр побочных эффектов среди СИОЗС.

Цель - изучение клинической эффективности и переносимости комбинированной (психотропной и соматотропной) терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями и ДР.

Материал и методы. Обследовано 36 больных АГ с метаболическими нарушениями и ДР. В основную группу включили 23 пациента (20 женщин и 3 мужчины), у которых терапия была комбинированной (психотропная и соматотропная). Средний возраст больных 47±7,4 года. Контрольную группу составили 13 пациентов (7 женщин и 6 мужчин), получавших только соматотропную терапию. Средний возраст пациентов контрольной группы 54,6±5,5 года.

У всех обследованных больных выявлена мягкая или умеренная АГ. В основной группе АГ I степени - у 78 %, АГ II степени - у 22 % больных. Длительность заболевания АГ составила 7,6±4,9 года. При антропометрическом измерении объема талии (ОТ более 1 м в возрасте до 40 лет и более 0,9 м в возрасте 41--60 лет), а также при расчете индекса ОТ/ОБ у всех пациентов был определен абдоминальный или андроидный тип ожирения (I--III степени ожирения). У женщин индекс ОТ/ОБ был более 0,8 и более 0,9 у мужчин. При определении наличия или отсутствии ожирения ориентировались на критерии ВОЗ (1997) (табл.).

Таблица

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Ожирение I степени наблюдалось у 21 % пациентов, II степени - у 33 % и III - у 46 %. Исходные показатели ОТ и ИМТ составили 106,0±11,93 см и 32,5±4,54 кг/м 2. У всех пациентов было выявлено нарушение углеводного обмена в той или иной степени выраженности (от нарушения толерантности к глюкозе до СД II типа). У всех больных группы контроля выявлена АГ I и II степени, а также ожирение по абдоминальному (андроидному) типу различной степени выраженности. Длительность АГ в среднем 12,35±10,1 года. У всех пациентов имела место дислипидемия. У 9 больных контрольной группы толерантность к глюкозе была нарушенной.

Депрессивные расстройства у обследованных больных были умеренной и легкой степени тяжести. Показатели суммарного бала по шкале Монтгомери-Асберга в основной группе варьировали от 18 до 32 баллов (25,2±3,8), в группе контроля - от 18 до 34 баллов (23,7±5,9).

Из исследования исключались больные с тяжелой степенью ГБ (САД>180 мм рт. ст. и ДАД>110 мм рт. ст.); пороками сердца, НК II-III степени; психотической симптоматикой (бред, галлюцинации и др.) как на момент обследования, так и перенесшие подобные состояния в прошлом; признаками грубого органического поражения головного мозга; женщины в период беременности и лактации; больные наркоманией и алкоголизмом; больные с аллергическими реакциями на психотропные препараты в анамнезе; лица с ранее зарегистрированным отрицательным ответом на терапию психотропными препаратами.

Все пациенты получали базовую соматотропную терапию, включающую следующие классы антигипертензивных препаратов: диуретики; бета-блокаторы; антагонисты кальция; ингибиторы АПФ; антагонисты рецепторов ангиотензина II; агонисты II-имидазоловых рецепторов; б-адреноблокаторы. Кроме того, больные принимали гиполидимические (фибраты, статины) и сахароснижающие средства (80,6 % пациентов). Все пациенты основной группы получали циталопрам (20--40 мг/сут). Часть пациентов кратковременно принимали психотропные препараты: перфеназин (8 мг/сут), пропазин (50 мг/сут), диазепам (5 мг/сут), феназепам (1 мг/сут), клоназепам (2 мг/сут).

Для выявления метаболических нарушений и верификации типа нарушения обмена проводили клинико-инструментальные и лабораторные исследования: 1) определение абдоминального типа ожирения по индексу окружность талии/объем бедер (ОТ/ОБ); 2) для определения степени ожирения вычисление индекса Кетле по формуле ИМТ=масса тела (кг) / рост (м)2; 3) для выявления нарушений углеводного обмена определение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после приема внутрь 7 г глюкозы; 4) для выявления инсулинрезистентности пероральный тест толерантности к глюкозе; 5) определение лабораторных показателей (уровней общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП, фактора Вилленбранда и т. д.); 6) для выявления АГ офисное измерение АД, суточное мониторирование АД (СМАД). СМАД проводили на приборе Spaselabs-90207 (США).

Клиническая оценка психического состояния основывалась на клинико-психопатологическом обследовании, диагностических критериях МКБ-10 и данных клинической шкалы самоотчета SCL-90. Эффективность терапии оценивалась по результатам клинико-психопатологического и психометрического обследования больного. Динамику психического состояния оценивали на основании сравнения суммарного балла по шкале Montgomery-Asberg depression scale (MADRS), шкалы Общего клинического впечатления (CGI). Оценка эффективности и переносимости проводилась при первом визите больного, по прошествии 7 дней, затем после 4 недель, в последующем - после 12 недель терапии. "Значительной" считалась эффективность терапии при снижении баллов по шкале MADRS на 50 %, "умеренной" - на 30--49 %, "незначительной" - при снижении менее чем на 29 %.

При оценке антигипертензивного эффекта ориентировались на достижение целевых уровней АД. По Рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению АГ, разработанным экспертами ВНОК (2004), целевыми уровнями для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт. ст., при наличии СД не выше 130/80 мм рт. ст.

Для изучения переносимости и безопасности психотропной терапии регистрировали показатели АД, ЧСС, ЭКГ, клинические и биохимические показатели крови и мочи в динамике. Побочные эффекты терапии выявляли на основании жалоб пациентов и целенаправленного расспроса на каждом из предусмотренных визитов. "Хорошей" считали переносимость при отсутствии побочных эффектов (ПЭ) в течение всего периода лечения; "удовлетворительной" - при наличии преходящих ПЭ, не требующих отмены препарата; "неудовлетворительной" - при наличии ПЭ, требующих отмены препарата. Оценка соматического состояния с комплексом инструментальных, лабораторных методов исследования проводилась в исходный момент исследования и при последнем визите.

Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием описательной и непараметрической статистики. Количественные данные представлены в виде М±у, где М - среднее значение выборки, у - стандартное отклонение от среднего. Уровень значимости различий считали достоверным при р<0,05.

Результаты. В ходе исследования выявлены психопатологические расстройства, соответствующие диагностическим рубрикам (критерии МКБ-10): непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (F06.36) (16,7 %); расстройства настроения (F3) (69,4 %); невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F4) (13,9 %).

Эффективность комбинированной терапии была оценена как "значительная" у 74 % (17 респондеров) при оценке снижения суммарного балла по шкале MADRS на 50 %. При этом по шкале Общего клинического впечатления (CGI) у 3 респондеров наблюдали очень выраженное улучшение, у 14 - выраженное улучшение. У 5 пациентов (21,7 %) эффективность комбинированной терапии была "умеренной", у 1 (4,3 %) - "незначительной".

После двух недель психофармакотерапии наблюдалась обратная динамика симптомов соматической и психической тревоги. Тимоаналетический эффект отмечали несколько позже - на 3--4-й неделе лечения. Субъективно больные отмечали уменьшение напряженности, тревоги, восстановление сна, повышение активности. Снижение психоэмоциональной напряженности способствовало соблюдению правильного режима питания, уменьшению частоты эпизодов переедания. ДР у больных ГБ с метаболическими нарушениями часто сочетались с расстройствами тревожного ряда (паническим расстройством - 4 случая, ГТР - 1, социальными фобиями - 3). Циталопрам продемонстрировал высокую эффективность и в отношении коморбидных психопатологических расстройств. Психофармакотерапия сопровождалась сохранением адекватного социального функционирования пациентов, не нарушала их профессиональной деятельности.