Дипломная работа: Диагностическая деятельность фельдшера при новой коронавирусной инфекции COVID-19

Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста in vitro для выявления эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis методом ELISPOT, 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР, лучевое обследование. При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочнокишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально. В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций.

Глава 2. Диагностическая деятельность фельдшера при новой коронаврисуной инфекции COVID-19

2.1 База исследования

Нами была проведено исследование в новой поликлинике №4 города Новокузнецк - это не обычная районная поликлиника, это современный объект здравоохранения, большой амбулаторный комплекс общей площадью около 7 тысяч квадратных метров, рассчитанный на 600 посещений в смену, позволивший разместить в одном месте все основные диагностические, консультативные и лечебные кабинеты.

Здесь открыты кабинеты рентгенологического, эндоскопического, физиотерапевтического отделений, функциональной и ультразвуковой диагностики. В дневном стационаре на 12 коек могут получить необходимое лечение больные, которые не нуждаются в круглосуточном пребывании в стационаре. Открытие кабинетов клинико-диагностической лаборатории позволяет проводить все необходимые исследования на месте.

Новое здание построено с применением самых передовых строительных технологий. На строительство поликлиники из городского и областного бюджетов было выделено почти 300 млн. рублей, кроме этого, еще около 130 млн. рублей - на приобретение нового оборудования.

Это и современное рентгенологическое оборудование, среди которого три цифровых рентгенодиагностических комплекса, выполняющих функции рентгенографии, рентгеноскопии и томографии каждый, и цифровой флюорографический аппарат, и отвечающее всем требованиям сегодняшнего дня эндоскопическое оборудование, и новейшие аппараты для ультразвуковой и функциональной диагностики.

Создание такой мощной диагностической базы позволяет своевременно и в полном объеме обследовать жителей Новоильинского района, а, следовательно, проводить профилактику и выявлять на ранних стадиях такие социально-значимые заболевания, как туберкулез, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания и ряд других.

В поликлинике работает единственная в районе кашлевая комната, которая незаменима в ранней диагностике туберкулеза.

Оснащенные новейшим оборудованием кабинеты физиотерапевтического отделения предоставляют жителям района прекрасную возможность получать полный перечень современной физиотерапевтической помощи.

С момента сдачи в эксплуатацию нового здания в поликлинике функционирует интегрированная компьютерная система, которая позволит врачам и медсестрам легко ориентироваться в большом количестве информации, быстро регулировать потоки больных, осуществлять запись на прием к врачам.

Одно из направлений деятельности сотрудников - системная работа с пациентами геронтологического возраста. Сегодня поликлиника наладила тесные связи с домом-интернатом для инвалидов и домом ветеранов. Медицинский персонал участвует в конференциях с докладами, посвященными улучшению качества жизни таких пациентов.

Безусловно, главным богатством и потенциалом поликлиники №4 являются ее сотрудники. Благодаря их добросовестной работе и верности профессии пациенты получают своевременную и качественную помощь.

Контактные телефоны. Приемная главного врача: +7(3843) 53-61-27, +7(3843) 53-61-28. Адрес электронной почты nkz-gkb29@kuzdrav.ru

Для комплексного обследования пациентов с целью определения дальнейшей тактики лечения и прогноза заболеваний в ГКБ№29 существует развитая диагностическая служба с современными передовыми технологиями, оборудованием, укомплектованная специалистами высокого класса. Доступная специализированная диагностическая помощь обеспечивается благодаря внедрению в практику высокотехнологичных диагностических методик, постоянному совершенствованию подходов к диагностике и лечению заболеваний, эффективному использованию современной медицинской техники.

В последние годы существенно расширился спектр проводимых в больнице исследований. Ввод в эксплуатацию нового оборудования позволил существенно повысить их качество и количество, увеличить число обследованных больных и процент выявления заболеваний на ранних стадиях.

2.2 Диагностика и алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому.

У пациентов с COVID-19, фельдшер доложен мониторировать SpO2, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси , содержание углекислого газа в конце выдоха и давление в дыхательных путях. Если определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2: если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС в том числе у пациентов без ИВЛ. У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих технических возможностей комплексно мониторировать гемодинамику согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний.

Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки, а динамические параметры - изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления, температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания. При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (таблица 2)[19].

Таблица 2. Шкала оценки органной дисфункции SOFA Функция

* на фоне респираторной поддержки; обозначения:

Доф - дофамин , Доб - добутамин, Эпи - эпинефрин (адреналин), Нор - норэпинефрин

Исходя из нашей практики, можем сказать, о том, что интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности или ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением 10-15% после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких вирусная пневмония, ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких - у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

Для определения степени тяжести состояния, фельдшерами используют данные включающие в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

ѕ оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

ѕ аускультацию и перкуссию легких,

ѕ пальпацию лимфатических узлов

ѕ исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки

ѕ термометрию,

ѕ оценку уровня сознания,

ѕ измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений,

ѕ пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

3. Лабораторная диагностика этиологическая: выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот

4. Лабораторная диагностика общая:

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови. Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

Исследование уровня СРБ в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

5. Инструментальная диагностика общая.

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.

Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности SрO2 менее 90% рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

Пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, фибриногена, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени .

Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных интервенционных медицинских вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии органов грудной полости пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

ѕ обзорную рентгенографию легких ,

ѕ компьютерную томографию легких ,

ѕ ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей .

Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики патологии органов грудной полости в отделениях реанимации и интенсивной терапии .

Применение передвижного аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском кабинете. Важным преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий в кабинете. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в отделение реанимации и интенсивной терапии.

КТ имеет максимальную чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмонии. Применение КТ целесообразно для первичной оценки органов грудной полости у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. При КТ можно выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот. В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа асимптомных лиц, инфицированных вирусом, и у больных с легкой формой заболевания, которым не требуются госпитализация.